CHAPTER 9. Frostbite
동상은 진정한 freezing injury이며, 심각도에 따라 얼음 결정은 깊은 조직과 표면 조직에 형성되는 경향이 있다. 손상의 정도는 환경(예: 온도, 바람 한기winchill, 노출 시간, 고도)과 개인(예: 유전학, 동반질환, 약물/약물, 의류, 피부 제품, 이전 동상 손상)을 포함한 많은 요인 복잡한 상호 작용에 의해 달라진다. 이 장에서는 동상의 역사, 역학, 생리학, 병리생리학 및 분류에 대한 현재의 이해 뿐 만 아니라 위험 요인, 임상 프레젠테이션, 현장 및 병원 평가, 치료, 예방 및 상담 전략을 검토한다. 동상의 최종 치료까지의 시간은 종종 길어지고, 야생 환경에서는 거의 항상 자원이 제한된다. 따라서, 가능한 한, 우리는 야생에서 동상 관리를 위한 특별한 고려 사항을 포함한다. 저체온증과 nonfreezing cold-induced injuries은 7장과 10장에서 다룬다.
A. HISTORY OF FROSTBITE
기원전 151년, 한니발은 피레네 산맥을 넘어 불과 보름 만에 군대의 거의 절반인 46,000명을 한랭손상으로 잃었다. 제임스 대처 박사는 1778년 조지 워싱턴의 식민지 군대의 10%가 영국군과의 전투에서 겨울 추위로 죽었다고 썼다.
동상은 수천 년 동안 추위 속에서 행해진 군사 작전의 결과로 많이 알려져 있었지만, 대량 사상자에 대한 최초의 권위 있는 보고는 1812-1813년 겨울 러시아 침공 당시 나폴레옹 군대의 외과 총사령관이었던 Larrey남작에 의한 것이었다. Larrey는 얼음이나 눈을 이용한 마찰 마사지의 개념을 소개했다. 해동 중에 열 피하기, 그리고 한랭손상이 화상과 유사하다는 개념을 소개했다.
한랭손상을 입은 병사들은 긴 행군 끝에 활활 타오르는 불길(65°~75°C[149°~167°F])에서 빠르게 사지를 다시 데웠으며, 다음날 트레킹을 재개하고 사지는 다시 얼었다. Larrey는 따뜻하게 하는 게 좋다는 것을 인식했지만, 과도한 열의 사용을 경고했고, 궁극적으로 동결-해동-동결 주기가 있다는 인식했다. 나폴레옹은 250,000명의 병력을 이끌고 프랑스를 떠났고 6개월 후 겨우 350명의 멀쩡한 병사들 만을 데리고 돌아왔다. 나머지는 추위나 기아로 인한 사상자였다.
2차대전과 한국전쟁에서 적어도 100만 건의 동상 사례가 발생했다. 고산지에서 동상은 1943년 처음 기술되었는데, 제2차 세계대전 당시 7620~10,668m(2만5,000~3만5,000피트) 상공을 비행하던 항공기 사수들이 열린 구멍을 통해 기관총을 발사하면서 부피가 큰 장갑과 자켓이 조작에 방해가 되어 이를 벗어버리고 사격을 하는 과정에서 발생했다.
1950년대까지, 한랭손상의 치료는 기본적으로 Larrey의 지침을 따랐다. 1956년, 실험 결과에 따라 Tanana, Alaska에 있는 U.S. Public Health Service district의 의료 담당자인 Meryman은 동상과 저체온증을 가진 환자에게 37.8°C(100°F)에서 급속한 재가온을 시도했다. 이것이 한랭손상 치료의 기원이었고 현재 알래스카에서 사용되고 Mills에 의해 대중화된 방법의 초석이 되었다.
B. EPIDEMIOLOGY
동상 발병률에 대한 포괄적인 통계 자료는 없음
주요위험군
•
군사 작전 중에 훨씬 더 많이 발생
•
산악인과 극지 탐험가.
•
추위와/또는 고도의 환경에서 작업/휴
•
노숙자
•
겨울에 우연히 야외에 고립
동상 환자는 일반적으로 30세에서 49세이며, 도시의 경우 절반 이상이 주취상태.
B1. 민간인 동상
미국
•
Mills : 1963년까지 알래스카에서 500건
•
시카고, Cook County Hospital: 1962~1972년 843건
•
Detroit Receiving Hospital: 1982~1985년 154건
핀란드
•
9년의 병원 입원기록을 후향적으로 조사
•
병원 입원 건수는 100,000명당 2.5건
B2. 군대/직업 관련 동상
핀란드군
•
연평균 동상 발병률은 1,000명당 1.8건
•
머리, 손, 발이 가장 많이 영향을 받았다.
•
44%가 평생 동상에 걸린 적이 있다
•
연간 발병률은 2.2%
•
1988년 12월부터 2003년 3월까지 고고도 군사통제선을 항해하던 난민 중 25명이 사망했다. 64명의 동상 환자가 Muzaffarabad, Azad Kashmir의의 지역 병원에서 치료를 받았다.
B3. 산악인
British Antarctic Survey : 동상의 발병률이 연간 1000인년 당 약 65.6명
Karakorum Mountains
•
10년 동안 1500명의 동상 환자가 3차 진료 시설에서 치료
•
모든 피해자는 17세에서 43세의 남성
C. ANATOMY AND PHYSIOLOGY
•
인간은 열을 유지하는 것보다 열을 잃는 것에 더 적합한
열대 동물
•
나체로 휴식 시 중립적인 환경 온도는 28°C
•
환경적으로 8~20°C (14.4~68°F)로 떨어지는 상황에서 체온유지 위해서는 2배의 신진대사율 필요
•
피부순환의 중요성
•
radiation에 의한 열손실 속도
: 피부 표면의 온도에 따라 변화
: 피부 표면 온도 - 피부를 통한 혈류 속도에 따라 변화
: 내부조직의 온도는 지방에 의해 차단 – 피부표면으로 열 전달이 잘 안 됨.
•
피부순환은 동상 발병의 핵심
•
피부의 혈류량
•
정상 체온 조건에서 사지의 혈액량의 80%는 피부와 근육의 혈관에 존재.
•
피부 혈액량은 부분적으로 저항과 용량(capacitance), 혈관의 긴장도(tone)에 따라 달라짐
•
혈관 긴장도는 기온과 체온에 따라 크게 달라짐.
: 기저 조건에서 70kg의 사람 총 피부 혈류량 - 200~500(mL/min)
: 피부 온도 41°C 시 - 총 피부 혈류량7,000~8,000 mL/min까지 증가
: 피부 온도 14°C 시 - 총 피부혈류량 20~50 mL/min까지 감소.
•
신체 말단부 혈류
•
코, 귀, 손, 발 : 동맥 정맥 연결(anastomosis)이 풍부하기 때문에 가장 가변적
•
손 피부로의 혈류량 : 3~10 mL/min/100g에서 최대 180 mL/min/100g까지 증가 가능
•
피부 혈관 톤은 직접적인 국소 효과와 반사 효과에 의해 조절
: 간접적인 가열(몸의 먼 부분을 가열)은 reflex-mediated cutaneous vasodilation을 초래
: 직접적인 가열은 국소적인 효과에 의해 혈관 확장을 초래
•
피부 혈관은 adrenergic vasoconstrictor fiber에 의해 조절
: 혈관 평활근은 α, β-adrenaline receptor 모두 가지고 있음
: 손발의 혈관 확장은 수동적이기 때문에 교감신경 절제술 후 최대 반사 혈관 확장이 일어난다.
•
cold-induced vasodilation (CIVD)
•
손이나 발을 15°C로 냉각 : 혈관 수축이 극대화되고 혈류가 최소화.
•
10°C까지 계속 냉각 시 일시적으로 혈관 혈류증가 및 열전달로 혈관이 확장됨
: cold-induced vasodilation (CIVD) 또는 "hunting response"
: 5-10분 주기로 반복.
: 추위로부터 약간의 보호를 제공
•
CIVD의 정도는 상당한 개인차 있음 : 동상의 개인적 취약성 설명
•
추위에 장기간 반복적으로 노출 시 CIVD가 증가하고 어느 정도 적응
: Inuit, Sami, Nordic fishermen들은 CIVD 반응이 강하고 확장 사이의 간격이 매우 짧음
•
세포막 평형
•
PGE2(혈관확장제)와 PGF2α(혈관수축제) 균형 : 세포막 평형 유지 – 정상 피부 기능 유지
: PGE2–9-ketoreductase 와 NADPH을 통해 조절
: PGE2–9-ketoreductase – 정상조직에서 낮은 농도 유지 - active biologic presence 강조
•
말단부의 취약성
•
코와 각막
: 찬 바람으로부터 보호하기 어려워 특히 취약
: balaclava와 고글과 같은 얼굴 덮개 고려
•
음경
: 빠른 속도의 headwind상황 (스키 등)
: 사타구니의 땀으로 습윤상태
: 음경의 끝은 특히 방풍의류로 보호되지 않을 경우 취약
D. PATHOPHYSIOLOGY OF FROSTBITE
•
병리학적 4 phase
: prefreeze, freeze-thaw, vascular stasis, late ischemic.
: 각 단계들 사이 중복 발생
: 각 단계의 변화는 냉동의 속도와 손상 지속 시간 및 정도에 따라 달라짐
•
병리학적 2 phase
: direct cellular injury, indirect cellular effects (progressive dermal ischemia)
D1. DIRECT CELLULAR INJURY
•
직접적인 손상으로 인한 변화
: 세포 외 얼음 형성
: 세포 내 얼음 형성
: 세포 탈수 및 수축
: 비정상적인 세포 내 전해질 농도
: Thermal shock
: lipid-protein complex의 denaturation
•
intra/extracellulary ice
: 서서히 냉각 시 cellular interspace에서 extracellulary ice crystal형성
: 급속 냉각 시 intracelluar ice crystal 형성 - 세포에 더 치명적
: extracellulary ice crystal- 세포막을 가로질러 물을 끌어와 세포 내 탈수에 기여
•
세포 탈수
: 높은 전해질 농도, 막 지질의 변화, 세포 pH의 변화, chemical activity 불균형
•
단백질 구조의 변형을 일으킨다.
•
세포 내 전해질의 현저하고 toxic한 증가를 유발
•
vital cell membrane의 부분적인 수축과 붕괴를 초래
•
세포 사멸
•
미동결수 (‘bound water') : 얼지 않는 체내 수분
: 전체 수분 함량의 최대 10%를 차지
: 세포 내 단백질 복합체에 단단히 고정
: 한랭손상의 빠르기와 심각도와 관계없이, 액체 상태 유지
: -20°C(-4°F) 미만의 온도에서는 사용 가능한 물의 약 90%가 동결된다.
•
“Thermal shock"
: 생체에서 갑작스럽고 심각한 온도 변화현상.
: 심각성은 논란의 여지가 있음.
•
지질-단백질 복합체의 변성
: 기전은 아직 잘 모름
: 세포 내 독성 전해질 농도의 용매 작용의 결과로서 세포막으로부터 지질과 지질 단백질의 분리
: 효소 활성의 변화에 대한 직접적 증거 없으나 DNA 합성은 억제됨
: 간접적인 증거 - 동결 및 해동 후 LDH 변성 및 구조적 변화에 의해 발생하는 ox liver catalase의 불활성화.
D2. INDIRECT CELLULAR DAMAGE/PROGRESSIVE DERMAL ISCHEMIA
•
Progressive microvascular insult에 따른 손상
•
direct cellular effect보다 더 심각
: 직접손상 피부조직은 손상없는 조직에 이식 시 생존, 한랭손상 부위 이식 시 생존 못함
: 미세혈관 변화에 따른 손상으로 추정
•
3° to 11° C 범위 온도
: 피부 모세혈관 순환의 거의 60% 가 정지
: arteriole과 venule은 각각 35%와 40%정도 정지
•
해동 시 손상
•
모세혈관의 개통도는 해동 중 처음에는 보존되지만, 3~5분 후에는 혈류가 줄어듬
•
해동 후에는 3개의 현상이 거의 동시에 발생
1) 순간적인 initial vasoconstriction of arterioles and venules,
2) 모세혈관의 순환과 혈류의 재개,
3) microvessels을 통한 emboli의 소나기.
=> 점진적인 혈전증과 저산소증에 의한 점진적 조직손상이 발생.
: 원위부 의 죽어가는 random flap과 no-reflow 현상에서 보이는 조직 손실과 유사
: 아라키돈산 대사산물(염증)의 효과 및 Oxygen Free radical이 조직 손실에 기여
=> 동상의 경우에도 해당된다
•
재관류 손상 기전에 대한 새로운 컨셉
: 재관류 손상 동안 미토콘드리아 기능 장애
protein kinase C 의 유해한 역할, nitric oxide 생산 및 활성화의 역할 이 있을 것으로 추정
•
한랭손상으로 인한 일차적인 변화는 혈관 내피(endothelium)에 발생
: 동결-해동 손상 72시간 후 모세혈관 내피가 소실되고 상당한 fibrin 침착이 동반
: endothelium은 완전히 파괴될 수 있으며, 피브린이 동맥벽을 포화시킬 수 있다.
: fluid의 extravasation이 동물실험으로 증명
•
venule: 다른 혈관 구조에 비해 한랭손상에 좀 더 민감 (혈류속도가 더 낮기 때문)
•
arteriole: venule의 혈류속도의 거의 두 배 => 동결에 손상을 덜 받음.
•
capillary vessels
: 냉해의 직접적인 영향은 가장 적음
: 모세혈관의 흐름은 빠르게 억제됨 - 동결 및 해동 후 20분 내에 손상 부위에서 일반적인 흐름 정지
: “White thrombi” (blood cells and fibrin)이 혈류 속도가 느려지면서 나타남
: Sludging and stasis는 혈전을 유발.
•
Vascular insufficiency
: 한랭손상 후 미세혈관조영검사에서 동맥과 정맥의 spasm이 존재
: 한랭손상 후 혈관 혈전증이 모세혈관 수준에서 큰 혈관 수준으로 진행
: 생존 가능한 피부 세포는 조직학적으로 최대 8일 동안 또는 국소 혈관의 폐색이 발생할 때까지 관찰가능
=> 이는 vascular insufficiency이 주요한 역할을 함을 시사함
=> 세포 구조와 메커니즘에 대한 직접적인 손상이 가역적임을 시사함
•
염증 이론
: 동상의 진행성 허혈이 화상의 진행성 피부 허혈을 담당하는 동일한 inflammatory mediator에 의해 발생할 수 있다는 주장 있음.
: 손 동상 환자의 blister fluid 평가
•
.
혈관 수축, 혈소판 응집, leukocyte sticking prostanoids(PGF2α 및 TXA2)의 수치가 크게 증가
=> 한랭 손상 후에 발생하는 대규모 부종이 prostanoid 방출로 인한 단백질 누출이나
모세혈관에 침전된 백혈구와 정수압 증가에 의해 발생한다고 가정.
연구들은 한랭손상과 화상 상처 사이의 유사성을 확인했다.
: 손상을 입은 내피세포에서 유래할 수 있는 아라키돈산 대사물이 진행성 조직 손실에 중요할 것이라는 추측
•
동물 실험에서 아라키돈산 캐스케이드를 봉쇄한 후 조직 생존율이 증가
•
특정 TXA2 억제제를 사용했을 때 조직 생존율 최고.
🡺 종합
: 해동 시 자유 라디칼 매개 재관류 손상이 동상 후 조직 괴사에 기여할 수 있다
: 냉동 중에 시작하여 초기 재관류를 통해 확장되는 심각한 내피 세포 손상이 발생
: 이후 호중구 유착, 적혈구 응집, 미세혈관 정체가 발생.
: 강력한 국소 조직 염증과 응고가 미세혈관 혈전증과 진행성 세포사를 자극한다
E. DEFINITIONS AND CLASSIFICATIONS
•
현장에서 및 재가온 이전에는 손상 정도 평가 어려움
•
Mills는 mild(조직 손실이 없는)와 severe(조직 손실이 있는)의 두 가지 간단한 분류를 사용하는 것을 선호
•
역사적으로, “손상의 정도"로 동상을 구분해 왔음
•
Frostnip
•
표면적이고 심한 혈관 수축과 관련
•
관련 부분의 불편함이 특징 (그림 9-1, 그림 9-8 참조).
•
증상은 보통 30분 이내에 자연스럽게 해결되며, 조직은 손실되지 않음
•
동결된 세포 외 수분이나 진행성 조직 손실 입증 안 됨 (손상이 맞나 의문)
•
First-degree frostbite
•
numbness와 erythema
•
손상 부위에 처음에는 단단하고 흰색 또는 노란색 플라크가 있을 수 있음
•
부종은 흔하지만 조직 손실은 없다(그림 9-2).
그림 9-2 노르딕 스키 선수 1도 동상 (재가온 후 중앙부 창백함은 사라짐) . 이 스키 선수는 −23.3°C (−10° F) 온도에서 90분 동안 스키를 탔다고 보고했으며, 셔츠, 파카가 바지에서 빠져나왔다는 사실을 알지 못했다.
•
second-degree frostbite
•
표면 피부 vesiculation을 유발(그림 9-3).
•
blister에는
투명하거나 유백색의 액체가 있으며 홍반과 부종으로 둘러싸여 있다.
그림 9-3. -45.6°C(-50°F)에 불과 몇 초 동안 노출된 후 5번째 손가락에 2도 동상이 걸린 등반가. 고정 로프에 카라비너를 거는 작업을 하기 위해 장갑을 잠시 벗고 바람에 노출되었다. 맑은 bullae는 재가온 후 더 발생했다.
•
Third-degree frostbite
•
더 깊은 물집을 보여주며, 보라색 혈액이 포함된 액체가 특징(그림 9-4).
=> 손상이 망상 진피와 피부 혈관 신경총 아래까지 확장되었음을 나타낸다.
그림 9-4. 손이 2, 3, 4도 동상에 걸린 등반가. 손가락 1~4는 3도 부상 부위에 출혈성 bullae가 있고, 2도 동상을 입은 손의 등 쪽에 clear bullae가 있으며, 5번째 손가락의 distal phalanx가 심하게 보라색으로 변하고 물집이 없는 4도 동상을 입었다.
•
Forth-degree frostbite
•
진피를 완전히 통과하며 비교적 혈관하 조직을 포함한다(그림 9-5).
•
이는 근육과 뼈에 관여하여 미라화를 유발하는 경향이 있다(그림 9-6).
그림9-5. 4도 또는 심각한 동상을 입은 등산객의 재가온 수 시간 후 상태. 물집이 없는 것이 주목하라. 손가락은 무감각하고 모세혈관 리필은 없다.
그림 9-6 그림 9-5 환자의 8주 후 상태. 완전히 미라화가 진행되어있고, 다른 손가락은 저절로 ampuatation 되었다.
•
Cauchy 동상 심각도 분류체계 (표 9-1 ~ 9-3).
•
어린이의 뼈 손상이 덜 심각하면 성장판에 영향을 미쳐 발달성 손가락 기형을 초래할 수 있다.
•
영향을 받은 부분의 절단 위험에 기초하여 손과 발에 대한 동상 손상의 다른 분류
•
동상 손상의 결과를 매우 초기 단계에서 예측하는 능력에서 특히 유용
•
임상 상태 + 99mTc bone scan 사용 : 동상 부상의 최종 결과에 대한 조기 예측을 제공.
: 손발의 뼈 절단 가능성은 초기 임상상태와 초기 99mTc bone scan 결과와 상관관계가 있다
: 뼈 절단 확률 (표 9-3)
distal phalanx 만 1%,
middle phalanx 포함 31%,
proximal phalanx 포함 67%
middle phalanx와 wrist/metatarasal bone포함 98%, 100%
•
Grade1: 입원이나 뼈 스캔이 필요하지 않음
•
Grade2 : 짧은 입원과 뼈 스캔이 필요할 수 있음.
: 항생제와 경구용 혈관확장제를 이용한 신속한 재가온과 치료로 충분
•
Grade3: 절단의 심각한 위험과 관련이 있음
: 신속한 재가온, 항생제, 아스피린, 정맥(IV) 혈관 확장제가 필요.
•
Grade4 : 절단 위험이 높고 혈전증, 패혈증 및 기타 전신 문제와 같은 합병증 발생
F. CONTRIBUTING FACTORS
F1. TEMPERATURE AND WINDCHILL
•
공기는 열 전도율 낮음 (찬 공기 만으로는 덜 위험)
•
풍속과 온도의 결합은 위험
•
)
Windchill index (체감추위지수
: 예) 72km/h(초속 20m - 태풍급)의 바람이 부는 -6.7°C의 기온 냉각효과
= 3.2km/h(초속 0.8m)의 미풍이 부는 -40°C의 기온과 동일한 냉각 효과.
: cold gain이 아닌 heat loss 측면에서 생각하는 것이 중요.
•
동상은 신체가 열을 보존할 수 없거나 열 손실로부터 보호할 수 없을 때 발생한다.
F2. CONDUCTION
•
찬 물체의 종류와 지속시간이 동상의 정도에 영향
•
물질마다 다른 열전도율
: 나무나 직물 – 덜 위험
: 젖은 손이나 축축한 손 + 금속과의 직접적인 접촉 – 위험
•
Deep, loose snow : 추위를 막아준다고 알려져 있으나 실제로 동상의 원인이 될 수 있다.
: 깊은 눈 아래에서 측정된 온도는 종종 표면의 온도보다 훨씬 낮다.
: 기온 -16°C 상황에서 눈 속 온도는 -25.6°C 로 측정 사례 보고.
=> 발은 기온보다는 눈 속의 온도 기준으로 보온해야 함.
F3. ALTITUDE
•
고도 상승 150m(492피트)마다 약 1.0°C(1.8°F)씩 기온하강
: 많은 심각한 동상 사례는 높은 고도에서 발생
•
고고도에서 hypobaria/hypoxi도 동시에 영향 (고도 만의 독립적 영향 파악은 어려움)
•
해발 5182m(17,000피트) 이상에서 동상 발생위험 급격히 증가.
•
CIVD는 고산지 비거주자에서 감소
•
고산지에서 erythrocytosis와 high-altitude dehydration
: 동상을 더 쉽게 만들 수 있는 hyperviscosity를 초래.
•
연구
고고도에서 미세순환 감소
: 작은(<25 um) 및 중간(26 - 50 um) 혈관 비교 (sublingual)
: 해수면과 비교하여 높은 고도(4900 m)
: 고고도에서 미세 순환 흐름 지수(MFI)가 현저하게 감소 (그림 9-8).
=> 열전달 감소 => 동상 증가
: “stagnant” hypoxia 발생
=> 조직 산소화장애 및 세포 저산소증을 초래
=> 산소 투여로 손상을 줄이려는 시도의 이론적 배경
•
저산소 신경학적 기능 장애
: 극단적으로 고도가 높은 환경의 비생존자들 사이에서 나타나는 특징
•
부적절한 fluid 섭취와 영양 부족
F4. COOLANTS
동상에 걸린 모든 피해자들이 추운 환경에 노출되는 것은 아니다. 사례 보고에 따르면 프로판, 부탄, 클로로에탄 및 액체 산소를 냉각치료 목적으로 사용한 경우에 노출시간을 초과하거나, 사고로 노출된 경우 피부독성이 발생할 수 있다. 사고로 노출된 예로서 프로판과 부탄을 함유한 화장실 방향제를 부적절하게 사용한 어린이에게 피부 이식이 필요한 심각한 동상이 발생한 경우가 보고된 바 있다 (그림 9-9).
그림 9-9. 백팩에서 프로판이 새어나와 발생한 세르파의 Grade2 동상 치료 4일 째.
F5. CLOTHING
•
부적절한 의류는 신체 열 보존하기 어려움
•
꽉 끼는 옷 : 혈액 순환을 방해하고 보온 공기 절연의 이점을 감소
•
젖은 옷 : 몸에서 환경으로 열을 전달(물은 공기보다 약 25.97배 더 열전도)
•
방풍 의류도 투습기능이 있어야 함
•
표면적을 줄이는 옷
: 글러브(glove)는 미트(mitten)보다 표면적이 크고 손가락 사이에 공기가 순환하는 것을 막음
•
맞지 않는 부츠는 양말을 많이 신어도 동상 부상을 유발 (그림 9-10 및 9-11).
그림 9-10. 에베레스트 등정 수 시간 후 7950m 고도에서 초기 동상 상태. 5켤레의 양말을 신은 상태였다. 환자는 재가온 없이 스스로 대피하도록 했다.
•
열 손실이 많은 특정부위?
: 머리와 목 부위의 노출을 통해 전체 신체 열 손실의 40%까지 발생 가능
: 3개의 연구는 머리가 더 많은 열을 손실하지는 않는다고 보고
: 노출된 신체 표면적에 비례하여 열을 잃는다 => 모든 노출된 피부에 적절한 보호가 중요하다.
F6. SKIN WETNESS/UNWASHED SKIN
•
바람이 차고 습하면 동상에 걸리기 쉽다.
•
피부 습윤 : 증발을 통한 열 전달의 증가, 피부가 더 빨리 냉각되도록 함
•
Stratum corneum(각질층)의 물
: 각질층 및 그 아래층의 물 결정화 촉발하여 supercooling(과냉각)을 종료
: 습윤한 피부는 건조한 피부의 1/2 노출시간으로도 supercooling 종료가능
주) 과냉각 : 액체나 기체의 온도를 고체가 되는 일 없이 어는 점 아래로 낮추는 과정이나 상태.
•
과냉각은 씻지 않은 상태로 남아있는 피부에서 더 유지됨.
•
피부를 씻으면 냉각촉진, 피부를 열심히 문지르거나 기름을 바르면 냉각을 억제함.
•
과냉각 능력은 피부 각질층의 상대적 건조와 관련
•
북극 탐험가들이 그들의 피부를 씻지 않은 채로 둔다는 것은 잘 알려져 있다.
F7. ALTERED MENTAL STATUS (ALCOHOL, DRUGS, MENTAL ILLNESS)
•
추위에 반응하여 옷을 입는 것은 반사적인 것이 아니라 의식적인 결정이 필요
•
알코올 : 민간 동상의 53%와 관련
: 알코올 섭취는 말초 혈관 확장을 촉진하고 열 손실을 증가시켜 노출된 부분이 동상에 걸리기 쉽게 함.
•
도시 동상환자 연구
: 동상 환자의 61%에서 65% 사이가 정신 질환 있음이 보고
=> 일부 센터는 현재 도시 동상 부상 환자의 모든 정신과 검진을 지지.
F8. FATIGUE
•
피로와 무관심(apathy)는 한랭손상 발생률 증가
: WW2와 한국전쟁 퇴각 중인 병사에서 한랭상해가 더 빈번
: 전쟁피로,기아 : 군인들이 위생과 의복에 무관심 => 동상의 빈도가 증가
•
과도한 운동은 열 손실을 증가
: 숨을 헐떡임 – 체온소실
: 땀 – 체온소실, 오한 유발로 에너지 소비증가 => 피로 악화
F9. TOBACCO SMOKING
•
흡연은 skin flap에서 혈관 수축, 피부 혈류 감소 및 조직 손실을 유발
•
Reus et al.: 나체 피험자에서 흡연이 동맥 혈관 수축을 유도하고 혈류를 감소
: 흡연 중과 흡연 직후 피부 미세 순환에서의 혈류 감소
•
습관적인 흡연자들은 동상에 걸릴 위험이 낮다?
: 사실 흡연자들은 동상 저항 지수 (RIF)에서 더 높은 점수
=> 하지만 흡연은 동상에 해로운 것으로 보는 게 좋고 연구 결과도 이를 지지함.
F10. COMORBIDITIES
•
혈관 활성 특성이 있는 것으로 알려진 약물은 동상을 유발하거나 악화가능
•
DM, atherosclerosis, 동맥염, 레이노병 : 조직의 관류를 변화시켜 동상에 걸리기 쉽다 (그림 9-12).
그림 9-12. 54세의 한 남성은 섭씨 21도의 물에서 80분 동안 서핑을 한 후 원발성 레이노병의 급성 증상을 겪었다. 오른쪽 네 번째 자리의 말단 수지의 특징적인 비대칭적 창백함이 40분 동안 지속되었다. 두 번째 수지 관절과 세 번째 수지 관절 사이에서 명확한 경계가 나타났지만, 다른 증상은 나타나지 않았다. 창백함은 환부의 cyanosis이나 erythema없이 자연스럽게 해소되었다. 의학적 평가 결과, 2차 레이노 현상을 일으키는 것으로 알려진 장애는 발견되지 않았다.
F11. PREVIOUS FROSTBITE INJURY
•
이전에 한랭 손상을 입었던 병력이 있으면 동상 고위험군
•
한랭 손상 겪으면 이후 한랭 손상에 민감해짐
: 이후의 한랭 노출은 정도가 덜해도 더 빠른 조직 손상을 초래.
•
한랭으로 인한 신경 장애 있을 시 한랭 민감성의 장기화에 영향
: somatosensory 기능의 변화 있으며, 하지 손상에서 더 두드러짐
F12. IMMOBILITY
•
오랜 기간 동안 움직이지 않는 것이 한랭손상의 정도에 기여
•
활동은 특히 위험에 처한 사지에서 체온을 생성하고 혈액 순환을 개선한다.
F13. GENETIC PREDISPOSITION
•
ACE에 대한 deletion genotype (DD) : 생체 내 및 체외에서 증가된 혈관 반응성과 관련
: Kamikomaki et al. : ACE DD 대립 유전자 보유자 => 혈관 수축에 의한 동상 유발 주장
•
아프리카계 미국인은 급성 저온 노출 후 대사율 올리는데 어려움 (VO2 및 직장 온도로 측정)
•
여성과 흑인들이 추위에 더 취약할 수도 있다는 주장
: 흑인들이 낮은 중심 온도에서 떨기 시작하는 경향. 백인들보다 3배에서 6배 더 동상에 취약
: 흰색 피부가 열 보존에 유리함
: 검은 손가락은 차가운 물에 담갔을 때 더 빨리 식고 hunting reflex전에 낮은 온도에 도달
: O형 혈액을 가지고 있고 미국의 따뜻한 기후 지역 출신인 사람들은 더 민감한 경향.
•
낮은 RIF 점수 환자가 더 취약
G. CLINICAL PRESENTATION
•
대부분의 동상 환자에서 초기 임상 증상은 손상 부위의 냉증 (
coldness)
•
75% 이상이 를 호소.
numbness
•
사지손상 시 심한 혈관 수축에 따른 허혈 때문에 을 느낌.
clumsy(둔한, 어색한)나 "absent"
•
초기 numbness 있으면 이 뒤따르는 경우가 많다 (76%).
재가온 중에 극심한 통증
•
throbbing pain
: 재가온 후 2~3일 후에 시작
: 죽은 조직이 demarcation 된 (22~45일) 후에도 다양한 기간 동안 계속.
: 약 1주일 후에 환자는 허혈성 신경염의 결과로 tingling sensation이 남게 됨
=> 다른 증상보다 tingling sensation 이 오래 간다.
•
조직 손실이 없는 환자의 경우 증상이 보통 1개월 이내에 호전
조직 손실이 있는 환자의 경우 장애가 6개월을 초과할 수 있다.
•
burning sense
: 증상 발현 초기에 자주 나타남 => 2~3주 이내에 가라앉음
: 조직 손실이 있는 환자에게는 대개 나타나지 않는다.
: 신발을 신거나 활동을 증가시킬 때 타는 듯한 느낌이 다시 시작될 수 있다.
•
electric current like shock
: 조직 손실 환자에서 거의 보편적으로 보임 (97%).
: 보통 손상 2일 후에 시작 => 약 6주간 지속되며 밤에 특히 불쾌.
•
모든 동상 환자들은 최소 4년 동안 그리고 아마도 무기한으로 어느 정도의 감각 상실을 경험.
•
동상의 임상적인 모습은 부상당한 환자가 얼마나 빨리 치료를 받느냐에 따라 달라짐
•
처음 모습 만으로 평가하기 어려움
•
급속 재가온 시 거의 즉시 hyperemia가 나타남
•
감각은 해동 후에 되돌아오고 bleb이 나타날 때까지 지속.
•
부종 : 재가온 후에는 심각성에 따라 3시간 이내에 나타나며 5일 이상 지속
•
vesicle이나 bullae: 급속한 재가온 후 6시간에서 24시간 후에 나타남
: Clear bullae – Hemorrhagic bullae보다 더 나은 예후.
•
심한 동상에 걸린 피부는 vesicle이 있는지 여부에 관계없이 처음 9일에서 15일 사이에 검고 단단하며 보통 건조한 eschar를 형성합니다(그림 9-13).
•
.
Mummification은 22일에서 45일 사이에 분명한 경계선을 형성한다
그림 9-13. 동상 입은 등반가의 24시간 후 사진 (A)과 2주 후 사진(B). 깊은 동상이 손가락에 발생했으며, eschar 가 형성되어 있다.
H. FIELD TREATMENT
•
1957, Hurley
: 조직세포는 한랭에 의해 세 가지 다른 방식으로 손상을 받는다
(1) 일부의 세포는 사멸
(2) 일부 세포는 영향을 받지 않음
(3) 다수의 세포는 손상은 입었지만 적절한 상황에서 회복하고 생존할 수 있음
=> 주요 치료 노력은 세 번째 그룹에서 가능한 한 많은 세포를 회수하도록 하는 것
•
동상 치료는 prethaw와 post thaw 간격으로 분리해서 진행된다.
H1. SELF-RESCUE IN THE FREEZING ENVIRONMENT
국제 알파인 구조 위원회(ICAR)의 자체 구조 권고사항 (Box9-1).
BOX 9-1 잠재적 동상 응급 치료의 자가 치료를 위한 ICAR의 지침
동상이 걸릴 가능성이 있는 열린 공간에서 응급처치
•
바람을 피해 이동하라. 되돌아가는 것을 고려하고, 수분을 섭취하라 (가능하면 따뜻한).
•
부츠를 제거하되, 붓기가 발생할 경우 교체 시 발생할 수 있는 문제를 고려하라.
•
양말/장갑이 젖었을 경우 제거하라. 마른 옷으로 교환하라.
•
발/손을 동반자의 겨드랑이/사타구니에 10분 동안만 넣어 따뜻하게 하라.
•
부츠를 교체하라.
•
혈액 순환을 개선하기 위해 아스피린이나 이부프로펜을 1회 복용하라
(가지고 있고 금기사항이 없는 경우).
•
조직 손상의 원인이 될 수 있으므로 환부를 문지르지 마라.
•
직접 열을 가하지 마십시오.감각이 있으면 환자는 계속 걸을 수 있다.감각이 없으면 환자는 가장 가까운 따뜻한 쉼터(헛/베이스캠프)에 가서 치료를 받아야 한다.높은 고도에서는 가능한 경우 산소를 공급하라
H2. TREATMENT IN THE PREHOSPITAL FREEZING ENVIRONMENT
•
알래스카 주 동상 환자의 현장 치료 및 이송 지침
•
이송 시간이 짧을 경우(최대 1~2시간), 부적절한 재가온 또는 재동결로 인한 위험이 치료 지연 위험보다 크다.
•
이송이 길어지면(1~2시간 이상) 동상이 저절로 해동되는 경우가 많음
: 따뜻한 물에서 동상을 빠르게 다시 데우는 것보다 저체온증을 예방하는 것이 더 중요함.
: 그래도 동상 부위는 따뜻하게 유지하고 재동결 방지
BOX 9-2 Alaska State Guidelines for Prehospital Treatment of Frostbite
First Responder/Emergency Medical Technician—I, II, III/ Paramedic/Small Bush Clinic Evaluation and Treatment
1.
저체온증이 있을지를 예측하고, 평가한 뒤 있으면 치료한다.
2.
동상 부위를 주의깊게 평가한다. 환자는 감각이 없기 때문에 조직 손상여부를 인지하기 어렵다
3.
활력징후를 측정
4.
장신구 및 의복을 손상부위로부터 제거한다.
5.
병력 및 파상풍 예방접종력 조사
6.
골절 부위보다 말단부에 동상이 발생한 경우 저항이 없는 한 정렬을 맞춘다.
splint를 적용하되 말단부 순환을 방해하지 않도록 한다.
1.
의료시설에서 재가온 치료를 할 수 있는지 판단한다. 할 수 있다면 저 이상의 손상으로부터 보호하면서 환자를 이송한다.
2.
현장에서 재가온 하기로 결정했다면, 컨테이너에 따뜻한 물을 받아서 담그되, 콘테이너의 벽이나 바닥에 살이 닿지 않도록 한다. 물의 온도는 37° to 39°C로 한다.
•
일반적으로 동상에 걸린 환자들은 통증 완화를 위해 opioid를 필요로 하지 않는다; 그들은 때때로 아편제가 아닌 진통제나 항불안제를 필요로 한다. 가능하면 아세트아미노펜, 이부프로펜 또는 아스피린과 같은 경구 진통제의 투여와 관련하여 의사와 상담하십시오. 아스피린이나 이부프로펜은 아라키돈산 경로를 차단함으로써 예후에 도움을 줄 수 있다.
•
Immersion injury나 다른 관련 손상과 동시에 동상에 걸리면 상당한 부종과 높은 통증 수준이 발생할 수 있다. 이 환자들은 초기 치료를 위해 아편 진통제가 필요할 수 있다. 이 경우 advanced life support personnel 은 의사가 서명한 standing order 또는 온라인 의료지도에 따라 모르핀 또는 기타 진통제를 투여해야 한다.
1.
추가적인 온수 공급원을 사용할 수 있어야 한다
2.
물은 약 37°~39°C로 유지하고 동상 부위의 distal tip이 flush될 때까지 동상 조직 주위를 부드럽게 순환해야 한다.
3.
재가온 시 통증이 있으면 viable tissue가 성공적으로 재가온 됨을 의미한다.
4.
재가온 후에, 동상에 걸린 조직을 따뜻한 공기에서 말린다. 수건으로 말리지 않는다.
5.
해동 후에, 깊게 동상에 걸린 조직들은 blister가 생기거나 청색증으로 보일 수 있다. 물집은 터뜨리지 말고 손상을 입지 않도록 보호해야 합니다.
6.
동상 손가락 사이에 패드를 넣고 부드럽고 멸균된 드레싱으로 느슨하게 붕대로 감는다. 해당 부위에 과도한 압력을 가하지 말 것.
7.
재가온 한 사지는 가능하다면 심장보다 높게 유지한다.
8.
이송 중에는 재가온 한 부위를 재동결이나 다른 손상으로부터 보호하라. 동상 부위 주변에는 담요가 상처 부위를 직접 압박하지 않도록 프레임을 구축해야 한다.
9.
환자나 구조자의 생명이 위험한 경우를 제외하고는 발에 동상이 걸린 사람을 걷게 하지 마십시오. 발을 일단 재가온 하면 환자는 걸을 수 없게 된다.
•
환자가 병원 가까운 곳에서 발생한 경우, 현장에서 재가온 적응증이 되지 않는다.
•
격렬한 문지르기는 효과가 없고 잠재적으로 해롭다.
•
이송 중에 사지를 의도적으로 다시 데워서는 안 됨
: slow/partial rewarming 이 되지 않도록 강한 화력의 모닥불이나 자동차 히터로부터 떨어져 있게
•
수축성 및 젖은 모든 의복은 건조하고 느슨한 랩 또는 의복으로 교체
•
사지는 보호를 위해 패드를 대고 부목 적용
•
경구용 이부프로펜(하루에 두 번 400mg) 투여 가능
: 염증성 캐스케이드를 더 차단을 할 수 있기 때문에 아스피린보다 더 유익할 수 있음
•
즉각적인 운송이 불가능한 경우 신속한 재가온 시행 (목표는 erythema 및/또는 15분 동안 재가온 유체에 담그는 것)
•
환자를 재냉동을 방지하기 위해 보호, 건조 및 비접착성 드레싱으로 운송
•
적절한 진통제를 투여해야 하며 IV 또는 근육 내 opioid가 필요할 수 있음
•
물집은 그대로 두어야 한다.
•
이송 시간이 긴 환자는 반복적인 부상의 위험이 더 크다.
이것은 지연된 해빙보다 훨씬 더 나쁜 결과를 초래하기 때문에 재동결을 막기 위해 모든 노력을 기울여야 한다(그림 9-14~9-16).
그림 9-14. A, 노출 후 2일 뒤: 에베레스트 산 6,400m 고도에서 현장 재가온을 실시함.
B, 3일째 : 5,300m 고도에서의 현장처치
그림 9-15 A, 손상 6주 후: 세 번째 발가락은 회복 조짐을 보임.
B, 10주 후: 기능을 최대한 살리기 위해 피부전층을 커버한 상태.
그림 9-16. 수술 후 특수 클리닉에서 전문화된 혈관/정형외과 통합 평가 (이후에 고산 등반을 위한 준비)
눈 위를 걸어야 하는 환자는 동상에 걸린 발을 녹이기 전에 걸어야 함(그림 9-10 참조).
운반 중에는 사지를 높게 하고 담배를 피워서는 안 된다.
야생의학회는 최근 문헌과 ICAR, 알래스카주 가이드라인을 검토하기 위해 2011년과 2014년 전문가 패널을 소집해 American College of Chest Physical이 규정한 방법론에 따라 근거 등급을 적용하고 각 양식에 대한 유익성과 위해성의 균형을 맞추었다. 그들의 지침은 알래스카 지침의 지침과 일치한다. 이 검토는 동상을 일상적으로 관리하지 않는 사람들에게 유용한 증거 기반 참고 자료이다.
I. DEFINITIVE TREATMENT (IMMEDIATE TREATMENT)
•
초기 응급처치
•
일단 응급실 도착 즉시 시작
신속한 재가온
•
관련 외상이나 의학적 상태를 확인
•
저체온증 : 동상 치료를 시도하기 전에 교정
중심체온 최소 34°C 이상으로
•
수액 소생술 : 횡문근융해증은 일반적으로 국소 동상에는 문제가 되지 않는다.
격렬한 운동이나 고도 노출이 장기화되면 탈수 위험이 증가하므로 경구 섭취나 링거액 투여를 권장
•
치료
: 조직 병리학적 이론에 기반
: 직접적 세포 손상을 차단하거나 진행성 미세혈관 혈전증 및 조직 손실을 방지
•
재가온
•
조직에서 얼음 결정 형성에 의한 직접적인 세포 손상 치료
•
손상 진행을 막지는 못함
•
37°~39°C로 가열된 부드럽게 순환하는 물에 담가 빠른 해동으로 치료
•
낮은 온도 재가온은 조직 생존에 덜 유익, 높은 온도 재가온은 화상우려
•
손상 부분 피부 대부분이 유연(pliable)해 지고 홍조(erythematous)를 띌 때 까지 재온난화
: 보통 30분 미만 소요
•
재가온 중에 움직임은 도움이 되지만
마사지는 손상을 악화시킬 수 있다.
•
해동 중 극심한 통증이 발생할 수 있으며, 별도의 제약이 없는 한 비경구 진통제를 투여한다.
•
erythematous하게 피부색이 변하고 따뜻함을 느끼고 감각이 빠르게 돌아오는 것은 좋은 신호
•
차갑고 감각이 없으며 창백한 피부상태가 지속되면 좋지 않다.
•
재가온 후 거취결정
•
Grade 1을 제외한 모든 환자들은 입원대상.
•
신속한 재가온 후 환자에게 따뜻한 환경을 보장할 수 없는 에는 경미하더라도 입원
•
어떤 환자도 영하의 날씨에 퇴원해서는 안 됨.
•
따뜻한 차가 대기하고 있어도 적절한 방한 옷을 입었을 때 퇴원할 수 있도록 해야 한다.
•
Blister
•
흰색 또는 투명한 blister
: 보다 표면적인 손상.
: PGF2α 또는 TXA2가 손상된 기저 조직과 더 이상 접촉하는 것을 방지하기 위해 제거가능.
•
hemorrhagic blister
: 피하신경총의 구조적 손상을 반영.
: aspiration은 이득이 있을 수 있지만, 데브리망은 깊은 진피의 탈수를 촉진, 피부전층의 손상위험
=> 논란은 있으나 그대로 두거나 drain할 수 있다.
•
알로에 베라 젤과 같은 특정 트롬복산 억제제을 상처에 도포
•
드레싱 : 증가하는 부종을 감안하여 시행 (비 압박성으로)
•
소염제
•
Apsirin : 원래 PGF2α와 TXA2의 생성을 차단하기 위해 체계적으로 투여되는 것이 권장되었다.
: PGF2α를 차단하기 위한 아스피린의 정확한 용량 결정어려움 -> ibuprofen으로 대체
: 이부프로펜을 사용할 수 없는 경우에도 유용한 항혈소판 작용을 할 수 있다
•
ibuprofen
: 아라키돈산 캐스케이드를 억제할 뿐만 아니라 섬유소 분해의 추가적인 이점을 가지고 있다.
•
O2
•
저산소증 환자에게 정상 산소를 공급하기 위해 사용
•
극한 고도에서 발생하는 동상에 사용
J. EVALUATION AND TREATMENT IN THE HOSPITAL
J1. OVERALL STRATEGY
•
동상은 혈관, 미세혈관, 사지의 조직에 영향을 미치는 열 손상
=> 혈관 손상과 화상 상처 모두와 많은 임상적 특징을 공유.
J2. INITIAL ASSESSMENT OF FROSTBITE AND OTHER INJURIES
•
신속하고 상세한 임상 평가
•
기도, 호흡, 순환을 평가 : 동상의 평가보다 우선.
•
치료가 먼저 필요한 중상이나 의학적 상태가 더 많을 수 있다.
: 특히 저체온증, 사지 골절, 말초순환, 공존 외상 등에 주의가 필요.
: 잘못된 혈당 조절 및 알코올/약물 사용과 같은 의료 조건을 고려.
(1) Principles
•
dynamic interface zone
•
초기 평가로 이미 죽은 조직, 영향없는 조직, inferface zone 세 구역의 정확한 범위를 결정.
=> salvage 가능한 조직 최대화
•
초기 손상, 환자의 반응, 주변 온도 및 초기 한랭손상에서 병원 도착까지의 시간이 영향
K. PATIENT CARE
K1. Specialist Nursing Care
동상이 심한 도시 환자들은 거의 모두 병원에 입원해야 한다.
알코올 중독, 정신 질환, 노숙은 도시 동상 환자의 흔한 특징이기 때문에 이러한 환자는 즉시 퇴원시키면 안된다.
•
병원 치료의 전반적인 목표
•
환자 안정, 영양분/수분 공급
•
진통
•
상처 관리 : 더 이상의 손상을 피해야.
: 부종을 최소화하기 위해 심장 높이 이상으로 올려야 한다.
: 환자가 하루빨리 움직이도록 유도 (물리치료).
: 깨끗한 드레싱
: 클로르헥시딘이나 포비돈-아이오딘과 같은 소독제를 사용한 하루 2회 월풀욕으로 치료
: 국소 알로에 베라 젤 : blister 해결을 통해 6~8시간마다 발라야 한다.
=> 물집에 의해 생성된 eschar가 아래의 건강한 조직으로부터 분리되도록 촉진한다.
•
혈관 수술 또는 성형/화상 병동(다학제 진료가 가능한)이 더 심각한 부상에 가장 적합한 경향이 있다.
•
blister
•
화상과 pedicle flap에서 피부 허혈을 매개하는 것으로 알려진 아라키돈산, PGF2α 및 TXB2의 혈관 수축 대사물을 고농도로 포함. 이것들이 동상의 발병에 역할을 할 수 있다고 제안되었다.
•
물집의 관리와 잠재적 감염 도입의 위험 대 유익성에 대한 논쟁이 계속
•
현재의 사고는 투명/흐린 물집은 바늘 흡입으로 배출되어야 하며(특히 bullae가 움직임을 제한하는 경우) 출혈성(아마도 더 깊은) 물집은 내버려 두어야 한다는 것이다. . 최적으로는 large blister aspiration/deroofing은 필요에 따라 멸균 절차와 마취제를 사용하여 통제된 환경에서 수행됩니다.
일반적으로, 우리의 견해는 모든 물집의 흡입을 지지한다
K2. TECHNIQUES TO EVALUATE TISSUE PERFUSION
•
동상의 심각성과 예후를 예측하기 위해 여러 진단 검사
•
XR, 적외선 thermography, 혈관 조영, triple phase bone scan, 레이저 도플러, 디지털 plethysmography, MRI/MRA
•
가장 유망한 접근법은 triple phase bone scan 및 MRI/MRA인 것으로 보임.
•
Early diagnostic digital subtraction angiography (tPA 투여 전)은 심각한 동상 부상으로 급성으로 나타나는 환자에게 필수적인 1차 검사이며 혈전증이 있는 경우는 사용 가능한 치료 양식 및 옵션.
(1) Duplex Ultrasonography
•
B mode, PW doppler: 혈류, 혈관 내 구조와 혈류역학을 시각화.
•
현대의 vascular unit에서는 치료적 개입이 필요한 상황을 위해 혈관조영술을 유보하면서 duplex US를 1차 조사 검사로 사용하려는 움직임이 있다.
•
많은 원격 연구소와 심지어 대규모 탐험대에도 휴대용 초음파 기계가 있을 수 있다.
•
7950m(26,083피트) 높이의 현장에서 사용경험 (그림 9-17).
•
동상 후 교감신경 차단의 필요성을 판단하는 데 사용되어 왔다.
그림
9-17 7,950m 고도에서 휴대용 SonoSite MicroMaxx duplex ultrasound machine을 사용하여 혈관 검사를 하고 있다.
(2) Magnetic Resonance Angiography
•
막힘/뚫린 혈관 모두 직접 확인가능, 주변 조직까지 영상화를 가능
=> 99mTc bone scan에 비해 이론적으로 유리
•
일부에서는 허혈 조직의 경계가 보다 명확하다고 주장.
•
혈관조영술에 비해 비침습적
(3) Technetium-99m Scanning
•
동상에서의 뼈 생존성 평가
•
최초의 설명은 1976년이었다.
•
99mTc의 accretion 정도는 integrity of vascuclar supply에 따라 달라짐.
: 생존 가능한 뼈와 생존 불가능한 뼈를 구별하는 데 성공적으로 사용
•
Miller와 Chasmar: 동상 환자의 극 초기 99mTc bone scan이 손상 5일에 후 스캔하는 것만큼 궁극적인 조직 손실의 정도에 대한 정확한 지표가 아니라는 것을 발견했다. 그들은 또한 병변이 3주간에 걸쳐 광범위하게 변동하는 것처럼 보였다고 언급했다.
•
Cauchy et al. : 기존 동상 분류가 소급 진단에 기초하고 동상 환자의 최종 조직 손실과 예후를 예측하는 데 유용하지 않다는 것을 인식했다. 병변의 심각성을 결정하는 데 필요한 3-6주의 대기 기간과 그에 따른 절단의 필요성은 종종 환자에게 상당한 고통을 야기했다. 저자들은 했다. 한다. 이는 후속 조직 손실 가능성이 있는 범위의 매우 초기 단계에서 정확한 결정을 가능하게 한다는 점에서 의사와 환자에게 매우 유용한 분류로 보인다(표 9-1부터 9-3 참조).
0일차(재온난화 직후)에 시작하는 새로운 분류 시스템을 제안
주로 병변의 topography와 초기(2일차) bone scan 결과를 기반으로
주: 혈관확장제 buflomedil은 우리나라에서는 판매중지 (부작용 보고 때문)
•
Salimi et al. : flow가 시간에 따라 변한다는 것 발견 “perfusion flux”=> 단일 시점에서 조직 관류를 측정하는 것은 원래 믿었던 것만큼 결과를 예측하는 데 정확하지 않을 수 있다.
•
Cauchy et al : 일부 병변은 2일차에서 8일차 사이에 계속 진화. F/U scan 결과에 따라 예후 추정 변경 가능 : 패혈증이 심한 경우 1차 scan으로 긴급절단 결정
•
99mTc 스캔은 잠재적인 조직 손실을 평가하는 데 매우 유용한 방법 (그림 9-18 ~ 9-21).
그림 9-18. 남극에서 등반 중 동상 후 36시간 만에 촬영된 등반가의 왼손 (A). 변색 및 물집 형성, 요오드 보온 타올, 텐트 야전 병원에서 사용되는 무균 기술을 볼 수 있다.
그림 9-19. 그림 9-18의 환자가 초기 손상 5일 후 영국에 도착했을 때의 상태.
그림 9-20 그림 9-18,19의 환자가 영국 도착 시 시행한 Tc-99m 뼈스캔 사진. 왼손 손가락 말단부에 최소한의 혈류가 있는 것이 보이는데, 이것은 말단부의 절단이 필요할 가능성이 있다는 것을 시사한다.
그림 9-21. 그림 9-18에서 20까지의 환자의 iloprost 주입 5일 후 사진.
K3. MEDICAL MANAGEMENT
표 9-4에서 동상의 치료에 사용하는 약제를 요약해 두었다.
(1) Tetanus Prophylaxis
•
동상은 파상풍 고위험으로 간주
•
모든 환자에서 파상풍 예방 필요
(2) Heparin
•
혈관 내에 혈전이 형성되고 기존 혈전이 확장되는 것을 막아줌.
•
진정한 혈전증은 해동 직후 확장된 적혈구로 채워진 혈관에 존재하지 않지만, 그 후 며칠에 걸쳐 형성된다.
•
헤파린이 동상의 자연사를 바꾼다는 증거는 없다.
•
상대적으로 움직이지 않는 동상 환자에게서는 심정맥혈전증(DVT) 예방
(3) Indications and Recommendations for Antibiotics
•
감염된 조직과 치유된 조직의 대사 요구사항은 정상 조직의 대사 요구사항보다 증가
•
interface zone이 감염되면 결과적으로 조직 손실이 증가할 가능성이 높다.
•
부종 : 피부 고유의 antistreptococcal 특성을 억제하기 때문에 예방적으로 페니실린을 투여
•
감염의 임상적 징후가 있는 경우에는 항생제 사용
: wound culture 시행
: S.aureus. β-hemolytic streprococcus, G(-) bacilli, anerobes 가 주로 검출됨
: 광범위한 부위의 경색된 조직이나 심각한 부종이 있거나 환자가 면역력이 손상된 경우 항생제를 고려.
•
예방적 전신 항생제는 상처 감염의 발생률을 감소시키지 않았다.
(4) Topical Aloe vera
•
TXA 은 진행성 피부허혈의 매개체
•
Blister에서는 TXA가 다량 포함되어 있음
: blister의 선택적인 관리는 피하 신경총을 보호하는 데 도움
: 알로에 베라 국소 도포 -TXA의 국소 혈관 수축 효과와 싸움 (그림 9-22).
그림 9-22. 에베레스트 베이스캠프 의료 클리닉에서 알로에 베라 크림을 도포한 모습. 부종 형성을 허용하는 nonconcentric dressing이 적용되어 있다
•
Heggers et al. : 토끼 귀 동상 모델 치료 비교연구 (조직 생존율)
(1) antiprostanoid(메틸프레드니솔론) : 17.5%
(2) 알로에베라(28.2%) + 아스피린 (22.5%)
(3) methimazole : 34.3%
(4) 치료를 받지 않은 대조군
•
아라키돈산 캐스케이드의 억제제의 치료적 사용에 의해 동상에서 진행성 피부 허혈의 이환율이 감소
•
알로에 베라는 가장 자주 사용되는 국소제이다.
(5) Antiprostaglandin Agents
•
NSAIDs : PG 합성 감소, 염증 반응과 통증억제
•
PO ibuprofen : TXA 전신 수치 감소.
: 400mg PO. 체중/kg당 12mg(최대 2400mg/일)의 용량으로 계속 투여
: 이상적로는 현장에서부터 시작해야.
•
McCauley et al. : 국소적으로 TXA, PG 생산을 체계적으로 줄이기 위해 고안된 프로토콜
: 38명. 모두 심각한 조직 손실 없이 회복
: antiPG/TXA 사용하여 피부 미세 순환을 보존함으로써 조직 생존율이 증가하는 것이 실험적으로 입증.
(6) Vasodilators
•
Jean Poiseuille: 관내 유체 흐름이 관류 압력, 반지름, 길이, 점도와 관련이 있다
•
동상 환자의 경우, 각각의 매개변수(길이 제외)는 적절한 의료 개입을 사용하여 최적화할 수 있다.
•
Iloprost. (합성 prostacyclin PGI2. PGI2 수용체, PGE1~4 수용체에 작용) – (벤타비스. 국내에는 흡입제만있음)
•
효과 : 동맥과 정맥 확장, 모세혈관 투과성 감소, 혈소판 응집 억제, 섬유소 분해 활성화
•
동맥 내에서의 사용은 허혈성 말초 혈관 질환을 치료하는 데 효과적.
•
동물실험에서 재가온 시 동상 손상 크기 줄임
•
PGI2와 TXA2 균형을 깨는 TXA2과도 생산 => 진행성 허혈성 괴사 유발
•
Cauchy et al. : 심각한 동상에서 IV Iloprost사용하여 손가락 절단률 감소확인
•
모니터링되는 혈관 또는 일반 수술 장치의 말초 또는 중심정맥을 통한 주입이 가장 효과적
•
IV pump 사용 : 2 mg/hr의 속도로 시작, 10 mg/hr까지 점진적으로 증가
: 안면 홍조, 두통, 메스꺼움 및 독감 증상의 부작용 나타나지 않는 범위 내에서 적정.
: 보통 하루 6시간 동안 5~8일 동안 투여.
: 실용적인 가이드와 단계적 알고리즘이 최근에 제작되었다(그림 9-23).
그림 9-23. 심각한 동상에서 병원내 혈전용해를 위한 iloprost 정맥투여 알고리듬
•
Reserpine. (국내에는 PO제제만 있음)
•
노르에피네프린의 storage vesicle로의 흡수를 억제 => 강력한 혈관 확장제
•
동상의 경우 동맥 내 투여
•
Pentoxifylline. (메조필린)
•
methylxanthine phosphodiesterase inhibitor
•
간헐적인 폐색, 동맥 질환, 말초 혈관 질환을 치료하는데 널리 사용
•
인간 동상 실험에서 몇 가지 유망한 결과
: 말단으로의 혈류를 증가, 적혈구 변형성을 증가, 혈소판 감소. 프로스타사이클린/TXA2 비율을 정상화
조직 생존을 향상
•
병리학적으로 증가된 피브리노겐의 수치를 낮춤 - 혈관 내피 손상으로부터 보호
•
이 약의 효과는 동물 연구에서 알로에 베라의 효과에 근접.
•
펜톡시필린과 알로에베라의 조합은 시너지 효과
•
Hayes et al. : Pentolxifylline 400mg tid. 2~6주 동안 지속 권장.
•
Buflomedil hydrochloride (국내에 없음)
•
α-수용체 억제, 혈소판 응집 억제, 적혈구 변형성 개선, 비특이적이고 약한 칼슘 길항작용, 산소 절약 활성 등 여러 가지 효과를 가질 수 있는 혈관 활성 약물
•
후속 절단의 위험을 감소시키는 것으로 보임
•
급성, 실험적으로 유발된 동결 손상으로 인한 미세 순환 손상을 감소시키는 것으로 나타나지 않음
•
FDA 미승인, 프랑스에서 동상 치료에 광범위하게 사용되어 상당한 유익한 효과 얻음.
(7) Blood Viscosity: Low-Molecular-Weight Dextran
•
적혈구 응집현상
: 해동 직후 한랭손상을 입은 혈관이 확장되고 적혈구 덩어리로 채워지는 것이 관찰
: 이 덩어리들은 부드러운 조작으로 쉽게 제거될 수 있으며 진정한 혈전증은 나타내지 않는다.
: 메커니즘이 완전히 이해되지는 않았지만, 혈액 점도의 저온 유도 증가를 반영
=> 이는 저분자량 덱스트란의 사용이 동상의 조기 치료에 도움이 될 수 있음을 시사
동상 당일 IV 6% 덱스트란 1L를 사용한 후 5일 연속 500mL씩 사용하는 것이 유익할 수 있다
•
동상의 병인에 대한 현재의 이해와 새로운 개입(예: )의 도입으로 저분자량 덱스트란이 이점을 가질 수 있는 사례는 더 적은 것으로 보인다.
일로프로스트, t-PA
K4. ENDOVASCULAR INTERVENTIONS
(1) Thrombolysis with Tissue Plasminogen Activator
•
소규모의 후향적 연구
•
동상의 절단률을 줄이기 위해
동맥 내 카테터로 t-PA투여를 성공적으로 사용했다고 보고
•
동상 후 24시간 이내에 t-PA를 투여받은 환자 6명 중 영향을 받은 손가락이나 발가락 59명 중 6명(10%)이 절단된 데 비해 t-PA를 투여받지 않은 환자는 234명 중 97명(41%)이었다.
•
미세혈관 조직의 빠른 클리어런스가 조직 회수를 개선한다고 가정했다.
•
프로토콜 : 카테터를 확보한 후 2~4-mg의 t-PA를 사용하였으며, 총 최대 용량 1mg/hr이 연속적으로 실행되는 동안 동시에 헤파린은 access sehath를 통해 500단위/hr로 투여되었고 72-96시간 동안 지속되었다. 혈관조영술에 의한 말단부 순환의 증거가 있을 때, t-PA는 중단되었다.
•
초기 24시간 이상 후 치료가 시작되었을 때 t-PA 투여에 대한 이점이 제한적
•
Twomey et al.
•
0.15-mg/kg IV t-PA를 bolus => 6시간 동안 0.15-mg/kg/hr 주입 (총 100mg)
•
헤파린은 tPA투여가 끝난 후 부터 주입 시작, PTT는 정상 대조군의 2배로 조정.
•
와파린은 t-PA 후 3~5일 후에 시작되어 4주 동안 계속
=> 기존연구 t-PA사용 시와 유사한 절단률 감소.
•
Johnson et al.
•
t-PA에 대한 경험을 후향적으로 검토
•
덜 유망한 결과 (59%의 절단률)
•
최근 사례연구
•
IA t-PA + 혈관 확장제 조합
•
적절한 재가온후 동맥 조영술을 통해 관류를 평가하고 혈관 흐름 차단 확인
•
사례1) 동상 부상 후 16시간 이내에 시행된 상지와 손 혈관 조영은 thrombotic occlusive disease과 혈관 vasospasm을 보여주었다. 양쪽 팔목 동맥 카테터를 배치하고 파파베린 주입을 시작한 후 IA t-PA 혈전용해를 시작했다.
•
사례2) 16세 소년. 저체온증과 오른발과 양손의 동반 동상으로 치료를 받았다. 환자는 재가온 후 선택적 혈관조영술과 IA 혈관확장제(니트로글리세린)로 치료를 받았고, 이어서 IA t-PA 혈전용해를 시행하여 사지는 회복되었지만, 오른쪽 엄지발가락은 상실되었다. (그림 9-24 ~ 9-27).
•
는 사례 보고서(Box 9-3)에 포함되었다.
제안된 선별 및 치료 도구
BOX 9-3 동상 환자의 혈전 용해 사용을 위한 제안된 선별 및 치료 도구
Treatment screen (혈관 조영을 진행하려면 "예" 답변 4개 필요)
환자의 가스 교환 및 혈류역학은 안정적입니까?
재가온 후 flow가 없습니까(모세혈관 리필 또는 도플러 신호 없음)?
저온 노출 시간이 24시간 미만이었습니까?
warm ischemia time이 24시간 미만인가요?
시술 프로토콜
동맥 내 혈관 확장제를 사용하여 혈관 조영을 수행.
혈관확장제를 사용한 혈관조영 후에도 여전히 흐름이 없으면 손에 우선하여 조직 플라스미노겐 활성제(t-PA)주입 후 전신 헤파린을 주입한다. 혈관 조영술을 24시간마다 반복.
tPA중단의 적응증
혈관 조영술 또는 임상 검사를 통해 회복된 흐름이 확인된 경우
큰 출혈 합병증이 발생한 경우
72시간 치료 후
혈전용해 후 항응고
항응고 예방 용량으로 LMWH 피하로 1개월 투여
그림 9-24. 손의 초기 모습
그림 9-25. 그림 9-24 환자의 초기 혈관조영영상. 혈관확장제를 투여한 뒤 손의 혈관조영이미지에서 상대적으로 엄지와 약지의 느린 관류가 상대적으로 보존되고 있다. 그러나 다른 손가락들은 proper digital artery가 갑자기 termination 되는 것이 보인다.
그림 9-26 그림 9-24, 25 환자의 동맥내 카테터 유도 혈전제거술 및 tPA 투여 24시간 후 촬영한 영상. 모든 부분에서 관류가 크게 회복된 것이 보인다.
그림 9-27. 그림 9-24~26 환자의 30일 경과 후 손의 모습.
(2) Current Strategy for Imaging and Thrombolysis in Acute Phase of Frostbite
동상 치료에서 혈전용해 치료의 역할은 빠르게 진화하고 있다.
t-PA 치료의 목적은 microvascular thrombosis를 치료하는 것이다.
그러나 t-PA 요법에는 위험과 이점이 모두 있으므로 적절한 균형을 맞출 필요가 있다.
•
The Patient. 동상 후 24시간 이내에 적절한 장비를 갖춘 유니트에 "심각한" 동상 부상을 입은 환자를 위치하게 해야 한다. 심각한 동상 부상은 개인마다, 우세한 손과 우세하지 않은 손, 직업, 손과 발, 그리고 기존의 동반 질환에 따라 다를 것이다. 부상은 일반적으로 PIP joint 까지 확장된다. 기술에 익숙한 숙련된 임상의는 각각의 부상을 평가하여 t-PA 개입이 정당한지 여부를 결정해야 한다.
•
현장의 tPA. 동상 환자가 원격지에서 치료를 받고 있는 경우, 부상 후 처음 24시간 이내에 전문의 진료실에 도착할 경우 t-PA 투여 및 모니터링 능력이 있는 시설로 이송하는 것을 고려해야 한다. 출혈 합병증을 감지하고 치료할 수 없을 수 있으므로 현장에서는 t-PA를 사용하지 않는 것이 좋다.
•
The Hospital Unit. 병원 유닛은 집중 치료 모니터링 기능이 필요하며 임상의는 IA angiography와 t-PA에 익숙해야 한다. t-PA의 절대적 및 상대적 금기에 대한 검토가 수행되어야 한다. 매사추세츠 종합병원 그룹은 프로토콜을 포함한 동상의 혈전용해 관리를 위한 선별 및 치료 도구를 제안했다(상자 9-3 참조).
BOX 9-3 동상 환자의 혈전 용해 사용을 위한 제안된 선별 및 치료 도구
Treatment screen (혈관 조영을 진행하려면 "예" 답변 4개 필요)
환자의 가스 교환 및 혈류역학은 안정적입니까?
재가온 후 flow가 없습니까(모세혈관 리필 또는 도플러 신호 없음)?
저온 노출 시간이 24시간 미만이었습니까?
warm ischemia time이 24시간 미만인가요?
시술 프로토콜
동맥 내 혈관 확장제를 사용하여 혈관 조영을 수행.
혈관확장제를 사용한 혈관조영 후에도 여전히 흐름이 없으면 손에 우선하여 조직 플라스미노겐 활성제(t-PA)에 전신 헤파린을 주입한다. 혈관 조영술을 24시간마다 반복.
tPA중단의 적응증
혈관 조영술 또는 임상 검사를 통해 회복된 흐름이 확인된 경우
큰 출혈 합병증이 발생한 경우
72시간 치료 후
혈전용해 후 항응고
항응고 예방 용량으로 LMWH 피하로 1개월 투여
•
Choice of Imaging in the Patient Presenting within 24 Hours of Injury.
•
혈관 조영 또는 99mTc 스캔을 사용하여 초기 손상을 평가
•
로컬 프로토콜 및 리소스에 따라 t-PA 투여 후 진행 상황을 모니터링
•
혈관조영술은 진단만 가능한 99mTc 스캔과 달리 진단 및 치료 조치를 모두 수행할 수 있는 침습적 시술
•
관행적으로 혈관 조영술을 IA t-PA 및 99mTc 스캔을 모니터링하는 데 사용.
•
어떤 증거도 한 영상 양식이 다른 영상 양식보다 우수하다는 것을 보여주지 않는다.
•
Choice of Imaging in the Patient Presenting after 24 Hours of Injury.
•
늦게 내원한 환자(손상 후 24시간 이상)의 경우 t-PA를 고려하지 않을 때 99mTc 또는 MRA를 사용하여 조직 생존 가능성과 절단의 가능성 수준을 매우 초기 단계에서 예측할 수 있다.
(3) Papaverine
•
미세혈관 수술에서 평활근 이완제로 사용되는 강력한 국소 및 혈관 내 혈관 확장제.
•
정확한 작용 메커니즘은 아직 모름 : phosphodiesterase A 저해하여 세포 내 cAMP level 상승을 야기하는 것으로 보인다.
•
파파베린은 초기 동상의 결과를 개선시킬 수 있다.
•
나이든 환자에게 IA t-PA와 함께 사용될 때, 파파베린은 나이든 사람들에게 IA 니트로글리세린보다 덜 뚜렷한 혈압 감소를 일으키는 것으로 보인다.
(4) Iloprost vs. tPA
•
Groechenig, 1994: 처음 iloprost 에 대한 경험 보고. iloprost 주입 후 절단이 없었다.
•
현재 초점은 iloprost 에서 t-PA로 이동.
•
Cauchy et al.
: iloprost 와 t-PA무작위 대조 실험
: 가장 높은 절단률은 39.9%로 buflomil 그룹. iloprost 그룹에서 절단이 관찰되지 않은 반면, iloprost /IV t-PA로 치료된 그룹은 절단률이 3.1%였다.
•
Iloprost 는 t-PA에 비해 몇 가지 장점
: 방사선 치료는 투여 중에 필요하지 않으며, 혈관 병동이나 일반 수술 병동에서 수행가능
: t-PA와 달리, 중환자실에 있는 것이 바람직.
•
Iloprost 는 부상 후 24시간 경과 후 효과에 대한 몇 가지 증거가 있기 때문에 지연 내원 뿐 만 아니라 외상 병력이 있는 환자에게도 안전하게 사용할 수 있다.
•
전문가들은 비교적 안전성, 투여의 용이성, 효능 때문에 t-PA보다 Iloprost 를 선호할 수 있다.
•
Iloprost 는 미국에서 동상에 사용하는 것이 승인되지 않았다.
•
어느 쪽이든 가능한 한 빨리 치료를 시작해야 함.
•
그림 9-28과 그림 9-29는 동상이 심한 경우 각각 재조합 t-PA(rt-PA)와 Iloprost, rt-PA와 헤파린을 투여하기 위한 알고리즘을 제공한다(그림 9-23 참조).
그림 9-23. 심각한 동상에서 병원내 혈전용해를 위한 iloprost 정맥투여 알고리듬
그림 9-28 동상에 걸린 부상을 치료하는 데에 재조합 조직 플라스미노겐 활성화제(rt-PA, rTPA) 및 일로프로스트 사용을 위한 알고리즘
그림 9-29 심한 동상의 병원 내 혈전용해를 위한 rt-PA(rTPA) 및 헤파린의 동맥 내 투여를 위한 알고리즘
K5. ADJUNCTIVE TREATMENTS
(1) Sympathectomy
피부 혈관은 교감 신경성 혈관 수축 섬유에 의해 조절되며, 혈관 평활근은 α-아드레날린 수용체와 β-아드레날린 수용체를 모두 가지고 있다. 사지의 혈관 확장은 수동적이기 때문에 교감신경 절제술 후 maximal reflex vasodilation 이 발생한다.
•
교감 신경 절제술
•
동상 후 처음 몇 시간 이내에 시행 : 부종 형성을 증가시키고 조직 파괴를 증가
•
해동 후 24~48시간 후에 시행 : 부종의 해결을 촉진하고 조직 손실을 감소시키는 것으로 생각
•
통증(종종 혈관경련에 의해 야기되는), paresthesias, 다한증과 같은 동상의 장기적인 후유증을 예방하는 역할
•
동상환자 66명 대상 연구에서 IA reserpine 비교하여 조직 보존, 부종 해결, 통증 감소 또는 개선 없음
•
급성 동상에 효과적인 치료법은 아님
•
이후의 한랭손상에 대한 late protection이 동상에 대한 외과적 교감신경 절제술의 유일한 이점인
듯
(2) Hyperbaric Oxygen Therapy
•
동물실험에서 HBOT 효과 없었음
•
최근 두 개의 인간 연구가 우수한 결과
•
작용 메커니즘
: 미세 순환에서 주요한 변화가 발생한다고 가정
: 적혈구 유연성 증가, 허혈 후 조직의 부종 형성 감소, bacteriostatic
=> 동상 환자의 미세 순환에서 보이는 혈관 충혈, 혈소판 응집, 백혈구 침투에 대항할 수 있다.
•
Finderle과 Cancar
: 심각한 조직 손실 없이 다인용 챔버에서 매일 90분 동안 2.5atm 28회 시행 -> 성공적 치료 결과
: 동상 12일 후에 시작
•
Cauchy et al.
: 최근 고압 산소화를 위한 새로운 사용을 제안
: 고도 자체가 cold-induced vasospasm 을 유발
=> 동상 환자를 필드에서 휴대용 고압 챔버 넣으면 이러한 반응을 약화시키고 조직 관류를 개선 기대
안전한 방법이므로 효과성에 대해 입증 필요
(3) Epidural Spinal Cord Stimulation
•
Case series : 하지 동상 환자 4명에게서 좋은 치료 효과를 보고.
: 빠른 회복과 통증 감소, 절단의 말초 수준이 향상된 것으로 보고.
L. SURGICAL TREATMENT
•
동상의 급성 치료에는 초기의 외과적 개입이 아무런 역할을 하지 않는다
•
해동 후 구획증후군이나 constricting eschar 또는 subeschar infection으로 인한 허혈 시 근막절개술 필요
•
원위 순환을 증가시키기 위해 Decompressing escharotomy incisions은 거의 필요하지 않다.
•
손가락 수술 방법
: transaxial line을 따라 절개하는 것이 가장 적절할 수 있음
: 많은 성형외과 및 혈관외과 의사들은 몸통에 transaxial with axial incisions 하고 사지에 axial fasciotomy incisions 을 사용하는 것을 고려할 것입니다(그림 9-30).
:
그림 9-30 왼손 등에 Axial fasciotomies
•
조기절단 적응증
•
liquefaction, moist gangrene 또는 overwhelming 감염 및 패혈증
•
외과적 응급상황은 아니기 때문에 적절한 경험을 가진 외과의사가 절단
•
보통은 손상 후 4~8주가 지난 후에 수술
•
적극적인 치료 조치는 종종 진행성 손상과 괴저를 예방하거나 감소시킬 수 있다
•
괴저가 지속될 경우 amputation 또는 debridement with resurfacing이 필요할 수 있다 (그림 9-31).
그림 9-31 노숙자 환자의 동상에 대한 양쪽 무릎 아래 절단
•
수술의 시기
•
수술은 일반적으로 부위가 잘 구획되게 되는 4~8주 후에 해야 한다.
•
역사적으로 공격적인 early debridement and attempted salvage 는 회복 중인 조직을 위태롭게 하고 조직 손실을 가중시키는 것으로 생각되어 왔다.
•
Gottlieb, Greenwald et al. : 심각한 동상에 대해 더 적극적으로 접근
: 99mTc phosphate bone scans 을 사용하여 10일까지 침투되지 않은 조직을 식별
=> 괴사 조직을 외과적으로 제거
=> 나머지 비혈관화 및 생존이 불가능하지만, 비괴사성 및 감염성 조직은 초기에 혈관화된 조직으로 커버함으로써 회수된다.
•
이론적으로 비혈관 조직이 자가분해를 거치지 않았고 감염되지 않았다면 복합 이식편처럼 치료
•
예비 보고서는 유망하다. 왜냐하면 더 나은 영상을 통해 생존 가능한 조직을 더 정확하게 예측할 수 있기 때문이다.
•
보존적 접근법에 대한 치료 보고를 볼 때 보존적 치료도 여전히 합리적임.
L1. AMPUTATION
•
overwhelming sepsis의 증거가 없는 한 수술은 대개 연기되어야 한다.
•
수술을 서두를 이유가 거의 없음 : 다학제 수술 팀이 수술 권장
•
절단 후에는 일반적으로 primary skin cover 가 선호됨
•
이차적인 의도나 피부 이식을 통해 폐쇄를 수용함으로써 뼈의 길이를 보존하려는 유혹은 기능 장애, 신경병증 및 체중을 지탱하는 stump와 관련된 문제와 균형을 이룰 필요가 있다. 뼈에 직접 삽입되는 Split grafts 은 환자가 움직이기 시작하여 체중을 견디게 되는 순간 무감각한 이식편 피부에 shear forces 이 작용하여 궤양이 되는 경향이 있으므로, 그 후에 delayed revision이 필요하게 된다. 긴 뼈 길이를 보존하려는 부적절한 시도는 현대의 "지능형" 의족의 사용을 제한합니다. rehabilitation/prosthetic 팀과 수술 전에 상의하는 것이 좋습니다.
•
patellar tendon–bearing orthosis technique
•
원래 구조적으로 부적절하거나 심한 통증을 유발하는 무릎 아래 부분의 치료를 위해 체중을 지탱하도록 설계되었다. 이 기술은 무릎 아래로 다리를 내리는 것을 가능하게 하며 무릎 전체의 움직임을 유지한다. 발의 plantar neuropathic ulcers 치료에 도움이 되며, vertical and horizontal shear forces 으로 인한 추가 손상을 최소화하면서 환자가 움직일 수 있다. 이 접근법을 사용하면 통합 접근법의 일부로 초기 침상옆 intervention (공격적인 혈관/혈관 내 수술 포함)을 통해 주요 하지 절단률과 체류 기간이 모두 크게 감소했다.
L2. TELEMEDICINE
전문가의 조언에 접근하기 위한 인터넷 사용은 동상 치료에 대한 경험이 더 제한된 환자와 임상의에 의해 주도되어 왔으며, 세계 어디에서나 가상의 의견을 허용한다. 영국에 기반을 둔 이 서비스는 Diploma in Mountain Medicine 또는 British Council 웹사이트(http://www.thebmc.co.uk/Category.aspx?https=19)를 통해 접근할 수 있다. 이 서비스는 졸업생 교직원들에 의해 운영되며, 종종 다른 의견을 얻거나 전문적인 조언을 구하기 위해 전 세계의 등반가들과 의사들에게 서비스를 제공한다. 또한 "가상 진료소"에서 환자를 추적하여 디지털 이미지를 검토하고 관리 옵션을 전화 또는 이메일로 논의할 수 있습니다(그림 9-18 ~ 9-21 참조). 디지털 이미지는 HBOT와 함께 상처 치유를 평가하는 데 사용되었습니다.
M. LONG-TERM SEQUELAE OF FROSTBITE
•
Blair et al. : 동상 4년 후에 한국 전쟁 참전 용사 100명 연구
: 다한증-> 통증 -> 냉증 -> 저림 -> 비정상적인 피부색 -> 관절경직 순으로 빈도감소
: 가장자리의 융기와 안쪽으로 구부러지는 것을 포함한 손톱의 빈번한 무증상 이상
: 일반적으로 장기 장애의 정도는 원래 부상의 심각성과 관련.
: 증상은 따뜻한 날씨보다 추운 날씨에 더 심했다. 스트레스에도 잘 반응하지 않는 혈관 때문으로 추정
: 이전에 다친 혈관은 추위 노출 시 효과적으로 수축하지 않음
: 혈관 수축이 block 되었을 때 효과적으로 확장되지도 않음
•
다한증(Hyperhidrosis)
•
동상의 원인이자 결과
•
한랭 손상에 의해 유발되는 비정상적인 교감 신경 반응의 존재를 시사
교감 신경 denervation에 의하 없어짐.
•
이후의 저온 노출에서 Blanching과 통증 유발
: 단순 불편감에서 레이노 현상같이 극적일 수 있음 (그림 9-12 참조).
•
교감신경 차단 후 사지가 따뜻하고 건조하며 useful하게 된다.
•
최소 침습성 내시경 접근법은 외과적 외상을 줄이고, 보다 신속한 회복을 가능하게 하며(그림 9-32), 말기에 지속되는 손바닥 다한증에서 제한적인 역할을 할 수 있다.
흉부 교감신경 절제술
그림 9-32 A, 전신마취 하에서 수행된 우측 내시경 흉부 교감신경 절제술(ETS)을 위해 3mm 흉강경 포트 2개 중 하나를 axilla에 삽입한다. B, ETS중 우측 그림 9-32 A, 일반 마취 하에서 수행된 우측 내시경 흉부 교감신경 절제술(ETS)을 위해 3mm 흉강경 포트 2개 중 하나를 axilla에 삽입한다. B, ETS 중 Rt sympathetic chain
•
손톱의 이상은 허혈에서 볼 수 있는 것과 비슷하다. 일반적으로 이러한 후유증은 치료가 필요하지 않다.
•
지연성 관절경직과 운동 시 통증
: 상대적으로 흔함
: 관련된 사지의 연골 아래 뼈에서 "펀치 아웃" 결손이 발견
=> 일반적으로 부상 후 5~10개월 이내에 나타나며 자연 치유될 수 있다.
=> 혈관 폐색이 원인으로 추정
•
성장기 환자에서 동상이 epiphyses 의 조기 폐쇄에 미치는 영향
•
조기 폐쇄의 정도는 동상의 심각성과 상관관계가 있으며 partial-thickness injuries에서 관찰.
•
손가락에서 조기 폐쇄는 원위에서 근위 방향(distal interphalangeal > proximal interphalangeal > metacarpophalangeal)으로 더 자주 일어난다. 엄지손가락은 덜 자주 관련된다. 단 2%의 경우 partial epiphyseal closure 가 각도 변형을 유발한다.
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한랭으로 인한 신경 장애
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국소적인 한랭손상 후 한랭 민감성의 장기적인 후유증에 중요한 역할 가능
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신체 감각 기능의 변화는 하지에서 더 두드러지는 것으로 밝혀졌다.
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NCV 측정으로 이상을 객관화 가능
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동상에서 회복된 조직은 더 큰 부상에 취약
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예방 주의
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오래된 동상 흉터의 악성적인 변형
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드물지만 잘 알려진 질환이다.
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병변은 때때로 " Marjolin’s ulcer "으로 묘사되지만 더 자주 squamous cell carcinomas 으로 묘사된다.
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가장 큰 일련의 증례 시리즈 보고 중 하나는 종양이 낮은 등급이고 전이될 가능성이 없다는 것을 발견했다; 의사들은 외과적 절제를 지지했다.
Majolin’s ulcer
N. PREDICTION OF INDIVIDUALS AT RISK
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현장에서의 수술 중 한랭손상 위험과 관련이 있을 수 있다.
RIF 손가락 피부 온도 반응은
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CIVD의 시간 과정의 재현성은 이 방법론이 반응 메커니즘을 검토하는 추가 연구에 가치가 있을 수 있음을 시사한다. Kamikomaki은 가진 등반가에서 동상이 걸린 사례가 혈관 수축에 대한 유전적 성향에 의해 발생한다고 제안했다. 아마도 우리는 검사 도구로서 동상에 걸리기 쉬운 유전적 성향에 대한 검사의 진화를 보게 될 것이다.
ACE DD 대립 유전자를
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는 실험적 동상 후 열 변화를 모니터링하기 위한 쉽고 비침습적인 방법이지만 임상적 가치는 아직 알려지지 않았다.
Thermography
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은 동상의 HBOT의 효능을 평가하는 데 사용되었다. 동상에 걸린 지역에서 눈에 보이는 nutritive capillaries 수가 증가하는 것으로 나타났다.
레이저 도플러 기술
O.PREVENTION
1950년에 Herzog and Lachenal 은 안나푸르나 정상을 위해 산소 없이 성공적인 경량화를 시도했다. Herzog은 정상 근처에서 장갑을 잃어버렸고, 정상 팀은 크레바스에서 하룻밤을 보냈다. 두 등반가 모두 손과 발에 심한 동상을 입었다. 영웅적인 후퇴에서, Dr. Jacques Oudot 는 먼저 동맥 내 혈관 확장제를 투여한 다음 마취제 없이 현장 절단 수술을 시행했다.
1921년과 2006년 사이 에베레스트 산에서 사망한 210명 중 11명은 저체온증에 의한 것이었고, 극단적인 고도로 오르려는 등반가들의 상당한 비율이 동상에 걸렸고, 56명은 8000m(26,247피트) 이상을 등반하는 것이 영구적인 한랭 부상에 대한 상당한 위험을 가지고 있음을 시사했다(그림 9-7 참조).
O1. STRATEGY TO PREVENT FROSTBITE
동상을 예방하는 것은 추운 환경에서 안전하고 성공적인 여행과 일을 하기 위한 하나의 열쇠이다. 박스 9-4는 일반적인 예방 전략을 요약한다. 건전한 사전 참여 교육, 적절한 옷 선택, 최적의 영양 섭취, 수분 보충 등이 모두 조언된다. 1962년에 처음 출판된 Washburn’s 권고안은 여전히 관련이 있다.
BOX 9-4 동상 예방 전략
좋은 경험은 핵심 생존 기술의 기본이다.
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보호복 착용— 여러겹, 느슨한, heat insulating
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의복으로 신체 부위를 압박시키지 마시오.
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건조한 상태로 있어라
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wind protection 착용하십시오.
손:
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장갑 대신 벙어리장갑을 착용하세요.
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화학적 손난로 사용
발:
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꽉 끼는 부츠는 피하세요.
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3단 극한 고도 부츠와 같이 적절한 보온 부츠를 착용하십시오.
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전기 가열식 깔창 사용
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적절한 영양 공급을 보장.
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수분 유지
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아스피린 복용(금지되지 않은 경우)
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극한 고도에서 보조 산소 사용
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일반적인 체온을 유지하기 위해 옷을 입으세요. 춥고 바람이 많이 부는 날씨에는 얼굴, 머리, 목을 보호해야 하는데, 이들 부위를 통해 엄청난 양의 체온이 손실될 수 있기 때문이다.
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몸의 열을 최대한 생산하기 위해 식욕을 돋우는 음식을 많이 먹어라. 낮은 고도에서 추운 날씨의 식단은 지방 쪽으로 기울어야 하며, 탄수화물은 중간 정도로 중요하고 단백질은 가장 중요하지 않다. 고도가 3048 m (10,000 피트) 이상으로 증가함에 따라 탄수화물이 가장 중요해지고 단백질은 가장 중요하지 않게 된다.
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극한 기후 조건, 특히 노출된 지형의 높은 고도에서 등반하거나 추운 날씨에 너무 일찍 출발하지 마십시오. The configuration of a mountain 은 등산객들이 최대한의 은신처와 태양의 따뜻함을 찾는 것을 도울 수 있다.
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특히 . 양말과 부츠는 꽉 끼거나 눌리는 부분이 없어야 하며 꼭 맞아야 한다. 양말과 부츠를 신을 때, 사람은 양말의 모든 주름을 조심스럽게 제거해야 한다. 오래되고 매트한 깔창은 피해야 한다.
손과 발에 꼭 끼는 옷은 피하세요
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극도로 추운 환경에서는 땀이 나지 않도록 하고, 통풍이 잘 되는 옷을 입으십시오. 땀이 나는 경우에는 옷을 벗거나 속도를 줄이십시오.
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유지하세요. vapor-barrier boots 를 신어도 양말이 젖으면 안 된다. 모든 종류의 부츠는 활동하지 않는 기간, 특히 운동으로 양말이나 깔창이 축축해진 후에 매우 조심스럽게 신어야 한다. 어떤 종류의 부츠든 젖은 양말은 발을 부드럽게 하고 피부를 더 부드럽게 만들어 추위에 대한 저항력을 크게 낮추고 동시에 물집과 같은 다른 발 부상의 위험을 증가시킨다.
발과 손을 건조하게
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여분의 양말과 깔창은 항상 가지고 다녀야 한다. 가볍고 매끄럽고 건조하며 깨끗한 양말은 피부 옆에 신어야 하고, 그 뒤에 한두 켤레의 무거운 겉옷을 입어야 한다.
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사진이나 측량과 같은 전문적인 작업에 큰 손재주가 필요한 경우 짧은 간격으로 장갑을 착용할 수 있지만 착용한다. 이런 경우에는 한 손에는 벙어리장갑을, 다른 한 손에는 장갑을 임시로 착용해야 한다. 맨 손가락의 손재주가 필요한 경우 실크나 레이온 장갑을 착용하거나 자주 만져야 하는 금속 부분은 접착 테이프로 감싸야 한다. 때로는 엄지손가락을 주먹 안으로 끌어들여 손 전체의 온기를 되찾기 위해 벙어리장갑의 손바닥에 쥐어야 한다.
극한의 추위에는 장갑 대신 벙어리장갑을
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카메라를 장착하거나 사진을 찍거나 스토브 및 연료를 취급할 때 주의하십시오. 휘발유의 어는점(-57°C[-70.6°F])과 빠른 증발 속도는 휘발유를 매우 위험하게 만든다. 금속 물체는 극도의 추위에 맨손으로 만져서는 안 되며, 손이 축축한 경우에는 적당한 추위에 만져서는 안 된다.
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극한의 추위에서 착용하는 장갑과 장갑은 부드럽고 유연하며 건조하게 그을린 사슴 가죽 또는 무스, 엘크 또는 순록 가죽으로 만들어야 한다. 말가죽은 젖은 후 뻣뻣하게 마르기 때문에 선호도가 떨어진다. 탈부착 가능한 장갑 인서트 또는 장갑 라이닝은 부드러운 모직물이어야 한다.
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벙어리장갑은 목에 거는 끈이나 파카 소매 끝에 함께 묶어야 한다. 추운 날씨의 작업에서는 Oiled or greased leather gloves, 부츠 또는 의류를 사용해서는 안 됩니다.
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발톱과 손톱을 다듬어 두세요.
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손, 얼굴, 발은 거친 날씨 조건에서 너무 철저하게 씻거나 너무 자주 씻지 말아야 한다. Tough, weather-beaten face and hands은 동상에 가장 효과적으로 저항한다.
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바람과 높은 고도는 존중하여 접근해야 한다. 그것들은 추위와 결합할 때 극적인 결과를 낼 수 있다. 운동은 특히 과도한 운동으로 숨을 헐떡이거나 심호흡을 하게 되는 고도가 높은 곳에서 너무 격렬하지 않아야 한다. 차가운 공기는 전신을 차갑게 할 것이고 극단적인 상황에서는 폐 조직을 손상시키고 내부 출혈을 일으킬 수 있다.
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사람이 완전히 차가워졌을 때, superficial feelings of comfort과 상관없이 정상으로 돌아오려면 몇 시간의 따뜻함과 휴식이 필요하다.
긴급한 추위 상황에서 회복 중인 사람은 너무 빨리 극단적인 추위로 모험을 해서는 안 된다.
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높은 고도와 동상 위험이 있는 조건에서는 담배나 알코올을 피하십시오.
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현장에서 동상을 입거나 부상을 입은 사람은 침착해야 한다. 공황이나 공포는 땀을 나게 하고, 땀은 증발하여 더 오한을 유발한다.
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파상풍 면역은 현재의 것이어야 한다.
O2. CHEMICAL OR OTHER WARMERS
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예비 장갑을 포함하여 다양한 장갑과 벙어리 장갑을 구비해야 함(그림 9-33).
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보호복과 단열재 외에도 외부 열원이 권장.
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Sands etal. : 상업적으로 이용 가능한 일회용 화학 손난로와 발난로의 효능을 평가
그들은 장치들 사이의 차이를 발견했지만, 장치들의 질량과 열 생산 기간 사이에는 강한 관계가 있었다. 화학적 손난로가 극한 고도에서 발견되는 낮은 수준의 산소에서 기능하는지에 대한 우려에도 불구하고, 일화적으로 이러한 손난로는 잘 기능한다(그림 9-34).
그림 9-33 에베레스트 산에서 동상이 없는 정상의 날에 사용되는 장갑과 벙어리 장갑의 선택
그림 9-34 frostbite-free summit day on Mt Everest. 에 사용되는 극한 추위에 사용되는 화학적 손난로
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는 극한의 추위와 높은 고도에서 chemical foot warmers 보다 더 유용(그림 9-35).
Electric foot warmers
여기서 워머를 삽입하기 위해 부츠를 제거하는 것은 비현실적일 뿐만 아니라 현명하지 못할 수 있다.
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정상 정복 당일 개봉된 새로운 리튬 배터리는 아마도 충전식 장치보다 우수할 것.
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Chemical warmers 는 또한 상당한 부피를 차지하여 과열 및 연소를 유발하거나 물집을 일으킬 수 있는 압력 지점을 초래한다.
그림 9-35 -55°C(-67°F) 정격의 트리플 레이어 8000m 등산화(A) 그리고 에베레스트 산에서 frostbite-free summit day 에 사용되는 전기 부츠 워머(B).
P. POTENTIAL FUTURE DEVELOPMENTS: PREVENTIVE STRATEGIES
지난 10년 동안 사용 가능한 장비가 상당히 개선되었다. 부분적으로는 8000m(26,247피트)의 봉우리를 시도하는 등반가들의 수가 증가했기 때문. 결과적으로, 최첨단 장비를 개발하는 데 상당한 재정적 인센티브가 있다. 현재 8000m 부츠의 정격은 -50° -60°C(-58° -76°F)입니다(그림 9-35 참조). " intelligent fabrics"과 temperature-responsive fibers와 같은 새로운 기술이 개발됨에 따라 수많은 야외 응용이 발생할 것으로 보인다. 새로운 절연 재료는 이미 상당히 우수한 부츠, 장갑 및 벙어리 장갑을 개발(그림 9-33 ~ 9-35 참조). 등산 장비도 개선. 예를 들어, 새로운 step-in crampon(아이젠) 은 crampon을 장착하는 데 필요한 시간과 등반 중 crampon을 조정해야 할 가능성을 크게 줄여주어 추운 노출의 위험을 상당히 줄여준다.
Q. POSSIBLE FUTURE TREATMENTS
Q1. TIMING OF INTRAARTERIAL THROMBOLYSIS FOR FROSTBITE
현재의 의견은 급성 동상에 대한 t-PA가 유익할 수 있으므로 초기 부상 후 24시간 이내에 시작할 수 있다면 사용해야 한다고 제안한다. 그러나 급성 관상동맥증후군과 급성 뇌졸중의 치료에서 나온 상당한 증거는 성공적인 t-PA 치료를 위한 기회의 창이 가변적임을 나타낸다. 동상에 대한 중재 시기는 아직 결정되지 않았지만, 지연되면 이점이 줄어들 가능성이 있으며 따라서 재관류 손상에 대한 근막 절제술 또는 후속 절단과 같은 2차 중재의 필요성을 증가시킨다.
Q2. ULTRASOUND-ACCELERATED THROMBOLYSIS
In vitro 연구는 초음파가 재조합 t-PA를 혈전으로 운반하는 것을 가속화한다는 것을 보여주었다. 초음파는 가역적으로 섬유소 가닥을 느슨하게 하고 지름을 감소시키며, 더 많은 개별 가닥을 노출시키고, 혈전 투과성을 증가시키며, 결합을 위한 더 많은 plasminogen receptor 부위를 노출시킨다고 믿어진다. 더 빠르고 완전한 혈전 용해는 표준 catheter-directed thrombolysis보다 이 기법을 사용하여 보고되었다. 한 연구의 결과는 ultrasound accelerated thrombolysis가 급성 대규모 폐색전증 환자의 catheter-directed thrombolysis보다 혈전 제거에 더 효과적임을 시사한다.
Q3. ANTIPLATELET AGENTS
glycoprotein IIb/IIIa inhibitors 같은 IV antiplatelet agents 도입으로 급성 관상동맥증후군 환자의 이해, 관리 및 결과에 상당한 진전이 있었다. 혈소판 응집을 억제하는 것은 결과를 최적화하는 데 필수적인 연결고리이다. 시범 연구에서 불안정한 증상의 경동맥 내 절제술 환자의 결과는 glycoprotein IIb/IIIa inhibitors를 사용한 후 개선되는 것으로 나타났다. 혈전의 t-PA 제거 후 혈관 인내력을 향상시키기 위해 경구(아스피린 및 clopidogrel)와 IV anti-platelet agents를 병용하는 동상 치료의 역할이 있을 것으로 보인다.
Q4. TUMOR NECROSIS FACTOR-α
tumor necrosis factor (TNF)-α 유도 reactive oxygen species 가 내피 기능 장애에 역할을 한다는 증거가 있다. 허혈 및 재관류 손상 후 국소 및 원격 손상에 대한 phosphodiesterase 4형 및 TNF-α 억제의 영향에 대한 조사는 이러한 과정이 수정될 수 있음을 시사한다. 이 특정 접근법은 초기 동상의 개선된 결과를 제공할 수 있다.
Q5. VACUUM-ASSISTED CLOSURE THERAPY
진공 보조 폐쇄 요법은 부분 당뇨병 발 절단에서 상처 치유를 가속화하는 데 도움이 되는 것으로 나타났다. 이 치료법은 지역사회 및 전문 병원에서 사용될 수 있으며, 많은 3차 진료 병원에서 전문 조직 실행 가능 간호사를 통해 시행되고 있다. 한 보고서는 동상에 좋은 결과를 보여주었다.
Q6. FROSTBITE MANAGEMENT REGISTRY AND THE INTERNET
동상 연구의 지속적인 특징 중 하나는 새로운 치료법을 뒷받침할 좋은 증거가 없다는 것이다. 국제 동상 관리 등록부는 데이터 풀링을 허용하여 학습 과정을 가속화할 것이다.
