T127. Wheezing in infants and children

A. Introduction

Wheeizng : High-pitched sound d/t elevation of airway resistance d/t obstructive process
(1) Stridor : Upper airway obstruction (above the thoracic inlet), marked inspiration
(2) Wheezing : Lower airway obstruction (distal to the thoracic inlet), marked expiration

B. Respiratory physiology

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Diffuse(asthma, bronchiolitis) or focal(foreign body) intrathoracic airway obstruction이
있으면 기도저항을 극복하기 위해 복근 및 intercostal muscle을 사용하게 된다.

⇒ 그러면 Intrapleural pressure의 양압이 걸리고 이것은 기도에 더 저항을 가하게 되어 dynamic airway compression이 발생한다.

⇒ Dynamic aiway compromise는 결국 호기시간을 길게 하여 end expiration 때 alveoli에 air traping을 초래하고 이것은 다음 호흡 cycle에서 auto-peep을 유발하여 VQ mismatch, hypoxemia를 유발한다.

C. Wheezing

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6세 환아의 약 50%는 wheezing을 경험한다

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2세 이상 환아 : Recurrent or episodic pattern, trigger와의 연관성, bronchodilator effect가 있는
것은 asthma의 가능성을 크게 시사

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1세 미만 : Viral season 동안 sick contact, nasal congestion, poor feeding은 bronchiolitis를 시사

C1. Clinical features

(1) P/ex assessment triangle : Appearance, Work of breathing and Circulation

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General appearance : TICLS (Tone, Interactivity, Consolability, Look, and Speech)

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Work of Breathing : position(sniffing,tripod), accessory m. use, stridor or wheeze

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Circulation : cyanosis

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Respiratory rate : Table 127-2 참조. 꼭 1분 Full로 잴 것.

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Mild hypoxemia (92-94%)
：Supplemental O2 필요함. <92% 이하의 hypoxemia는 moderate severe disease 시사

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Diaphoresis, confusion and drowsiness 있으면 imminent respiratory failure!

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Inspiratory-to-expiratory ratio가 정상인 2:1보다 작으면 (eg., 1:2, 1:3) obstructive 시사!

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첫 p/ex finding보다 Bronchodilator 쓴 후에 효과가 있는지가 중요함.

C2. Diagnosis

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Table 127-3
(1) Asthma, bronchiolitis가 wheezing을 보이는 환아에서 진단의 대부분을 차지하나 history, p/ex,
추가 검사를 통해 다른 감별 진단들도 반드시 고려해야 한다.
(2) 이물 흡인이나 울혈성 심부전도 또한 wheezing을 유발할 수 있다.

C3. Bronchiolitis (★)

(1) 역학

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2세 이하 환아에서 가장 흔한 하기도 감염질환

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11월~3월에 가장 많이 발생 (북아메리카기준)

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가장 흔한 원인 바이러스 : Respiratory syncytial virus (RSV)
그 외 : human metapneumovirus, adenovirus, influenza,rhinovirus and parainfluenza viruses

(2) 증상/징후

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Rhinorrhea, Tachypnea, Fever, coughing

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Use of accessory muscles, Nasal flaring, Wheezing

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평균 7일~21일간 지속 가능. 증상은 첫 주에 가장 심함

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아주 어린 소아에선 Irritability, cyanosis, poor feeding (WOB증가로) 증상으로 나타날 수 있다

(3) 진단

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임상양상으로 진단한다
: 2세 미만에서 특징적 증상/징후를 보이는 경우에 의심

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Rapid viral antigen detection도 진단에 도움이 되지 않음.

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lab, X-ray 도 다른 질환 배제가 필요하지 않다면 routine으로 필요하지 않음.

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Chest X-ray를 routine으로 하지는 않지만 severe hypoxia가 있거나 pneumothorax가 의심될
때는 시행을 고려해볼 수 있다.

급성 세기관지염 시 소아 Lung Ultraound

(8) 치료(★)

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가장 중요한 Tx. : 자주 생리식염수 비강세척 및 흡인

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β2-agonists (salbutamol/albuterol, ipratropium bromide, terbutaline) : 효과 없다.

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Inhaled epinephrine : 입원율에는 변화 없으나 증상 완화에 써볼 수 있다. (routine 아님)

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Dexamethasone(1mg/kg) + inhaled epinephrine은 routine 하게 쓰지는 말 것.

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Systemic or inhaled steroid alone도 대부분 가이드라인이 쓰지 말라 되어있음

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Nebulized hypertonic saline : 하지 마라. (d/t 2014 American Academy of Pediatrics)

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Oxygen saturation >90% 는 유지할 것을 권고

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NIV, HFNC는 intubation이나 MV를 줄여 주는데 도움이 될 수 있다.

(9) 거취결정

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대다수 환아는 퇴원 가능, 급성 악화 시 재평가 위해 재내원 당부 / 3주까지 증상 지속 가능 설명

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Admission 적응증
: Table 127-4에 하나라도 해당하면 입원을 고려하거나 응급실에서 더 관찰하고 보내야 한다.

C4. Asthma

(1) Chronic disease, Reversible airway obstruction d/t bronchial smooth muscle hyperreactivity and inflammation. (2) Response to bronchodilator and Steroid Tx. (3) Pathophysiology - 크게 3가지 process ① Inflammation ② Bronchospasm ③ Airway obstruction (4) Clinical features and initial assessment ① 2~18세의 환아 중 95% 이상이 wheezing, shortness of breath, fever, cough, and/or dyspnea 등을 보인다. ② Pulse oximetry로 모니터하는 것을 권고, Target 93%~98%. 너무 O2 많이 주면 Hypercapnia 생김. ③ End-tidal carbon dioxide (ETCO2) monitoring 하는 것이 좋다. 정상은 35 to 40mmHg (Asthma 환자는 정상수치보다 낮아야 정상이다.) ④ 조용한 폐음은 오히려 severely compromised ventilation 시사할 수 있으며 wheezing을 만들어내지 못할 정도로 불충분한 air flow를 의미할 수 있다. ⑤ Severity : mild, moderate, severe or imminent respiratory failure (Fig 127-3)

(5) Diagnosis ① Asthma 진단 받은 바 없는 2세 이상 환아는 즉시 임상진단을 내린다 : Wheezing, Shortness of breath, Cough, Dyspnea, Diminished air entry or retractions AND Demonstration of reversibility with β2-agonist bronchodilators (e.g.salbutamol/albuterol) ② 1세~2세 viral-induced wheeze : asthma 또는 bronchiolitis로 치료 ③ <1세 환아는 Bronchiolitis로 간주. ④ Spirometry 쓸모 있지만 <6세 환아에서 사용 힘듦, 증상이 심하면 불가,

⑤ 천식의 급성악화에 Atelectasis는 매우 흔하다, Bacterial pneumonia 매우 드물다. 그래서 table 127-5에 나오는 indication이 아니면 x-ray를 권고하지는 않음. ⑥ Indications for chest x-ray :

(6) Treatment

① SABA : Salbutamol/albuterol is most widely used. : Onset 3~5min, peak 30~120min, duration 2~5hrs : IV dose는 air entry 너무 떨어져 도달 못할 때만 : Oral albuterol은 not recommended (delayed onset, tachycardia 등) ② Epi-pen : β-selective medication이 없으면 써볼 수는 있는데 하기도에만 작용하는 것이 아니어서 short-term side effect를 일으킬 수는 있다. ③ Systemic corticosteroids : Moderate, severe exacerbation 환자에게 즉시 투약되어야 한다. : 입원률 & 재발 감소에 효과적 (Onset <4hrs) : Triage nurse가 바로 쓰면 ED length & adm rate 감소한다. : 내원 1시간 안에 Prednisone PO 2mg/kg 쓰고 퇴원 시 4일간 1mg/kg/d(max 60mg/d) 처방 (5 day total course) taper not required. : Severly ill, 치료에 반응 없으면 IV methylprednisone(1mg/kg/dose) 6시간마다 추가 : Dexamethasone은 맛있음. PO, IM, IV 가능

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Single dose (0.6mg/kg), 2day course(0.6mg/kg/d), 3~5days course(0.2-0.3mg/kg/d)
: Inhaled corticosteroid

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ED에서 역할 없다.

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퇴원 시 persistent 환자에게 처방 for home care

④ Anticholinergic agents(ipratropium bromide)는 SABA에 additive effect가 있다. ⑤ Mg은 bronchodilator 로 역할. IV only (nebulized 효과 없다.) ⑥ Ketamine : Bronchodilation effect가 있어 asthma로 respiratory failure 시 induction agent로 최적이다. (7) Treatment of near-fatal asthma ① Noninvasive positive-pressure ventilation : Well-fitting facemask로. 일부 tolerate하지 않은 환자에게서 sedation이 필요할 수 있음 (low dose benzodiazepine or ketamine) : Initial setting은 severe asthma의 경우 aPEEP 12~18, PEEP 6~12로 설정 : 에어로졸 약물은 airway circuit을 통해서 주입될 수 있음

② Endotracheal intubation and assisted ventilation

: 가능한 가장 큰 직경의 appropriate cuffed ET tube를 선택 : Ketamine이 선호되는 induction agent인데 bronchodilation 효과가 있고 직접적인 BP drop을 일으키지 않기 때문 : Controlled hypercapnic hypoventilation이 추천되는 ventilator strategy이다.