T276. Ankle injuries

A. Anatomy

Ankle anatomy

A1. 3가지 발목관절을 안정시키는 인대들 (Fig 276-1)

(1) Lateral Ligament complex

[ 전거비인대(ATFL: Anterior TaloFibular Ligament) ]

내번 + 족저굴곡(Plantar Flexion) 자세에서 장력이 최대가 되어 가장 먼저 파열됩니다. 외측 인대 단독 손상의 약 66%를 차지합니다.

[ 종비인대(CFL: CalcaneoFibular Ligament) ]

ATFL 손상 이후 추가적인 내번력이 가해질 때 동반 파열됩니다. ATFL + CFL 복합 파열이 약 20%를 차지합니다.

[ 후거비인대(PTFL: Posterior TaloFibular Ligament) ]

세 인대 중 가장 강한 구조물로, 단독 파열은 극히 드물며 탈구(Dislocation) 수준의 고에너지 손상에서만 동반됩니다.

(2) Medial deltoid ligament

(3) Syndesmosis

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참고
관절은 대부분 synovial joint로 연결되어 있지만, Tibia-fibular의 원위부나 ulnar-radius 연결하는 관절 등은 인대로만 이루어져 있으며 이를 syndesmosis라 한다.

A2. 발목의 신경혈관 해부학 (Fig 276-2)

(1) Sciatic n. Branch (Superficial peroneal, Deep peroneal, Peroneal, Tibial) 발목의 4가지 근육군을 지배 (Dorsiflexion, Plantarflexion, Inversion, Eversion) (2) Popliteal a. 가지들이 혈액공급을 담당

B. Clinical features

C. Diagnosis

C1. Ottawa Ankle Rules for Ankle and Midfoot Injuries

→ 이런 경우 방사선학적 검사가 필요

2. Standard ankle trauma series : AP, 15° internal oblique (mortise), lateral view 3. CT : 수술적 결정이나 미세골절 진단에 도움 4. MRI: Soft tissue, muscle, ligament, tendon injury 등을 정확하게 판단

D. Tendon injuries

D1. Peroneal tendon subluxation and dislocation

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발이 Eversion 자세에서 Hyperdorsiflexion 되었을 때 발생

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멍과 압통이 Lateral malleolus 뒷면에 있지만, Talofibular ligament에 압통이 없음

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eversion이 약해짐

D2. Achilles tendon ruptures

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발의 갑작스런 Plantarflexion 으로 인해 발생

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Thompson test (+)

•

Treatment : operative repair 필요

E. Ligament injury

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Lateral ankle의 sprain이 가장 흔함 (m/c)

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Medial Deltoid ligament tear는 fibular fx, syndesmosis injury가 흔히 동반

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Tibiofibular syndesmotic complex injury

E1. Anterior talofibular ligament tear

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Anterior drawer test 양성 (Fig 276-4)

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Anterior drawer test (+), swelling, hematoma이면 Grade III Sprain 시사

참고

E2. Ankle syndesmosis injury

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Crossed-leg test (Fig 276-5) and Squeeze test 양성

E3.. Calcaneofibular ligament instability

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Inversion stress test (Talar tilt) 양성

E4. Symdesmosis Tear

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심한 발목 통증.  Sqeeze test 양성

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Mortise view에서 벌어짐. 

E5. Peronial tendon subluxation/dislocation

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*(Peroneal Tendon Dislocation)**는 발목 바깥쪽 복사뼈 뒤쪽 홈에 위치해야 할 두 개의 힘줄(단비골건과 장비골건)이 본래의 위치를 벗어나 복사뼈 앞으로 튀어나오거나 미끄러지는 질환입니다. 이 힘줄들을 안정적으로 잡아주는 **상비골건 지대(Superior Peroneal Retinaculum, SPR)**라는 섬유성 조직이 파열되거나 늘어나면서 발생하며, 흔히 단순 발목 염좌(접지름)로 오인되기도 합니다. 

1. 주요 증상

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스냅핑 현상(Snapping): 발목을 움직일 때 무언가 툭툭 걸리거나 힘줄이 복사뼈를 넘어 앞으로 이동하는 느낌이 듭니다.

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소리 및 통증: 부상 당시 또는 발목을 안쪽으로 돌릴 때 외측 복사뼈 부근에서 "뚝" 하는 팝핑 소리와 함께 날카로운 통증이 발생합니다.

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붓기와 압통: 복사뼈 뒷부분을 누르면 심한 통증(압통)이 있으며, 주변이 부어오르고 멍이 들 수 있습니다.

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불안정성: 발목에 힘이 들어가지 않거나 덜컥거리는 느낌을 받으며 걷기가 힘들어집니다. 

2. 원인과 위험 요인

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급성 외상: 스키, 축구, 농구 등 발목의 갑작스러운 방향 전환이나 강한 비틀림(족배굴곡 및 외번)이 일어나는 스포츠 활동 중에 흔히 발생합니다.

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해부학적 구조 변형: 비골건이 지나가는 복사뼈 뒤쪽의 홈(Retromalleolar groove)이 태생적으로 평평하거나 얕은 경우 힘줄이 쉽게 이탈합니다.

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과거 부상: 반복적인 발목 염좌로 인해 외측 인대와 지대 조직이 약해진 경우 발병률이 높아집니다. 

3. 진단 방법

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이학적 검사: 의사가 발목을 고정하고 환자에게 발목을 바깥쪽 위로 들어 올리게 저항을 주었을 때(Dorsiflexion-Eversion test), 힘줄이 앞으로 탈구되는 모습을 직접 확인하거나 통증을 유도합니다.

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초음파 및 MRI: 힘줄의 실시간 움직임을 관찰하는 데는 역동적 초음파가 유용하며, 지대의 파열 여부 및 비골건 자체의 종파열(Split tear) 동반 여부를 정밀하게 진단하기 위해서는 Orthobullets의 비골건 손상 가이드 등에서 권장하듯 MRI 검사가 가장 정확합니다. [1, 2, 16, 17]

4. 치료 방법

치료는 부상의 시기(급성 vs 만성)와 환자의 활동량에 따라 결정됩니다. [1, 17]

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비수술적 치료 (보존적 치료)

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대상: 부상 직후 발견된 첫 급성 탈구이면서 힘줄이 제자리에 잘 정복(복원)되는 경우 적용합니다.

◦

방법: 깁스(Short leg cast)나 특수 부츠를 이용해 발목을 약 4~6주간 고정하여 지대가 스스로 치유되도록 돕고, 소염진통제와 아이스팩으로 염증을 조절합니다. 다만, 보존적 치료는 만성 불안정성으로 이어질 확률(재발률 최대 50~60%)이 비교적 높습니다. [1, 4, 6, 18, 19, 20]

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수술적 치료

◦

대상: 보존적 치료 후에도 힘줄이 계속 빠지는 만성·재발성 탈구이거나, 운동선수 및 활동량이 많은 젊은 환자에게 권장됩니다.

◦

주요 수술법:

상비골건 지대 봉합술: 찢어진 지대 조직을 뼈에 다시 단단히 부착합니다.

비골 구 홈 성형술(Groove deepening): 힘줄이 안착하는 복사뼈 뒤쪽 홈을 깎아 깊게 만들어 힘줄이 앞으로 넘어오지 못하도록 공간을 확보합니다. [1, 2, 4, 17, 19, 20]

비골건 탈구는 방치할 경우 힘줄이 계속 마찰을 일으켜 복사뼈 뼈 모서리에 긁히면서 비골건 파열이나 지속적인 만성 발목 불안정성으로 악화될 수 있으므로 조기 진단이 매우 중요합니다. [2, 21]

현재 이 증상과 관련하여 구체적으로 겪고 계신 불편함이 있으신가요? 혹시 부상을 당한 지 얼마나 되셨는지, 혹은 병원에서 진단을 받으신 상태인지 알려주시면 그에 맞는 적절한 대처법이나 관리법을 더 자세히 안내해 드리겠습니다.

E6. Treatment

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PRICE protocol (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation)

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Lateral ligament sprain이고 Stable joint, Weight bear 가능한 경우
⇒ 진통제, 압박붕대(or ankle brace), Sports 참여 제한, 1주일간 호전 없을 시 f/u

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Medial ligament sprain : PRICE와 조기 정형외과 협진 필요

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Syndesmotic complex sprains : 조기 정형외과 협진 고려

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Unstable joint : Posterior splint 후 정형외과 협진

(1) 급성기 처치: 냉찜질(Cold Therapy)

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혈관 수축(Vasoconstriction): 국소 조직 온도 저하는 교감신경계를 통한 혈관 수축을 유발합니다. 내출혈과 혈장 유출을 억제하여 초기 부종 형성을 최소화합니다.

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세포 대사율 저하(Metabolic Rate Reduction): 조직 온도 1도 감소당 세포 대사율이 약 6-10% 감소합니다. 손상 직후 일시적 산소 공급 저하 상태에서 주변 정상 세포들의 2차 저산소 손상(Secondary Hypoxic Injury)을 예방하는 데 기여합니다.

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진통 효과(Analgesia): Adelta 섬유와 C섬유의 신경 전도 속도(Nerve Conduction Velocity)를 감소시키고 통증 수용체(Nociceptor)의 역치를 높여 진통 효과를 나타냅니다.

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적용 시간: 1회 15-20분, 하루 4-6회 시행합니다.

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피부 보호: 얼음주머니는 반드시 마른 수건으로 감싸 직접 접촉에 의한 동상(Frostbite)을 예방합니다.

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※ 주의: 15-20분 시간 제한의 주된 근거는 동상 예방에 있습니다. 일부 문헌에서는 장시간 냉각 시 루이스 헌팅 반응(Lewis Hunting Response — 피부 온도 약 10도 이하에서 발생하는 반사적 혈관 확장 반응)이 유발될 수 있다고 기술하고 있으나, 이 반응이 임상적으로 유의미한 부종 악화를 초래하는지에 대한 근거는 현재까지 제한적(Limited Evidence)입니다. 따라서 "헌팅 반응 때문에 부종이 악화된다"는 단정적인 표현보다는 "동상 예방을 위해 15-20분으로 제한한다"고 보는 것이 맞는 것 같습니다.

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금기

· 레이노 증후군(Raynaud's Syndrome)

· 한냉 알레르기(Cold Urticaria)

· 당뇨병성 말초신경병증(Diabetic Peripheral Neuropathy) 등 감각 저하 환자

→ 위 환자군에서는 조직 손상을 인지하지 못한 채 냉각이 진행되어 동상과 조직 괴사로 이어질 수 있습니다.

(2) 회복기 처치: 온찜질(Heat Therapy)

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전환 시점 — Clinical Pearl

◦

날짜 기준이 아닌 임상 소견으로 판단해야 합니다. 부종이 진행을 멈추고, 손상 부위를 손등으로 촉진했을 때 열감(Warmth)이 소실된 시점이 온찜질 전환의 기준. 통상 72시간 이후이나, 개인차가 있으므로 열감과 부종의 임상 소견이 날짜 기준보다 신뢰도가 높습니다.

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절대 주의: 부종이나 열감이 남아 있는 상태에서 온찜질을 적용하면 혈관 확장에 의해 삼출이 증가하고 염증 반응이 악화됩니다. "3일이 지났으니 온찜질"이 아니라, "열감이 완전히 사라졌을 때 온찜질"입니다.

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작용 기전
온찜질은 혈관 확장(Vasodilation)을 통해 국소 혈류를 증가시킵니다. 이를 통해 산소, 대식세포(Macrophage), 섬유아세포 및 콜라겐 합성 기질이 손상 부위에 공급됩니다. 동시에 림프 순환을 촉진하여 급성기에 형성된 혈종(Hematoma)과 삼출물의 흡수를 가속합니다. 또한 열 자극은 콜라겐 조직의 신전성(Extensibility)을 높여 관절 가동 범위(Range of Motion, ROM) 회복을 돕습니다.

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임상 적용 : 적정 온도: 38-40도 / 1회 20-30분 / 온습포, 전기 핫팩, 족욕 모두 가능.

항목	냉찜질 (Cold Therapy)	온찜질 (Heat Therapy)
적용 시기	급성기 (부상 후 0 ~ 72시간)	회복기 (염증 및 열감 소실 후)
주요 기전	* 혈관 수축 * 세포 대사율 저하 * 신경 전도 속도 감소	* 혈관 확장 * 혈류 및 림프 순환 증가 * 콜라겐 신전성(유연성) 향상
목적	* 부종 및 출혈 억제 * 국소 통증 완화	* 조직 재생 촉진 * 혈종(피멍) 흡수 유도 * 관절 및 근육 강직 완화
적용 시간	1회당 15 ~ 20분 (하루 4 ~ 6회)	1회당 20 ~ 30분
주의사항	* 피부 보호를 위해 반드시 수건으로 감쌀 것 * 동상 위험 및 감각 저하 환자 금기	* 반드시 열감과 부종이 완전히 가라앉은 것을 확인 후 적용할 것 (화상 주의)

(3) 최신 재활 프로토콜: PEACE & LOVE

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PEACE & LOVE (2020) — 현재 가장 최신 권고

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2020년 Dubois B와 Esculier JF가 BJSM에 발표한 프로토콜로, POLICE를 한 단계 발전시킨 개념 (Br J Sports Med. 2020;54(2):72-73).

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급성기(PEACE):

P — Protection (보호)

E — Elevation (거상)

A — Avoid anti-inflammatory modalities (과도한 항염증 치료 자제)

C — Compression (압박)

E — Education (능동적 회복 교육)

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회복기(LOVE):

L — Load (점진적 부하)

O — Optimism (긍정적 심리 상태 — 예후와 상관관계 있음)

V — Vascularisation (유산소 운동을 통한 혈류 촉진)

E — Exercise (기능적 운동 재활)

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임상 적용 주의점 — Clinical Pearl:
PEACE 프로토콜의 "항염증 치료 자제(Avoid anti-inflammatory modalities)" 권고는 과도한 염증 억제가 조직 치유에 필요한 염증 세포의 기능을 방해할 수 있다는 원칙에 기반합니다. 그러나 이를 급성기 냉찜질 전면 금지로 해석해서는 안 됩니다. 통증 조절 목적의 단기 냉찜질은 임상 현장에서 여전히 유용하며, 이 권고는 장기간 NSAIDs 복용이나 코르티코스테로이드 주사 같은 강력한 항염증 치료의 남용을 경계하는 것에 더 가깝습니다.

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 참고 (PEACE & LOVE): 최근 급성 연부조직 손상 처치는 기존 RICE를 넘어 초기 보호와 제한(PEACE) 후, 적극적인 회복과 혈류 촉진(LOVE)을 강조하는 추세입니다. 안정을 취하는 동안 소염진통제(NSAIDs) 사용을 지속하는 것은 초기 조직 치유 과정을 지연시킬 수 있어 주의가 필요합니다.

등급	손상 정도	주요 임상 소견	처치
1등급	미세 파열 (Microscopic)	* 경미한 부종 및 압통 * 정상 보행 가능	* PEACE & LOVE 프로토콜 적용 * 냉찜질 및 압박
2등급	부분 파열 (Partial Tear)	* 중등도 부종 및 피멍 * 관절 불안정성 동반 * 통증으로 인한 보행 제한	* 반깁스(Splint) 고정 및 목발 보행 * 정형외과 외래 추적 관찰
3등급	완전 파열 (Complete Tear)	* 심한 부종 및 광범위한 피멍 * 현저한 관절 불안정성 * 체중 부하 및 보행 불가	* 정형외과 즉시 협진 * 석고 고정 또는 수술 여부 평가

F. Dislocation

F1. Posterior dislocation (m/c)

(1) Plantarflexed foot에 backward force 가해져 발생 (2) Tibiofibular ligament rupture, lateral malleoulus fracture가 흔히 동반

2. Treatment

(1) Fracture가 동반되면 통상 OS 협진 (2) Neurovascular compromise가 존재하면 방사선학적 검사 전에 응급 reduction 시행

G. Muscular injury

1. Strain (Repetitive stress and overuse)

: Dorsiflextion에 작용하는 근, 힘줄에 흔함