A. Epidemiology
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HIV는 전세계 감염 질환에 의한 사망의 주된 원인
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저소득 및 중간소득 이하의 국가에서 새로운 감염자의 95%가 발생하고 있다.
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새로운 감염은 매년 감소로 1996년 peak를 이룬 후 50% 수준으로 감소.
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U.S에서 african american 의 비율은 전체의 12%이지만, new infection에서의 비율은 43%로 가장 많
다. 미국 내 HIV 감염은 남자-남자 성관계(67%), 이성간 성관계(24%), IV drug use(6%) 순이다.
B. Pathophysiology
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Saliva, CSF, Pus, Brain, Tears, Alveolar fluid, Synovial fluid, Amniotic fluid 등에 존재
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Casual contact로는 전염되지 않으며, Semen, Vaginal secretion, Blood or Blood products,
Breast milk, in utero by transplacental로 전염된다.
C. Natural history and Clinical stages
C1. Stage 1 (Acute infection)
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노출 후 2~4주 후에 발생하여 2~10주간 지속된다.
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흔한 증상은 Fever (>90%), Fatigue (70~90%), Pharyngitis (>70%), Rash (40~80%),
Headache (30~70%), Lymphadenopathy (40~70%)이다.
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독감과 유사한 증상으로 75% 정도에서 진단에 실패
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Seroconversion과 HIV에 반응하는 detectable antibody는 보통 감염 후 3~8주에 발생한다.
C2. Stage 2
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Generalized lymphadenopathy 정도 외에 특별한 증상 및 신체검사 상의 징후가 없을 수 있는 시기
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노출 후 AIDS 발현까지의 평균 incubation time은 성인은 10년 정도 되고, 노인은 짧을 수 있다.
이 기간에 바이러스의 체내 양 증가 및 CD4+ T-cell 의 감소가 일어난다.
C3. Stage 3
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CD cell counts <200cells/mm3으로 심각한 면역 저하 상태가 확인되거나 기회감염 증가가 특징적
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Stage 3에서 발생하는 기회감염
· Bacterial infections, multiple or recurrent
· Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs
· Candidiasis of esophagus
· Invasive cervical cancer
· Coccidioidomycosis
· Cryptococcosis · CMV infection · Encephalopathy attributed to HIV · Herpes simplex
· Histoplasmosis · Isosporiasis · Kaposi's sarcoma
· Lymphoma, Burkitt's/Immunoblastic/primary/of brain · Lymphoid interstitial pneumonia
· Mycobacterium avium/kansasii · Mycobacterium tuberculosis
· Pneumocystis jirovecii pneumonia · Recurrent pneumonia
· Progressive multifocal leukoencephalopathy · Recurrent salmonella septicemia
· Toxoplasmosis of brain · Wasting syndrome attributed to HIV
D. Diagnosis
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초기에 빠른 진단은 antiretroviral therapy 및 미진단으로 인한 HIV 감염 확산을 막는데 이점이 있다
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HIV 바이러스 항체 검출이 HIV 테스트 방법 중 표준이며 가장 많이 쓰인다.
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Western blot test는 이상적인 실험실 환경에서 거의 100%의 민감도와 특이도를 가진다.
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CD4+ T-cell counts of <200cells/mm3, viral load of >50,000copies/mm3는 AIDS-defining
illness의 위험성을 증가시키는 것과 연관되어 있다.
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응급실에서 상기 값을 확인하기 어려운 상태에서는 Total lymphocyte count <1700cells/mm3이
CD4+ T-cell counts of <200cells/mm3 과 95% sensitivity를 보여 활용할 수 있다.
E. Clinical feature and treatment
E1. 감염
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HIV 환자에서 입원하는 가장 큰 원인이다.
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CD4+ T cell 이 500cells/mm3 이상인 경우 면역저하 아닌 다른 환자들과 원인이 비슷하다.
(1) CD4+ T cell 200 미만일 때 다른 증상 없이 열이 날 경우
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흔한 원인 : Pneumocystis jirovecii pneumonia(PCP) 초기, 중심정맥관 감염,
Mycobacterium avium complex (MAC), M.tuberculosis, Cytomegalovirus 감염,
Drug fever, 부비동염
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그 외 : Endocarditis, Lymphoma, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans
(2) Disseminated MAC
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대부분 CD4+ T cell 이 100미만 이면서 antiretroviral 치료가 이루어지지 않을 때 발생
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치료는 박멸이 목표가 아닌 세균 감염 줄이고 증상 호전을 위한 것
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Clarithromycin + ethambutol and rifabutin이 사용된다.
(3) Immune reconstitution inflammatory syndrome
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Antiretroviral therapy나 TB medication을 시작한지 수 주에서 수개월 사이에 발생
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임파선염, 발열 등을 특징으로 함
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치료는 경증에서는 NSAIDs, 중증에서는 prednisone
(4) CMV
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GI, Pulmonary, CNS 감염 가능하며 가장 중요한 감염은 Retinitis이다.
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치료는 Foscarnet이나 Ganciclovir(valganciclovir)이다.
(5) infective endocarditis
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Injection drug user에서의 발열은 항상 infective endocarditis와의 관련성을 높인다.
F. Neurologic complication
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가장 흔한 neurologic symptom의 원인은 AIDS dementia, Toxoplasma gondii infection,
C. neoformans infection이 있다.
F1. HIV 환자에서 신경학적 이상을 보이는 경우
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응급실에서 일반적인 첫 번째 neuroimaging study → Non-contrast-enhanced CT
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이상이 없을 경우 Contrast CT나 MRI 촬영이 필요
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특이소견이 없을 경우 CSF tapping 필요.
F2. Toxoplasmic encephalitis
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CD4+ T cell 100 미만에서 호발
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CT 소견 상
Non-contrast → Multiple subcortical lesions or basal ganglia and corticomedullary junction.
Contrast → Multiple ring-enhancing lesion 및 주변부 edema가 관찰되는 것이 특징
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치료 : Pyrimethamine + Sulfadiazine + Leucovorin.
Toxoplasmic encephalopathy 특징에 대한 영상
(https://www.researchgate.net/figure/Cerebral-toxoplasmosis-Panel-a-Post-contrast-a
xial-CT-showing-a-large-deep-lesion-in_fig2_304040228)
F3. Cryptococcal meningitis
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CD4+ 50 미만에서 호발
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CSF tapping 시 Cryptococcal antigen test, Fungal culture, India ink 검사 통해 확인 가능
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CT 소견은 보통 정상
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치료 : IV Amphotericin B + IV Flucytosine, 추후 fluconazole PO
G. Ophthalmic complication
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AIDS 환자에서 CMV retinitis가 가장 흔하고 심각한 ocular opportunistic infection
→ 실명을 유발할 수 있다
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그 외 herpes zoster opthalmicus 발생 가능.
H. Pulmonary complication
(1) HIV-infected 환자에서 가장 흔한 pneumonia는 Streptococcus pneumoniae이다.
(2) PCP는 AIDS 환자에서 가장 흔한 기회 감염이다.
① CD4+ 200미만 환자에서 호발
② Chest x-ray 양상이 진단에 도움을 줄 수 있다. → Diffuse interstitial infiltration인 경우가 많다.
③ PCP는 설명되지 않은 저산소증, lactic 상승 등 있을 시 의심해야 한다.
④ 70% 환자에서 18개월 이내에 reinfection을 갖는다.
⑤ Reinfection을 막고 bacterial pneumonia의 risk를 줄이기 위해 prophylactic therapy는 중요하다
CD4+ T-cell counts of <200 cells/mm3인 모든 환자에게 prophylactic therapy 권장
⑥ 치료 및 예방적 투여 모두 TMP-SMX
(3) HIV-infected 환자에서 TB의 임상증세는 immunosuppression의 정도에 따라 다양하다.
① Tuberculosis 는 CD4+ T cell이 200~500인 환자에서 자주 발생한다.
② 응급실에서는 HIV 감염환자가 폐 증상이 있을 시 항상 결핵을 고려하여 격리를 시작해야 한다.
I. GI complication
(1) Oral candidiasis 또는 thrush는 AIDS 환자의 80% 이상에서 발생 (CD4+ 500 미만에서 주로 발생)
① 식도까지 침범은 CD4+ 200 미만에서 주로 발생
② 치료 : fluconazole.
(2) Anorectol disease는 AIDS 환자에게 흔함
Proctitis는 배변통, rectal discharge, tenesmus 증상을 보인다.
J. Cutaneous complication
(1) Herpes simplex virus, varicella-zoster virus 감염이 흔하다.
(2) HIV 감염환자의 20%에서 scabies가 발생한다.
(3) Kaposi sarcoma는 다른 risk group보다 homosexual men에서 더 자주 보인다.
K. Immunization
(1) HIV-infected person은 live virus 또는 live bacteria vaccine을 맞을 수 없다
(2) 한가지 예외는 measles-mumps-rubella vaccine이고 adverse effect를 갖지 않는다.
(3) Killed vaccine은 immunosuppressed 환자에서 위험성은 없다.
L. Antiretroviral therapy
(1) Viral load를 줄이고, QOL 증가시킨다.
(2) Nucleoside reverse transcriptase inhibitors : zidovudine
(3) Nonnucleoside reverse transcriptase inhibotors : efavirenz
(4) Protease inhibitors : indinavir
(5) Entry inhibitors : enfuvirtide
(6) Integrase inhibitors : raltegravir
