A. Definitions (정의)
1.
Cellulitis : Infection of the dermis, subcutaneous tissue, purulent/non-purulent
2.
Erysipelas : Involving more superficial skin(upper dermis), lymphatic system
3.
Folliculitis : Infection of hair follicle
4.
Abscess : Collections of pus within dermis and deeper skin tissue
5.
Furuncle : Single, deep nodule involving hair follicle, often suppurative
6.
Carbuncle : Multiple interconnecting furuncles through several openings
7.
Necrotizing soft tissue infections
: Involving any layers (dermis, subcutaneous tissues, fascia, muscle)
B. Cellulitis & Erysipelas : Clinical diagnosis
Cellulitis와 Erysipelas는 둘 다 피부 및 연조직 감염이지만, 원인균, 침범 부위, 임상 양상에서 차이가 있음
B1. 침범 부위
•
Cellulitis: 진피 깊은 층과 피하조직을 침범.
•
Erysipelas: 진피의 상부와 림프관을 침범.
B2. 원인균
•
Cellulitis: 대부분 Staphylococcus aureus (특히 MRSA 가능성)와 Group A Streptococcus (GAS)가 원인.
•
Erysipelas: 주로 Group A Streptococcus (GAS, Streptococcus pyogenes)에 의해 발생.
B3. 임상적 특징
특징 | Cellulitis | Erysipelas |
발병 속도 | 서서히 진행 | 갑작스럽게 발병 |
경계 | 경계가 불분명 | 경계가 뚜렷하고 선명 |
피부 색깔 | 붉거나 붉은빛을 띠며 부어오름 | 밝은 붉은색 (선홍색) |
피부 감촉 | 부드럽고 촉촉한 느낌 | 단단하고 약간 융기됨 |
전신 증상 | 미열 가능성 있음 | 고열, 오한, 전신 증상이 흔함 |
호발 부위 | 하지, 팔, 얼굴 등 다양한 부위 | 얼굴 (특히 볼과 코 주위)과 하지 |
•
Erysipelas는 더 표재적인 감염이며, 경계가 명확하고 Streptococcus pyogenes에 의해 발생.
•
Cellulitis는 더 깊은 층을 침범하며, 경계가 불분명하고 S. aureus 및 GAS가 원인.
즉, erysipelas는 빠르고 경계가 뚜렷한 표재성 감염, cellulitis는 서서히 진행되는 깊은 감염.
B4. 치료
(1) 일반적 치료
•
감염부위 거상 (Elevation)
•
농양이 있는 경우는 I&D
•
Underlying condition 치료
(2) 항생제 치료
•
Cellulitis: 경구 또는 정맥 항생제 (페니실린, 1세대 세팔로스포린, 클린다마이신, MRSA 의심 시 반코마이신 등).
•
Erysipelas: 페니실린 계열 항생제 (페니실린 G, 아목시실린), 경증은 경구 치료, 중증은 정맥 주사.
•
화농성 연조직염과 연조직 농양의 경험적 항생제 치료
중증도 | 항생제 | 비고 |
경증 (항생제 불필요)
농양배농이 가능하며, 전신감염의 징후가 없을 것 | 항생제 불필요 | 건강한 면역능 환자에서 농양 배농이 완전한 경우 |
중등도 시 경구항생제
전신감염의 징후가 없는 화농성 감염 or
배농 가능한 농양이 경증~중등증의 전신감염 징후와 동반.
면역억제자의 경우, 아래로 | - TMP-SMX Double strength 1-2정 하루 2회 (7-10일)
or 독시사이클린 100mg 하루 2회 (7-10일)
or 클린다마이신 300-450mg 하루 4회 (7-10일) | - 상처 배양검사 권장
- 외래 치료 실패시 입원 고려 |
중증
화농성 연조직염이 전신감염 징후와 동반
또는 배농 가능한 농양이 중증도~중증 전신증상 징후와 동반
또는 면역억제자 | MRSA 치료:
- 반코마이신 15mg/kg IV q12h
or 리네졸리드 600mg IV q12h
or 답토마이신 4mg/kg IV q24h
or 텔라반신 10mg/kg IV q24h
or 클린다마이신 600mg IV q8h | - 입원 필요
- 패혈증시 중환자실 입원 고려 |
추가 치료
패혈증이나 비고에 해당하는 경우 추가 투여할 약제 | 패혈증/원인불명시, 추가:
- 피페라실린-타조박탐 4.5g IV q6h
or 메로페넴 500-1000mg IV q8h
or 이미페넴-실라스타틴 500mg IV q6h | 해수(Vibrio species)/담수(Aeromonas species) 노출시 :
- 독시사이클린 100mg IV q12h +
- 세프트리악손 1g IV q24h 추가고려 |
•
비 화농성 감염 시 항생제
C. Cutaneous abscess, furuncles, carbuncles
C1. Diagnosis
(1) 임상양상으로 진단하지만 신체검사는 믿을만 하지 않다
(2) POCUS
: Deep abscess와 cellulitis를 구별하고 abscess 내 이물질을 찾거나 drainage의 적절성을 결정하는데 중요함 (Fig. 152-5)
C2. Treatment
•
Small furuncles
◦
Warm compression으로 drainage 촉진, 그 외 다른 처치는 불필요
◦
엉덩이 및 회음부의 furuncle은 sitz baths가 도움
•
Large furuncles, carbuncle, abscess : I & D
•
MRSA로 인한 abscess 경우 simple needle aspiration은 부적절
•
Valvular heart disease 등을 가지 사람의 경우 endocarditis prophylaxis를 추천
(Procedure 30분/1시간 전 clindamycin 600mg IV or vancomycin 1g IV 투여)
•
최근 연구에 따르면 단순 농양 환자의 경우 I&D와 함께 MRSA 항생제를 사용하면 short term outcome이 개선
•
Multiple lesions, extensive surrounding cellulitis, immunosuppression, systemic infection sign이 있는 경우 항생제를 추천
D. Necrotizing soft tissue infection
D1. 개요
•
Fulminant, extensive soft tissue necrosis, systemic toxicity, high mortality
괴사성 연조직 감염의 위험인자
•
Fournier gangrene, necrotizing fasciitis, gas gangrene 등으로 불림
•
Bacteremia는 약 25~30%에서 나타나며 mortality의 강력한 예측인자
D2. Symptom (증상)
•
Anxiety
•
Diaphoresis
•
Tenderness beyond erythematous area
•
악취분비물이 동반되는 skin discoloration
•
Bullae (Fig 152-6)
•
Severe pain
D3. Diagnosis (진단)
(1) Hard sign
: Crepitus, Skin necrosis, Bullae, Hypotension, Gas on radiograph
(2) Lab
LRINEC 점수는 **괴사성 근막염(Necrotizing Fasciitis, NF)**을 조기에 예측하기 위해 개발된 실험실 지표 기반 점수 체계
LRINEC 점수는 6가지 혈액 검사 수치를 기반으로 계산
검사 항목 | 기준값 | 점수 |
CRP (C-reactive protein, mg/L) | ≥ 150 | 4 |
WBC (White Blood Cell, 10³/μL) | 15~25 | 1 |
> 25 | 2 | |
Hemoglobin (g/dL) | 11~13.5 | 1 |
< 11 | 2 | |
Sodium (mmol/L) | < 135 | 2 |
Creatinine (mg/dL) | > 1.6 | 2 |
Glucose (mg/dL) | > 180 | 1 |
•
LRINEC 점수 해석
점수 | 괴사성 근막염 가능성 |
0~5 | 낮음 (Low risk) |
6~7 | 중등도 (Intermediate risk) |
≥ 8 | 높음 (High risk, 괴사성 근막염 강력 의심) |
점수 ≥ 6이면 괴사성 근막염 의심, 점수 ≥ 8이면 강력히 의심 → 응급 수술 고려•
LRINEC Score의 한계
◦
민감도(Sensitivity)가 68-80% 수준으로 낮아 초기 감별진단 도구로 참고해야 함.
◦
LRINEC 점수가 낮아도 NF를 완전히 배제할 수 없음 → 임상적으로 의심되면 즉시 외과적 평가 필요.
◦
당뇨병 환자에서는 CRP와 혈당 상승으로 인해 점수가 인위적으로 증가할 가능성 있음.
◦
초기 괴사성 근막염에서는 혈액검사 변화가 크지 않을 수 있음.
•
LRINEC Score의 임상적 활용
◦
괴사성 근막염 의심 환자의 조기 스크리닝 도구로 사용.
◦
점수가 높을수록 괴사성 근막염 가능성이 증가하므로 적극적인 진단 및 치료 고려.
◦
CT 또는 MRI, 초음파 등 영상 검사와 병행하여 진단 확정 필요.
◦
의심되면 즉시 외과적 절개 및 조직검사 필요.
(3) Plain radiographs : Subcutaneous gas 보일 수도
(4) CT contrast : More sensitive (80~97%)
(5) MRI : Better sensitive (90~100%), 시간이 걸려 treatment를 아주 지연시킴
(6) MSK-US : 유용함
그림 3 피하 기종을 가리키는 빨간 화살표가 표시된 초음파 이미지. 주변 연조직과 비교했을 때 피하 가스의 높은 음향 임피던스로 인해 초음파파의 거의 완전한 반사가 일어나며, 이는 "지저분한" 원위부 음향 음영이 있는 점상의 고에코성 선으로 시각화되어 더 깊은 구조물을 가립니다. 이 소견의 표층부에는 연조직 비후(노란색 괄호)와 근막액(녹색 별표)도 존재합니다.
영상 검사 | 소견 | 비고 |
조영증강 MRI | 근육 사이 근막의 광범위한 비후와 불완전한 혈관화를 시사하는 양상 | 1. 가스 존재는 괴사성 감염에 매우 특이적 (하지만 흔하지 않음)
2. 근육 사이 근막의 MRI 이상 소견이 없으면 괴사성 근막염을 거의 배제할 수 있음 |
조영증강 CT | 1. 깊은 근막면의 비후
2. 조영증강 영상에서 괴사를 시사하는 조영증강되지 않는 깊은 근막 | 1. 가스는 매우 특이적이나, 1/3 이하의 사례에서만 발견됨
2. 정확한 진단을 위해 조영제가 필요함; 괴사성 근막염 환자에서 급성 신손상이 흔하며 IV 조영제 사용이 금기될 수 있음 |
초음파 | 1. 근막면을 따라 체액 저류
2. 근막 불규칙성
3. 피하 공기 | 방사선과 의사들은 표재성 고에코 소견이 초음파를 흡수하여 더 깊은 곳의 진단적 소견을 가릴 수 있어 잘못된 안심을 줄 수 있다고 경고함 |
단순 방사선 촬영 | 연조직 내 가스 | 민감도가 낮음 |
약어: LRINEC = 괴사성 근막염의 실험실적 위험도 지표
*LRINEC 점수 ≥6은 괴사성 근막염의 위험도 증가와 관련이 있으나, 많은 사례를 놓칠 수 있으므로 진단과 치료를 위해 단독으로 사용해서는 안 됨.
D4. Treatment (치료)
(1) 항생제 단독 치료는 드물게 효과적이다
(2) Immediate surgical treatment and intervention is important
E. Other Soft tissue infection
1.
Folliculitis
(1) 피부 상재균이나 pseudomonas에 의해 발생
(2) Treatment
① 노출 물질 제거 ② Mild soap cleansing ③ Warm compresses
④ Topical antibiotics ⑤ Oral antibiotics
2.
Sporotrichosis
(1) 곰팡이 균(sporothrix schenckii)에 의해 발생
(2) Crusted ulcer or verrucous plaque
(3) Chronic lymphocutaneous type
(4) Treatment : Itraconazole (100-200mg daily for 2~4 weeks)
3.
Pilonidal abscess (9th 빠짐)
(1) Located along superior gluteal gland
(2) ED treatment
① I&D ② Remove hair & debris ③ Iodoform gauze packing
4.
Bartholin gland abscess (9th 빠짐)
(1) 완두콩 크기의 gland in the labia minora (4 & 8 o'clock position)
(2) Treatment
A. Make a 0.5-cm-long stab incision on the mucosal surface of the labia minora.
B. The cavity has been evacuated and the Word catheter inserted.
C. The balloon is inflated with saline.
