Ⅰ. Epidemiology
1.
HIV는 전세계 감염 질환에 의한 사망의 주된 원인
2.
저소득 및 중간소득 이하의 국가에서 새로운 감염자의 95%가 발생하고 있다.
3.
새로운 감염은 매년 감소로 1996년 peak를 이룬 후 50% 수준으로 감소.
4.
U.S에서 african american 의 비율은 전체의 12%이지만, new infection에서의 비율은 43%로 가장 많
다. 미국 내 HIV 감염은 남자-남자 성관계(67%), 이성간 성관계(24%), IV drug use(6%) 순이다.
II. Pathophysiology
1.
Saliva, CSF, Pus, Brain, Tears, Alveolar fluid, Synovial fluid, Amniotic fluid 등에 존재
2.
Casual contact로는 전염되지 않으며, Semen, Vaginal secretion, Blood or Blood products,
Breast milk, in utero by transplacental로 전염된다.
Ⅲ. Natural history and Clinical stages
1.
Stage 1 (Acute infection)
(1) 노출 후 2~4주 후에 발생하여 2~10주간 지속된다.
(2) 흔한 증상은 Fever (>90%), Fatigue (70~90%), Pharyngitis (>70%), Rash (40~80%),
Headache (30~70%), Lymphadenopathy (40~70%)이다.
(3) 독감과 유사한 증상으로 75% 정도에서 진단에 실패
(4) Seroconversion과 HIV에 반응하는 detectable antibody는 보통 감염 후 3~8주에 발생한다.
2.
Stage 2
(1) Generalized lymphadenopathy 정도 외에 특별한 증상 및 신체검사 상의 징후가 없을 수 있는 시기
(2) 노출 후 AIDS 발현까지의 평균 incubation time은 성인은 10년 정도 되고, 노인은 짧을 수 있다.
이 기간에 바이러스의 체내 양 증가 및 CD4+ T-cell 의 감소가 일어난다.
3.
Stage 3
(1) CD cell counts <200cells/mm3으로 심각한 면역 저하 상태가 확인되거나 기회감염 증가가 특징적
Stage 3 AIDS-Defining Opportunistic illness in HIV infection, Table 155-1
· Bacterial infections, multiple or recurrent · Candidiasis of bronchi, trachea, or lungs
· Candidiasis of esophagus · Invasive cervical cancer · Coccidioidomycosis
· Cryptococcosis · CMV infection · Encephalopathy attributed to HIV · Herpes simplex
· Histoplasmosis · Isosporiasis · Kaposi's sarcoma
· Lymphoma, Burkitt's/Immunoblastic/primary/of brain · Lymphoid interstitial pneumonia
· Mycobacterium avium/kansasii · Mycobacterium tuberculosis
· Pneumocystis jirovecii pneumonia · Recurrent pneumonia
· Progressive multifocal leukoencephalopathy · Recurrent salmonella septicemia
· Toxoplasmosis of brain · Wasting syndrome attributed to HIV
4.
Diagnosis
초기에 빠른 진단은 및 미진단으로 인한 (1) antiretroviral therapy HIV 감염 확산을 막는데 이점이 있다
(2) HIV 바이러스 항체 검출이 HIV 테스트 방법 중 표준이며 가장 많이 쓰인다.
Western blot test는 이상적인 실험실 환경에서 거의 100%의 민감도와 특이도를 가진다.
(3) CD4+ T-cell counts of <200cells/mm3, viral load of >50,000copies/mm3는 AIDS-defining
illness의 위험성을 증가시키는 것과 연관되어 있다.
응급실에서 상기 값을 확인하기 어려운 상태에서는 Total lymphocyte count <1700cells/mm3이
CD4+ T-cell counts of <200cells/mm3 과 95% sensitivity를 보여 활용할 수 있다.
5.
Clinical feature and treatment
(1) 감염은 HIV 환자에서 입원하는 가장 큰 원인이다.
CD4+ T cell 이 500cells/mm3 이상인 경우 면역저하 아닌 다른 환자들과 원인이 비슷하다.
(2) CD4+ T cell 200 미만일 때 다른 증상 없이 열이 날 경우
① 흔한 원인 : Pneumocystis jirovecii pneumonia(PCP) 초기, 중심정맥관 감염,
Mycobacterium avium complex(MAC), M.tuberculosis, Cytomegalovirus 감염,
Drug fever, 부비동염
② 그 외 : Endocarditis, Lymphoma, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans
(3) Disseminated MAC
① 대부분 CD4+ T cell 이 100미만 이면서 antiretroviral 치료가 이루어지지 않을 때 발생
② 치료는 박멸이 목표가 아닌 세균 감염 줄이고 증상 호전을 위한 것
Clarithromycin + ethambutol and rifabutin이 사용된다.
(4) Immune reconstitution inflammatory syndrome
① Antiretroviral therapy나 TB medication을 시작한지 수 주에서 수개월 사이에 발생
② 임파선염, 발열 등을 특징으로 함
③ 치료는 경증에서는 NSAIDs, 중증에서는 prednisone
(5) CMV
① GI, Pulmonary, CNS 감염 가능하며 가장 중요한 감염은 Retinitis이다.
② 치료는 Foscarnet이나 Ganciclovir(valganciclovir)이다.
(6) Injection drug user에서의 발열은 항상 infective endocarditis와의 관련성을 높인다.
6. Neurologic complication
(1) 가장 흔한 neurologic symptom의 원인은 AIDS dementia, Toxoplasma gondii infection,
C. neoformans infection이 있다.
(2) HIV 환자에서 신경학적 이상을 보이는 경우
① 응급실에서 일반적인 첫 번째 neuroimaging study → Non-contrast-enhanced CT
② 이상이 없을 경우 Contrast CT나 MRI 촬영이 필요
③ 특이소견이 없을 경우 CSF tapping 필요.
(3) Toxoplasmic encephalitis
① CD4+ T cell 100 미만에서 호발
② CT 소견 상
Non-contrast → Multiple subcortical lesions or basal ganglia and corticomedullary junction.
Contrast → Multiple ring-enhancing lesion 및 주변부 edema가 관찰되는 것이 특징
③ 치료 : Pyrimethamine + Sulfadiazine + Leucovorin.
Toxoplasmic encephalopathy 특징에 대한 영상
(https://www.researchgate.net/figure/Cerebral-toxoplasmosis-Panel-a-Post-contrast-a
xial-CT-showing-a-large-deep-lesion-in_fig2_304040228)
(4) Cryptococcal meningitis
① CD4+ 50 미만에서 호발
② CSF tapping 시 Cryptococcal antigen test, Fungal culture, India ink 검사 통해 확인 가능
③ CT 소견은 보통 정상
④ 치료 : IV Amphotericin B + IV Flucytosine, 추후 fluconazole PO
7. Ophthalmic complication
(1) AIDS 환자에서 CMV retinitis가 가장 흔하고 심각한 ocular opportunistic infection
→ 실명을 유발할 수 있다
(2) 그 외 herpes zoster opthalmicus 발생 가능.
8.
Pulmonary complication
(1) HIV-infected 환자에서 가장 흔한 pneumonia는 Streptococcus pneumoniae이다.
(2) PCP는 AIDS 환자에서 가장 흔한 기회 감염이다.
① CD4+ 200미만 환자에서 호발
② Chest x-ray 양상이 진단에 도움을 줄 수 있다. → Diffuse interstitial infiltration인 경우가 많다.
③ PCP는 설명되지 않은 저산소증, lactic 상승 등 있을 시 의심해야 한다.
④ 70% 환자에서 18개월 이내에 reinfection을 갖는다.
⑤ Reinfection을 막고 bacterial pneumonia의 risk를 줄이기 위해 prophylactic therapy는 중요하다
CD4+ T-cell counts of <200 cells/mm3인 모든 환자에게 prophylactic therapy 권장
⑥ 치료 및 예방적 투여 모두 TMP-SMX
(3) HIV-infected 환자에서 TB의 임상증세는 immunosuppression의 정도에 따라 다양하다.
① Tuberculosis 는 CD4+ T cell이 200~500인 환자에서 자주 발생한다.
② 응급실에서는 HIV 감염환자가 폐 증상이 있을 시 항상 결핵을 고려하여 격리를 시작해야 한다.
9.
GI complication
(1) Oral candidiasis 또는 thrush는 AIDS 환자의 80% 이상에서 발생 (CD4+ 500 미만에서 주로 발생)
① 식도까지 침범은 CD4+ 200 미만에서 주로 발생
② 치료 : fluconazole.
(2) Anorectol disease는 AIDS 환자에게 흔함
Proctitis는 배변통, rectal discharge, tenesmus 증상을 보인다.
10.
Cutaneous complication
(1) Herpes simplex virus, varicella-zoster virus 감염이 흔하다.
(2) HIV 감염환자의 20%에서 scabies가 발생한다.
(3) Kaposi sarcoma는 다른 risk group보다 homosexual men에서 더 자주 보인다.
11.
Immunization
(1) HIV-infected person은 live virus 또는 live bacteria vaccine을 맞을 수 없다
(2) 한가지 예외는 measles-mumps-rubella vaccine이고 adverse effect를 갖지 않는다.
(3) Killed vaccine은 immunosuppressed 환자에서 위험성은 없다.
12.
Antiretroviral therapy
(1) Viral load를 줄이고, QOL 증가시킨다.
(2) Nucleoside reverse transcriptase inhibitors : zidovudine
(3) Nonnucleoside reverse transcriptase inhibotors : efavirenz
(4) Protease inhibitors : indinavir
(5) Entry inhibitors : enfuvirtide
(6) Integrase inhibitors : raltegravir
