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UGI bleeding은 Treitz 인대 상방에서 발생하는 출혈을 말한다.
A. Pathophysiology
A1. Peptic ulcer disease
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위, 식도, 십이지장의 소화성 궤양 질환은 UGI bleeding의 가장 흔한 원인이다.
A2. Erosive gastritis and esophagitis
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미란성 위염, 식도염, 십이지장염 또한 상부 위장관 출혈의 흔한 원인으로 선행 인자로 알코올, 아스피린, NSAID, toxin, radiation, stress 등이 있다.
A3. Esophageal and Gastric varices
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알코올성 간질환 등에 의한 문맥 고혈압의 결과로 식도 및 위 정맥류가 발생.
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간경화 환자에서 정맥류 출혈 발생 빈도는 낮으나 재출혈이 흔하고 높은 사망률.
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간경화 환자의 59%가 정맥류 출혈이며 16%가 궤양.
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간경화 환자의 GI bleeding의 사망률은 비간경화 환자의 두 배.
A4. Mallory-Weiss syndrome
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Mallory-Weiss 증후군은 위분문-식도 부위에 세로로 발생하는 점막 열상에 의해 발생한다.
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구토 이후에 발생하는 선홍색 토혈이 특징
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폭음, DKA, chemotherapy, 기침, 경련 등에 의한 Valsalva maneuver에 의해 발생할 수 있다.
A5. Dieulafoy lesions
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GI tract 내의 혈관이 submucosa 밖으로 돌출 된 것으로 위의 lesser curvature에서 대부분 발견
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80~95%가 GE junction 6cm 이내 부근에서 발견
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간질환, NSAID 사용과 연관 없는 간헐적 대량 출혈로 특징되며, 내시경적 진단이 어렵다.
A6. Other causes
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스트레스 궤양, 동정맥 기형, 악성 종양 또한 상부 위장관 출혈의 원인이 될 수 있다.
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코, 귀 등의 대량 출혈 역시 상부 위장관 출혈처럼 일 수 있다.
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대량 출혈 환자에서 Aortic graft가 있을 시 aortoenteric fistula는 꼭 고려해 봐야 한다.
B. Diagnosis
B1. History
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대량의 UGI bleeding은 LGI bleeding으로 오인될 수 있다
UGI bleeding의 14%에서 밝은 선홍색 혈변이 일 수 있다.
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출혈의 양상 : Hematemesis, Coffee-ground emesis, Melena
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토혈이 없어도 흑색변을 주소로 내원한 50세 미만 환자는 UGI bleeding 의심
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구토 이후 발생한 토혈 → Mallory-weiss syndrome
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이전 위장관 출혈 병력 확인
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Aortic graft 있는 환자는 aortoenteric fistula일 수도 있다
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약물 복용력 확인 : Salycilates, Glucocorticoids, NSAIDs, Anticoagulants,
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위장관 출혈로 오인할 수 있는 상황 : Iron or Bismuth, Beet, Red dye
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저혈압, 빈맥, 협심증, 실신, 위약감, 혼미, 심정지 등에서 기저로 위장관 출혈이 있을 수 있다.
B2. Physical examination
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눈으로 구토물을 확인하는 것이 가장 정확한 검사이다.
피가 섞여 있는지. 적갈색인지, coffee ground appearance가 이는지 확인하여야 한다.
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저혈압, 빈맥, 맥압의 감소, 빈호흡
출혈량이 많아도 β-blocker를 복용하거나 기저 질환 없는 젊은 환자에서는 나타나지 않을 수 있다.
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Shock의 징후 (차갑고 끈적한 피부), 간질환 (Spider angiomas, Palmar erythema, Jaundice,
and Gynecomastia), 응고질환 (Petechiae, Purpura), 피부병변을 통해 (Peutz-Jeghers syndrome,
Osler-Weber-Rendu syndrome) 등 감별
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귀, 코, 인후 검사를 통해 피 삼킴 등 감별
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복부 진찰 및 Rectal exam
B3. Laboratory data
(1) Blood type 및 cross-match를 포함한 lab 확인
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CBC 확인, 초기 Hct은 출혈량을 반영하지 못한다.
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혈액의 소화 및 헤모글로빈 흡수로 BUN이 상승할 수 있다
BUN:Cr ratio>30 인 경우 UGI bleeding을 의심
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Coagulation study including INR
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Lactate level로 소생이 제대로 되고 있는지 판단할 수 있다.
(2) ECG
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출혈로 인한 산소 전달 능력 저하로 심근 경색 혹은 장간막 경색이 나타날 수 있다.)
(3) Simple x-ray 및 barium 검사는 크게 도움이 되지 않는다.
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바륨은 다른 조영검사를 방해하고 내시경 view를 제한하므로 금기
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내시경이 불가할 경우 tagged red-cell scintigraphy 혹은 visceral angiography를 고려
B4. Nasogastric lavage
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NG tube 삽입 및 흡인은 진단적으로 유용
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간헐적인 출혈, 유문부의 경직이나 부종으로 인한 십이지장 출혈의 역류가 제한될 수 있으므로
NG aspiration만으로 UGI bleeding을 배제할 수 없다.
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토혈 없는 위출혈에서 23% 만이 lavage 양성 결과를 보인다.
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눈으로 흡인된 액체를 보는 것이 상부 위장관 출혈을 진단하는 것에 가장 정확하다.
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선홍색의 토혈 환자는 위세척을 시행할 시 이로 인한 궤양을 만들 수 있기 때문에 부드럽게 시행해야 한다. NG tube가 정맥류가 있는 환자에서 출혈을 일으킬 수도 있다는 염려는 확실한 근거가 없다.
B5 Risk stratification
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Risk stratification의 경우 임상적 판단에 의존한다.
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통용되는 절대적인 risk stratification 가이드 라인은 존재하지 않는다.
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추가적인 high risk
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Prior variceal banding
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Clamping or cauterization of ulcer bed
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TIPS procedure hx.
→ 이 부분과 관련하여 Tintinalli의 설명은 위와 같으나 Uptodate 등에서 Risk stratification에 대하여 Rockall score, Blatchford score (also known as the Glasgow Blatchford score), AIMS65 등의 Risk score 등을 제시하고 있습니다. (2019년 추가)
C. Treatment
C1. 일반적 처치
(1) Fluid resuscitation
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Crystalloid soilution 을 사용하여 부족한 ECF를 채운다.
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총 필요한 Crystalloid = Estimated blood loss X 4 (liter)
(2) Full Monitoring
(3) C-line insertion
(4) Check I/O, Foley catheter insertion if needed
C1. Blood transfusions
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출혈성 쇼크가 의심될 때는 두 개의 큰 구경 IV를 확 하고 출혈량이 많다면 대량수혈 고려한다.
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Hb<7 이하에서 수혈을 고려
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나이가 많거나 동반 질환이 있을 경우 <9 에서 수혈을 고려하며,
모든 환자에서 일괄적으로 Hb<9에서 수혈 하는 것은 추천되지 않는다.
(6) Transfusion
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첫 수혈 시 Lab : ABO & Rh, Type & screening test
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다음 수혈 시 : ABO & Rh
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Peniramine 4mg IV before transfusion
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Thrombocytopenia, Coagulopathy 동반 시 PC, FFP 수혈 고려
C2. Coagulopathy
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항혈전제 투여하고 있는 환자 중 life threatening bleeding 있는 경우 cardiac/vascular stent
insertion, prosthetic valves 등 contraindication 없을 시 INR reversal 한다.
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이 환자군에서 INR>1.5는 중요 사망 예측 인자이다.
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국제적 가이드라인에 의하면 INR>1.5, PLT<5만인 경우 Coagulopathy reversal을 권장한다.
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Small systemic review study에서 UGI bleeding 환자에서 Tranexamic acid가 사망률을 감소시킨다는 내용이 추가됨
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INR증가(1.5), PLT 5만 이하 시 교정 : 대부분 PT 연장, PLT저하
--> 검사확인 후 FFP 수혈이나 PC 투여
C3. Proton pump inhibitors
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소화성 궤양으로 인한 위장관 출혈에서 PPI를 투약하여 재출혈 및 수술적 치료의 필요성, 재원 기간을 감소시킬 수 있다.
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고용량 PPI 80mg omeprazole bolus 투여 후 continuous infusion (8mg/hr = 192mg/day) 한다.
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High-dose PPI
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Pantoprazole 80mg (Pantoloc 2A) + 5DW(N/S) 100cc MIV, Bolus
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Pantoprazole 200mg (Pantoloc 5A) + 5DW(N/S) 500cc MIV, 21cc/hr
80 mg iv loading + 8 mg/hr (80 mg + N/S 100cc mix 10 cc/hr)
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0.9% N/S 50ml XVF + Nexium 40mg/V XMX
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보통 3일 동안 NPO 유지
C4. Somatostatin analogues / Octreotide
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위산 분비를 억제하며 위점막으로의 혈류를 감소시키고 내장 혈관 수축을 유도한다.
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사망률에는 크게 영향을 미치지 않는다.
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50 mcg bolus 이후 25~50mcg/hr 로 투약한다.
5% Dextrose 500ml/BAG (JW중외)
Somatosan 3.5mg/A (한화)
※ Loading: 0.25 mg Maintenance: 0.25 mg/hr
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early endoscopy와 combine 했을 때, bleeding을 감소시켰다.
(2) Somatostatin (Somatosan 3.5mg/A)
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전신혈관수축에 의한 부작용 없음
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250 mcg IV bolus 후 250 mcg/hr (6 mg/day)
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Somatosan 2A + 5DW 500cc mix —> 17cc를 빼서 IVS, 이후 17cc/hr로 유지
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부작용 : N/V, 복통, 두통, 고혈당
(3) Octreotide : 문맥측부순환 감소효과 (Sandostatin 0.1mg/A)
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octreotide 50 mcg IV bolus 후 25~50 mcg/hr 5일간 infusion (노인은 bolus 25, infusion 25)
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Sandostatin 0.5A IV bolus 후
Sandostatin 6A + 5DW(N/S) 500cc MIV, 21cc/hr
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Sandostatin 50 ~ 100 mg iv bolus
Sandostatin 5A (500 mcg) + 5DW 500 cc mix 25 ~ 50 mg/hr (25 ~ 50 cc/hr) for 5 days
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부작용 : N/V, 복통, 두통, 고혈당
C5. Prophylatic abx.
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간경화 있는 환자들은 면역 기능이 저하되어 있어 급성 출혈기에 gut bacterial translocation의 위험 인자가 된다.
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이런 환자들에게서 예방적 항생제(ciprofloxacin 400mg or ceftriaxone 1g IV)를 투여하는 것은
감염성 합병증 및 재출혈, 사망률, 재원기간을 감소시킬 수 있어 최대한 빨리 투약해야 한다.
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PO 제제 7일, IV제제 3~7일
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Norfloxacin 400 mg IV or Ciprofloxacin 400 mg IV bid
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Quinolone 내성빈도가 높은 곳 : Ceftriaxone 1g q24hr
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Cephalosporin allergy환자는 FQ : 단, 다제내성균 출현위험성 증가됨
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Clindamycin / Flagyl : Quinolone 제제와 함께 사용
C6. Promotility agents
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대량의 피가 위 내에 남아 있을 것으로 예상되며 응급실에서 바로 내시경을 해야 하는 경우
erythromycin, metoclopramide 등을 endoscopic visualization을 위해 고려해볼 수 있다.
C7. Terlipressin (Glypressin)
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2mg IV blous, 4~6시간 간격으로 1~2 mg 씩
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출혈 조절되면 1mg 로 4 시간 간격 투여 (19mg까지 사용)
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부작용 : 저나트륨혈증, 심근허혈, 복통, 설사. 심혈관계 질환 기왕력, 고위험군은 주의
D. Endoscopy
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상부 위장관 출혈에서 내시경은 진단 및 치료를 할 수 있어 가장 좋은 진단 방법이다.
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입원률 및 의료비용 감소를 일으킬 수 있어 24시간 이내 내시경을 하는 것이 추천된다
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Unstable patient (6~24h)
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Stable patient (12~35h)
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출혈량이 많은 경우 응급 내시경을 할 수도 있다.
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정맥류 → Ligation 및 Sclerotherapy 시도
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소화성 궤양 → Clip, Thermocoagulation, Scleroseant 투약 등을 시도
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진정해야 할 시 ondansetron을 미리 투약한 뒤 작용 시간이 짧은 진통 및 진정 효과 있는 약물 사용
(fentanyl or propofol, midazolam)
Unstable 한 환자는 etomidate or ketamine을 고려
E. Ballon tamponade
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Sengstaken-Blakemore tube(이하 SB tube)는 UGI bleeding의 치료로 드물게 고려됨
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합병증 빈도가 높아 최근에는 내시경 시행 전까지 임시방편으로 지혈을 하기 위한 목적으로만 이용
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SB tube의 합병증
(1) 점막 궤양
(2) 식도 및 위 파열
(3) 풍선 위치 이상에 따른 질식
(4) 풍선 확장에 의한 이차적인 기도 압박
(5) 흡인
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SB tube는 구강 혹은 비강으로 삽입이 가능하며 위 부위 풍선을 먼저 확장시킨다.
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풍선 압력에 대한 내용은 빠짐 : 여러 문헌상 35~50mmHg
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ETI 먼저 시행해야 함.
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Gastric balloon 250~500 mL 먼저 시행
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지혈 안 되면 Esophageal balloon 40 mmHg (약 80cc) - 혈압계사용
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24시간 유지. 8시간마다 30~60분간 압력 풀어야 한다는 주장 있음.
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500 ml ~ 1,000 mL 수액 매달기 금기
F. SURGERY
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약물적 치료 및 내시경적 지혈술에 실패한 경우 수술적 치료를 고려한다.
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정맥류 출혈은 shunt 수술과 비 shunt 수술로 나눈다.
: TIPS vs Esophageal transection or GE junction devascularization
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그 외 출혈에서 경피적 지혈술 혹은 위 부분/전 절제술을 시행할 수 있다.
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Endoscopic bleeding control 에 실패 or 재출혈 시 고려한다
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Perforation sign 있을 경우 고려한다
G. Disposition and follow-up
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다량의 상부 위장관 출혈이 있는 환자는 ICU 입원 및 응급 내시경이 필요할 수 있다.
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매우 낮은 위험 인자인 환자들은 ED 관찰 혹은 안전하게 귀가를 시도해 볼 수 있다.
