Ⅰ. Introduction and Epidemiology
1.
전세계 약 30억명이 광견병 위험에 있으며, 매년 1500만명이 postexposure preventive regimen을
받고 60,000명이 사망
2.
Vectors는 개, 여우, 스컹크, 코요테, 몽구스, 박쥐
전세계 감염사례의 99% 이상이 개에 의함, 미국은 박쥐가 가장 흔함
3.
우리나라는 2005년 이후 사람 감염사례 없고, 2014년 이후 동물 감염사례 없음
Ⅱ. Pathyphysiology
4.
침에 있던 rabies virus는 근육과 피하조직으로 침투 약 20~90일의 잠복기를 거친다.
이후 motor end plate와 peripheral nervous axoplasm을 따라 dorsal root ganglia, CNS로 퍼져나
간다. CNS의 grey matter에서 복제 후 모든 말초 조직과 기관으로 퍼짐
5.
Negri body
(1) CNS에서 virus가 증식한 eosinophilic intracellular lesion
(2) 조직학적으로 rabies에 specific한 lesion (감염동물의 75%에서 발견)
6.
드물게 점막을 통해서 혹은 공기감염(박쥐 동굴 탐험)도 가능
또한, bat bite는 인지하지 못할 수 있음
Ⅲ. Preexposure prophylaxis
1.
광견병 걸릴 가능성 많은 직업군(광견병 연구원, 동굴 탐험가, 수의사 등)에 권장
2.
시행한 사람은 exposure시에 HRIG 투약은 불필요하고 vaccine만 2회 투약
(원래는 HRIG 1회 + Vaccine 4회)
Ⅳ. Postexposure prophylaxis
1.
Risk assessment
(1) 동물로부터 “유발해서” 공격받은 것인지, “유발하지 않았는데” 공격받은 것인지 로는 risk assessment
를 해서는 안된다.
(2) 대부분의 공격은 유발에 의해서 이지만, 약 15%의 광견병 감염 동물에서는 "dumb rabies" 라 하여
apathetic 하기 때문이다.
(3) 감염 가능성이 있는 야생 또는 애완용 동물에게 물리거나, 긁히거나, 침에 노출된 사람에서
postexposure prophylaxis 평가
(4) Bite exposure는 동물 치아에 의해 피부가 어떻게든 뚫리는 것(any penetration)이다.
nonbite exposure는 긁히거나, 찰과상 입거나, 점막이 침에 오염 된 것으로 감염은 매우 드물다.
(5) 박쥐에 의한 direct contact가 없다고 확신하거나 잡아다가 검사해서 음성임을 확인한 경우 외에는
postexposure prophylaxis를 추천
(자고 일어났는데, 방안에 박쥐가 있는 경우 postexposure prophylaxis 시행)
(6) 개, 고양이, 흰담비 등이 사람을 물었을 경우 키우는 개체는 10일간 관찰,
집 없는 개체는 즉시 안락사 시켜서 머리로 광견병 검사를 진행
(7) 개, 고양이, 흰담비 외의 동물이 사람을 물었을 경우 그 동물의 vaccine 투약력과 관계 없이
안락사 시켜 머리로 광견병 검사를 진행
(8) 사람 간의 전파는 입증되지 않았으나 확진 또는 의심 환자는 접촉 격리를 시행해야 하며,
의료진이 intact 하지 않은 피부 또는 점막이 감염된 사람의 침에 노출되었을 때에는 postexposure
prophylaxis를 시행
1.
Postexposure prophylaxis treatment
(1) One dose HRIG + 4 dose vaccine (14일 동안)
(2) HRIG 및 vaccine first dose는 24시간 이내 투여
(3) Active한 항체 반응은 7~10일 이후이며 수년간 지속됨
(4) Rabies 백신 종류는 HDCV, PCECV 두가지
심한 계란 알러지는 PCECV(purified chick embryo cell culture vaccine)의 contraindication
(5) 초기에 HRIG 투여 못 했을 경우 백신 투여 7일 이내면 HRIG 투여 가능
백신 투여 7일이 지난 경우, 항체 반응이 시작되었기 때문에 HRIG 투여 적응증이 아니다.
(6) HRIG는 vaccine과 같은 주사기를 사용하면 안되고, 같은 위치에 투약해도 안됨
(7) Vaccine은 deltoid 혹은 anterolateral thigh(어린이)로 투약, gluteal area는 안됨
(8) 면역억제자는 vaccine을 4회 (14일 동안)이 아닌 5회(28일 동안) 투약
투약기간동안 다른 컨디션 때문에 꼭 필요하지 않다면 면역억제제 중단
(9) Chloroquine (mefloquine 등의 같은 구조의 항말라리아제도 포함)은 intradermal rabies
Vaccine의 항체 반응을 방해하므로 꼭 IM으로 투여
(10) 임산부 : HRIG 및 postexposure prophylaxis의 금기 아님
Ⅴ. Clinical Rabies
1.
Rabies virus 감염은 급성뇌염 일으켜 증상발현 10일 이내에 대부분 coma 상태에 빠지고 대부분 사망
2.
진단은 보통 사후에 이루어짐
3.
특별한 치료는 없으며, 동물 실험에서 steroid 사용이 사망을 높였기 때문에 steroid 금기
A
공수병(광견병)은 Rabies virus 감염에 의해 뇌염, 신경 증상 등 중추신경계 이상을 일으켜 발병 시 대부분 사망하는 대표적인 인수공통 감염병입니다. 사람의 경우 공수병으로 동물의 경우에는 광견병으로 칭하며 공수병은 현재 제3군 법정 감염병, 광견병은 제2종 법정가축전염병으로 지정되어 있습니다. 1차적 병원소는 공수병 바이러스에 노출된 야생동물로 너구리, 오소리, 여우, 스컹크, 코요테, 박쥐 등이 대표적입니다. 이들이 직접 사람과 접촉하여 감염을 시키거나 이들이 개, 고양이, 소 등 가축을 감염시키고 감염 가축이 다시 인간을 물어 감염시킵니다. 주된 경로는 광견병에 걸린 동물이 사람을 물거나 할퀸 교상 부위에 바이러스가 함유된 타액이 침투하여 감염됩니다. 광견병에 걸린 박쥐가 집단 서식하는 동굴 내에서 연무질(에어로졸)을 통해서도 전파 가능하며, 감염된 동물의 타액 또는 조직을 다룰 때 타액이 묻어 점막(눈, 코, 입) 또는 상처를 통해 감염되기도 합니다. 사람 간 전파는 각막, 간, 신장, 폐 이식 등을 통한 사례가 보고된 바 있습니다.
1.
발생 현황 및 역학적 특징
가. 국외
남극 대륙을 제외한 전 세계에서 발생하며, 해마다 약 5만 5천명의 사망자가 발생하는 것으로 추정되고 이 중 5%가 아시아와 아프리카에서 농촌 지역을 중심으로 발생하고 있으며 연령별로는 어린이의 비중이 높은 것으로 보고되었습니다.
나. 국내
공수병의 경우, 1963년 법정감염병으로 지정되고 그 해에 103명이 발생한 후 점차 감소하다가 1975년 13명, 1984년 1명의 환자 발생을 끝으로 종식되었으나, 1999년 재발생하였습니다. 경기에서 1명의 환자가 다시 발생하기 시작하여 2001년 1명(강원), 2002년 1명(강원), 2003년 2명(경기), 2004년 1명(경기)이 발생하였고 이 6명의 환자는 모두 교상 후 적절한 ‘노출 후 치료’를 시행 받지 못하여 사망하였습니다. 2004년 이후 11년 간 공수병 환자 발생은 없습니다.
광견병은 1920~1930년대 6,000여두가 발생하다가 백신이 보급된 1950년대를 기점으로 459건, 1960년대 354건으로 점차 발생이 감소하였습니다. 1999년 이후 통계에 의하면 발생 동물은 소(43%), 개(37%), 너구리(19%)가 대부분(99%)을 차지하고 나머지는 고양이(4건)에서 발생하였습니다. 발생 지역은 강원(56%), 경기(43%)가 대부분(99%)을 차지하고 이 외 지역에서는 서울에서 1건 발생하였습니다. 2013년 이후 2년 간 광견병 발생은 없습니다.
1.
예방접종 대상자
•
수의사, 도축업자 및 동물 취급자
•
광견병 바이러스를 취급하는 실험실 연구원
•
야생동물 구호단체 회원
•
광견병 방역 사업 담당 공무원 및 관련 업무 종사자
•
적절한 의료시설이 없고 광견병의 발생이 높은 해외 지역을 여행하는 자
1.
교상 후 치료
가. 면역력이 없는 교상환자
1.
해당하는 경우
사전 예방접종을 받지 않는 사람 중 교상을 유발한 동물이 야생동물이거나 가축의 경우, 유기견 등 교상을 유발한 동물을 관찰할 수 없는 경우 노출 후 치료를 시행하는 것을 원칙으로 합니다. 단, 동물의 상태를 평가하기 어려운 경우 등 역학적, 임상적 필요에 따라 노출 후 치료 여부를 결정하여야 합니다. 이는 [2015년도 공수병 예방관리 지침]까지는 위험지역, 비위험지역을 구분하여 노출 후 치료를 시행하였으나 2000년 이후 광견병 발생이 지속적으로 감소하는 추세에 있어 2016년부터 변경하여 적용하게 됩니다.
1.
투여방법
•
백신 (VeroRab, 0.5 ml/V)
0일, 3일, 7일, 14일, 28일에 한번씩 총 5회 투여합니다. 희귀의약품센터에서 제공하는 베로랍주의 경우 1회 1vial(0.5ml)를 사용하며 소아와 성인 투여량은 동일합니다. 면역글로불린과 함께 투여시에는 면역글로불린 투여된 반대쪽 삼각근에 근육주사하며 삼각근 근주가 불가능한 유아의 경우 대퇴 전외방에 근주하며 둔부에는 주사하지 않습니다.
•
면역글로불린 (Kam Rab, 300 IU/V)
한번이나 여러 번 피부를 관통하는 교상 또는 긁힘, 타액으로 점막이 오염된 경우, 박쥐에 노출되었을 경우를 의미하는 중등도lll에 해당시, 백신과 함께 면역글로불린도 투여합니다. 투여 순서는 백신 접종 후 면역글로불린 투여 시 백신의 효능이 감소할 수 있으므로 면역글로불린을 먼저 투여합니다. 피동면역형성을 위한 면역글로불린(Rabies Immuno Globulin, RIG)은 백신에 의해 항체가 형성될 때까지 바이러스의 감염으로부터 인체를 보호하기 위해 투여하는 것이기 때문에 사전 예방접종을 받지 않은 사람들에게만 필수적입니다. 면역글로불린 투여가 지연된 경우, 초회 백신을 접종한지 일주일이 경과하지 않았다면 교상을 당한 시점에 관계없이 면역글로불린을 투여하고 일주일이 경과하였으면 투여해서는 안됩니다. 이는 면역글로불린의 인체 내 반감기가 약 21일로 과량 투여 시 백신이 면역반응에 간섭할 수 있기 때문입니다. 심하게 오염된 상처나 교상부위가 다수일 때 면역글로불린을 교상부위에 주사하고 잔량을 대퇴, 둔부 등에 주사하며, 조직 손상이 심하지 않은 경우에는 백신 반대쪽 혹은 다른 부위에 나누어 근주할 수 있으며 부위는 둔부, 삼각근, 대퇴에 주사할 수 있습니다. 국내 시판중인 면역글로불린인 캄랍주의 경우 300IU가 포함된 체중15kg 소아용 포장 단위이므로 성인 교상환자에게1vial만을 접종하지 않도록 주의합니다.
나. 면역력이 있는 교상환자
1.
해당하는 경우
•
과거 예방접종을 받았고 정기적으로 추가접종을 받아 중화항체가가0.5 IU/ml이상 유지되고 있는 경우
•
과거 교상 후 치료를 적절히 받고5년이 경과하지 않은 경우
•
이 외의 경우에는 면역력이 없는 것으로 간주하고‘1) 면역력이 없는 교상환자’에 준하여 치료함
<면역글로불린과 백신의 투여방법>
면역글로불린
백신
약품명
캄랍주
(Rabies immunoglobulin)
베로랍주
(Rabies vaccine)
교상 후
면역력이 없는 환자
•
중등도lll1)에 해당하는 경우 투여
총 1회 투여(0일), 20IU/kg 주사
총 5회 투여(0일, 3일, 7일, 14일, 28일)
•
면역글로불린 반대쪽 삼각근에 근육주사
면역력이 있는 환자
총 2회 투여(0일, 3일)
예방 혹은
노출 전 접종
1.
기본접종: 총 3회 투여(0일, 7일, 21일 또는28일)
2.
추가접종: 1년 후에 접종 뒤 매 5년마다 접종
•
고농도의 바이러스를 다룰 경우에는 6개월마다, 수의사 등 고위험 직업군의 경우에는 2년마다 항체가 검사를 시행하여 0.5 IU/ml 이하일 경우에 추가접종
1.
중등도lll: 한번이나 여러 번 피부를 관통하는 교상 또는 긁힘, 타액으로 점막이 오염된 경우, 박쥐에 노출되었을 경우
2.
약품 수급
가. 체계
백신 및 면역글로불린은 한국희귀의약품센터에서 구입·배부 관리(유상 공급체계)합니다.
나. 비용
2006년7월부터 교상환자 치료를 위해 건강보험 급여가 시작되었습니다. 공수병에 대한 노출 후 치료는 건강보험이 적용되며 외래 및 응급실의 경우 진료비의50%에 대한 금액에 대해 본인 부담금 발생합니다. 다만, 치료를 위한 목적일 경우 급여가 되지만 예방을 위한 목적일 경우에는 급여가 되지 않습니다.
다. 구입 절차
•
공수병 백신·면역글로불린 용법 및 용량이 기록된 의사 처방전을 한국희귀의약품센터에 제출 후 약품을 구입할 수 있습니다. (http://www.kodc.or.kr/, 02-508-7316)
•
약품 구비 병원: 국립중앙의료원
Reference
•
•
2017년도 공수병 관리지침(질병관리본부)
•
베로랍주 설명서
•
캄랍주 설명서
