•
병력청취 및 신체진찰에서 환자의 나이 * , 직업, 손상기전 및 hand dominance 등을 고려해야 한다.
•
A. General management principles
1.
Radial/ulnar pulse 촉진 및 capillary refill time을 측정하는 것보다 Allen test가 radial/unlar a.
기능을 평가하는 데 더 적합하다.
2.
Allen test : 주먹을 꽉 쥐게 하고 radial a, ulnar a.를 압박한 후 손바닥을 편 후 하나씩 압박을
풀어서 refill time이 3초 이상 지연되면 vascular injury 가능성이 있다고 판단한다.
3.
Doppler probe를 통해 pulse 사라짐, digital a. 의 흐름, arterial pressure index를 측정할 수
있는데, arterial pressure index는 부상을 입은 쪽과 정상인 쪽의 수축기 혈압의 비율로 손상 받은 팔과
다리의 혈관 기능을 평가하는데 유용하다.
4.
1mm의 radiopaque objects도 plain radiography로 감별이 가능하다.
5.
손상부위를 평가하기 위한 시야확보를 위해 토니켓을 사용할 수 있고, 지나치게 높은 압력으로 묶거나
15~20분 이상 사용할 경우 neurovascular damage를 입힐 수 있다.
6.
동맥출혈이 빠르게 일어나는 근위부 손상의 경우 BP cuff를 이용할 수 있고 원위부 근육 및 신경의
허혈성 손상을 방지하기 위해 cuff inflation time은 최대 30분을 넘겨서는 안 된다.
7.
중립 위치에서 사지를 검사할 경우 시야에서 손상 부위가 보이지 않아 놓칠 수 있으므로, 부상 당시의 위치 및 전체 수동 동작 범위(full, passive range of movement)를 포함한 다양한 자세에서 팔과 손을 검진해야 한다.
8.
관절 주위의 열상인 경우 관절낭(joint capsule) 손상 유무를 확인해야 하고, 관절낭 손상이 의심될
경우 saline load test를 시행할 수 있다.
(1) 충분한 양의 생리식염수를 관절에 주사한 후 해당 관절에서 fluid가 새어나올 경우 관절낭 손상을 의심할 수 있다.
(2) Methylene blue를 생리식염수에 섞는 것은 intra-articular surfaces가 염색되어 향후 수술 시
영향을 끼칠 수 있으므로 추천되지 않는다.
9.
필요 시 파상풍 예방접종을 시행해야 하고, 단순 손 열상의 경우 감염 위험이 높지 않아서 예방적
항생제 처방이 불필요하다.
10.
그러나, 사람 및 동물 등 포유류에 물린 상처인 경우 항생제가 필요하며, 손상 입은 지 12시간 이상
지난 상처, 오염된 상처, 뼈가 노출된 상처인 경우 항생제를 고려해야 한다.
B. Clenched fist injuries (= fight bite, tooth-knuckle injury)
1.
주로 싸울 때 발생하는 상처로, 주먹을 쥔 상태로 상대방의 앞니를 가격했을 때 손등의 손허리손가락관절
(중수지관절, metacarpophalangeal joint)에 생기는 3~5mm정도의 작은 열상을 말함
2.
Bite wound로 oral bacteria가 inoculate 함
3.
Staphylococcus aureus (m/c) 원인균이며 항생제투약이 필요함
4.
Embedded teeth, joint와 soft tissues의 air 유무, 골절을 확인하기 위해 방사선 촬영을 시행해야 함
5.
대부분 primary closure 시행하지 않고 secondary closure을 시행함 (4~5일 안에)
6.
Position of function 상태로 splint를 시행하고, 환자에게 환부를 올린 자세를 유지하도록 교육함
7.
3~5일 동안 예방적 항생제 (주로 amoxicillin-clavulanic acid - Augmentin)를 처방하고,
IV 항생제가 필요한 경우 주로 ampicillin-sulbactam or cefoxitin을 투약함
C. Extensor tendon lacerations
1.
Repair 후 position of function으로 splint 시행하고, 환부 올린 자세를 24시간 동안 유지함
2.
합병증 : Mallet finger deformity, Swan neck deformity, Boutonniere deformity
→ 수술적 치료를 요함
D. Volar forearm, Wrist, and Hand lacerations
E. Palm lacerations
1.
힘줄, 신경, 동맥들이 주행하므로 손바닥 열상 시 이러한 구조물 손상을 감별해야 한다.
2.
Digital flexor tendon 기능 평가 및 두점식별(two-point discrimination)을 시행해야 함
F. Flexor tendon lacerations
1.
대부분 hand surgeon에 의해 수술방에서 repair 해야 함
→ Complete flexor tendon laceration인 경우 주로 24시간 이내에 시행
2.
치료가 지연될 경우 상처 세척 및 드레싱 후 spint를 시행해야 한다.
3.
Metacarpophalangeal joint는 flexed, proximal interphalangeal/distal interphalangeal joint는
extension 시킨 상태로 splint를 해야 주변 근육의 구축을 방지할 수 있음
4.
Flexor tendon repair는 injury 후 10~14일이 지나면 scarring 및 tendon retraction 때문에
repair가 어려워지므로 vascular and synovial flow를 restore 하기 위해서는 시기적절한 repair가 중요
F. Fingertip injuries
1.
Digital tip injuries with skin and pulp tissue loss only
(1) 뼈 노출 없이 1cm² 이하 distal fingertip amputation은 주기적인 드레싱으로 보존적인 치료를 한다.
(2) 1cm² 이상의 larger avulsion injury이고 amputated portion이 intact한 경우 이를 이용하여
전층 피부이식을 시행할 수 있다. (Figure 43-7 A)
(3) 출혈이 지속되는 경우 10~20mL의 1% 리도카인에 에피네프린을 섞어서 fingertip을 담그거나
토니켓을 사용할 수 있다.
2.
Digital tip injuries with exposed bone
(1) 돌출된 뼈 (bony protuberance) 길이 < 0.5cm, soft tissue defect< 1cm²인 경우 뼈집게로
다듬어, 주기적인 드레싱을 이용한 보존적인 치료로 상처의 secondary intention healing을 유도할 수
있다.
G. Injuries involving the nail and nail bed
1.
손톱 및 혈종 (Subungual hematoma)
(1) 50% 이상일 때는 decompression과 hematoma drainage를 위해 nail plate trephination
(천공술)을 시행한다.
(2) 전기소작술이 빠르고 통증이 없으나 시행 전 알콜소독은 피해야 한다.
(3) 단순 천공술(simple trephination)만으로도 혈종의 크기, 손상 기전, 골절 유무에 상관없이 예후가
좋다.
(4) Drainage 후에는 환자에게 antibacterial soap이 포함된 따뜻한 물에 손상 입은 손가락을 하루에
2~3번 담그는 것을 7일 동안 하도록 교육하며 basic wound-care를 따르도록 한다.
2.
Nail bed injuries
(1) 손톱을 제거하는 것은 부분적인 nail avulsion (손톱박리)이 있거나 surrounding nail fold
disruption (손톱 주변 손상)이 있는 경우에만 추천된다.
3. Nail bed avulsion injuries
