D1. STEMI/NSTEMI 치료 방향
(1) STEMI
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증상 지속되고 STEMI면 약을 쓰든지 PCI를 하든지 해서 reperfusion을 하도록 한다.
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Door to balloon time 90분~120분 이내, PCI가 안되는 병원이면 fibrinolysis를 30분 내에 한다.
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Coronary angioplasty가 가장 흔히 하는 PCI이고, primary PCI가 fibrinolysis보다 심혈관계
부작용이 더 적다.
(2) NSTEMI / Unstable angina 치료
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빠른(24시간 이내) PCI가 사망이나 MI, ACS의 재발을 줄인다.
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만약 V/S unstable하면 2시간 이내에 하도록 한다.
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바로 CAG할 경우를 제외하고는 LMWH (cnoxnae) 투여
D2. Fibrinolytics
(1) Indication
: 2개 이상의 continuous lead에서 ST 분절의 상승이 1mm 이상
& 증상 발생 6~12시간 내에 온 STEMI 환자
2. Fibrinolysis 하는 STEMI 환자들은 최소 48시간의 full-dose anticoagulation을 받아야 한다.
3. 실패 시 rescue PCI가 추천
(1) 75세 이상의 cardiogenic shock
(2) 심한 Heart failure나 pulmonary edema
(3) 혈역학적으로 불안정한 ventricular arrhythmia
4. 65세 이상, 70kg 이하의 저체중, 고혈압 환자들은 ICH의 risk가 높다.
5. Fibrinolytic treatments의 Absolute CIx.
(1) 이전의 뇌출혈, 알고 있던 뇌종양, 뇌혈관 이상(AVM)
(2) 3개월 내의 ischemic stroke
(3) Active internal bleeding (mense 제외)
(4) 대동맥 박리 또는 pericarditis 의심되는 경우
6. Relative controindication
(1) 임산부
(2) Uncontrolled BP (>180/100mmHg)
(3) 10분 이상 CPR 등
D3. Antiplatelet agents
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STEMI일 경우 aspirin 3T &
brilinta (Ticagrelor) 90mg Tab 2T 또는 effient (Prasugrel) 10mg 6T loading
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그 외 : aspirin 3T + plavix (Clopidogrel) 75mg 8T loading
(1) Aspirin
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모든 STEMI, NSTEMI, UA에게 가능한 빨리 주자 (162~325mg)
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ACS에서는 benefit이 크므로 minor한 금기사항들 (애매한 알러지, GI bleeding, 이전의 peptic
ulcer)로 인해 빠른 aspirin 투여를 지체하지 말자.
(2) Adenosine diphosphate receptor antagonists
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Prasugrel (Effient)
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금기 - 이전 뇌혈관질환 or TIA or Pathologic bleeding 환자
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75세 이상, 출혈경향 있는 환자, bleeding risk를 올릴 수 있는 약을 복용 중인 자는 위험
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Ticagrelor (Brillinta)
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Clopidogrel과 비교한 시험에서 major bleeding이 적었다.
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Clopidogrel (Plavix)
◦
Aspirin allergy 있는 환자에게는 clopidogrel을 주자.
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ACS에서 비침습적인 치료를 할 것인지 PCI를 할 것인지와 관계없이 빨리 사용하자.
D4. Glycoprotein IIB/IIIA inhibitors
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Irreversible한 abciximab이 있고, reversible한 eptifibatide와 tirofiban이 있음
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응급실에서의 루틴한 투여는 추천되지 않는데 이는 PCI의 시점과 관련있다.
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UA/NSTEMI 환자에게서 risk가 높아 초기 invasive한 전략을 택해야 한다면 eptifibatide나 tirofiban이 선호된다.
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Clotinab 10mg/V (Abxicimab)
D5. Antithrombins
(1) Unfractionated heparin (HO 파트 참조)
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ACS에서 aspirin과 함께 사용해야 한다.
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48시간 동안 사용한 뒤에 중지하는데 heparin induced thrombocytopenia를 줄이기 위함이다.
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만약 ongoing anticoagulation이 더 필요하다면 다른 약으로 바꾼다.
Bolus (60~80 IU/kg) : Heparin 5,000 IU = Heparin 25,000 IU/V X 0.2
지속정주 (18 U/kg/hr) : 5 DW 500 mL + Heparin 25,000 IU/V X 0.8 (40 IU/mL)
20 cc/hr --> 800 IU/hr
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Heparin Dose adjustment : 6시간마다
◦
aPTT < 35 sec : 80 IU IV bolus, 주입 속도 4 IU/Kg/hr 상승
◦
aPTT 36~45 sec : 40 IU IV bolus, 주입 속도 2 IU/Kg/hr 상승
◦
aPTT 46~70 sec : 유지
◦
aPTT 71~90 sec : 주입 속도 2 IU/Kg/hr 감소
◦
aPTT >91 sec : 주입 1시간 중지 후 3 IU/Kg/hr 감소
(2) Low molecular weight heparins
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STEMI 환자에게 Primary PCI를 할 때 enoxaparin은 1st line antithrombin으로 고려하지 않는다.
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STEMI 환자에게 aspirin과 fibrinolysis를 했을 때 unfractionated heparin보다 enoxaparin의outcome이 더 나았다.
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Cardiologist와 emergency physician이 협력해서 좋은 선택을 하자.
(3) Fondaparinux
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PCI에 monotherapy로 사용되지 않으며, 만약 사용 시 unfractionated heparin 또는
bivalirudin(direct thrombin inhibitor)을 PCI 전에 추가한다.
D6. Other anti-ischemic therapies : Limiting infarct size
(1) Nitrate
1 혈관 평활근 이완, 심장의 부하를 줄이고 심근의 산소 요구량을 감소시킨다.
2 IV nitroglycerin을 쓰면서 titration을 할 때 normotensive한 환자에게서는 10%,
hypertensive한 환자에게서는 30%의 MAP를 떨어트리는 것을 목표로 한다.
3 AMI 첫 24~48시간 동안 IV nitroglycerin을 titration 하면서 증상의 해소보다는 혈압의 감소에
중점을 둔다.
4 저혈압이 부작용으로 생길 수 있고 inferior wall ischemia에서는 주의해서 사용해야 하는데
1/3에서 RV infarction이 동반될 수 있기 때문이다.
5 Preload를 감소시켜 infarction을 악화시킬 수 있다.
6 저혈압이 생기면 약물을 끊고 fluid를 줘서 BP를 회복시켜야 한다.
(2) β-blocker
1 HR 감소 및 심근 수축력 감소시켜, 심근의 산소요구량을 감소시킴
2 조기의 Beta-blocker 투약의 이점은 없다.
3 STEMI 또는 NSTEMI 환자에게 24시간 내에 IV가 아닌 PO beta-blocker 투여가 권고된다.
4 단, 다음에 해당되는 것이 없을 때
: 심부전의 sign
: 낮은 심박출량의 증거
: Cardiogenic shock의 위험인자
(70세 이상 / SBP<120mmHg / Sinus tachy>110회/분 or sinus brady<60회/분 /
진단과 치료 전까지 STEMI 증상의 기간이 길 때)
: β-blocker의 상대적 금기일 때 (PR>0.24sec / 2nd or 3rd degree block / Active asthma)
(3) ACE inhibitors
1 STEMI 나 HF 환자들은 첫 24시간 이내에 Oral ACE inhibitor 치료를 받아야 하며 사망률을
낮춰준다. 단, 응급실에서 필수로 해야 하는 것은 아니다.
(4) CCB
1 AMI의 사망률을 낮춰주지 않으며 심혈관계 질환이 있는 사람에게 해로울 수 있다.
