A. Hand infection
* m/c pathogen : Staphylococcus aureus, Streptococcus species, G- species
A1. Principles of evaluation and management
1.
Hand infection은 주로 dermis에서의 injury에 의하여 발생한다.
2.
감염은 superficial 또는 broad하게 남아있을 수 있으며 (cellulitis), 그 외에 localized 되어 paronychia (nail과 skin이 만나는 부위인 nail base에 발생한 infection), felon (손가락의 palm side에 발생한 deep abscess) 등의 형태로 나타날 수 있으며 치료받지 않을 시 infection은 anatomic plane 또는 인접한 구조물로 퍼질 수가 있다.
3.
Hand infection management 시 basic principle
•
First : 절개하고 만일 abscess가 있다면 배농
•
Second : Immobilize하고 extremity를 elevation시킨다.
•
Third
: Broad spectrum antibiotics를 사용하고 항생제에 대한 반응 및 culture 결과를 확인 후 추후 변경
•
Fourth : 환자를 입원시키지 않을 거면 48시간 이내에는 추적관찰 해야 한다.
A2. Cellulitis
•
가장 superficial한 hand infection
(1) Diagnosis
•
손의 깊은 구조물에 침범이 없는 것이 확인된 홍반, 열감, 부종을 동반한 병변
•
m/c organisms : S. aureus (predominantly methicillin-resistant), Streptococcus pyogenes
(2) Treatment
•
Initial antibiotics (Table 283-1)
•
깊은 구조물 침범, 괴사성 감염, 치료에 순응하지 못하는 환자, 면역저하 환자, 외래진료 실패한 환자
→ 입원해야 한다.
•
손을 고정시켜야 하며 가능한 손을 올려야 한다.
•
손에 반지 등을 빼게 하고 tetanus prophylaxis를 투여하며 반드시 48시간 이내에 f/u 시켜야 한다.
A3. Flexor tenosynovitis
•
Surgical emergency인 질환으로 적절히 진단되지 않았을 시 adhesion, 인대 혈관 손상, 괴사, 인접
깊은 부위까지 병변이 퍼질 수 있다.
•
주로 penetrating trauma와 연관
(1) Diagnosis
* 위 표의 4가지 carinal sign이 도움이 되나 Kanavel’s signs이 없다고 해서 flexor tenovitis를 배제할
수는 없다.
(2) Treatment
•
Initial antibiotics는 Table 283-1
•
Hand Immobilize, elevate the hand, hand surgeon에게 consult
A4. Depp space infections
•
Penetrating 균주 접종, contiguous spread, hematogenous seeding을 통하여 발생
•
m/c organisms : S. aureus, Streptococcus species.
(1) Diagnosis
•
Physical examination 시 손의 volar surface를 촉진 해야한다.
•
손가락의 Range of motion 시 통증이 발생할 수 있음.
•
Point of-care US가 단순 cellulitis와의 감별에 도움을 줄 수 있음
(2) Treatment
•
Initial antibiotics는 Table 283-1
•
진통제, immobilize, hand elevatin. Operative draining 필요할 시 surgeon에 consult
A5. Infections from closed fist injuries
•
Hunam bite 또는 치아가 손에 부딪힘으로 인하여 발생한다.
•
m/c organism
: Natural flora of the mouth
(Streptococcus species, S. aureus, Eikenella corrodens, Fusobacterium, Peptostreptococcus,
and Candida species)
(1) Diagnosis
•
plain radiograph를 통하여 Fx, foreign body를 확인
(2) Treatment
•
Initial antibiotics는 Table 283-1
•
Debridement, irrigation을 위하여 surgeon에 consult, animal bite wound를 봉합하는 것은 infection rate를 높일 수 있다.
•
Hand elevation
A6. Paronychia (손톱 주위염)
•
Nail fold의 lateral 부분 또는 perionychium(손발톱주위), eponychium (손발톱위허물), cuticle에
생기는 감염
•
m/c organism : S. aureus and Streptococcus species
(1) Treatment
•
Initial antibiotics는 Table 283-1
•
Warm soak, elevation
•
Chronic paronychia (>6weeks)
: Topical corticosteroids, topical antifungal agents로 반드시 치료해야 한다.
A7. Felon
•
Distal finger, thumb에 pulp space에 발생한 피하조직 감염
•
m/c organisms : S. aureus (primarily methicillinresistant S. aureus)
(1) Treatment
•
Antibiotics (Table 283-1 정리)
•
Drain 시에 longitudinal volar approach를 이용해야 한다.
•
Distal interphalangeal joint의 flexor crease로 incision을 넓힐 경우 pulp space에 혈관손상
및 감각변화를 야기하기 때문에 피해야 한다.
•
48시간 이내에 wound 재확인 및 warm soak 유지
A8. Herpetic whitlow
•
HSV에 의한 distal finger의 viral infection
(1) Diagnosis
•
시진 상 erythematous and tender, with vesicular bullae
•
Felon과는 달리 drain이 이차적인 세균감염을 야기할 수 있어 felon과 감별이 필요하다.
(2) Treatment
•
Immobilization, elevation, pain control. antiviral agents (acyclovir or valacyclovir 1 week)
B. Noninfectious inflammatory states of the hand
B1. Tendinitis and tenosynovitis
* 손의 flexor or extensor tendons에 발생한 염증성 건염
* 능동적 또는 수동적 움직임에 의하여 통증이 발생
* Treatment : Splinting with elevation, NSAIDs
(1) Trigger finger
•
손가락의 반복적인 사용으로 flexor sheath에 발생, 1, 4th finger에 호발
•
Treatment
: Rest, anti-inflammatory medications
: Immobilization (buddy tape or finger split) early stage의 경우 corticosteroid injection도
사용 가능
(2) De quervain’s stenosing tenosynovitis
•
Extensor pollicis brevis, abductor pollicis tendons에 발생하며 엄지 또는 손목을 자주 사용하는
사람에게 발생
•
Diagnosis : 엄지 ROM시 통증 이력 및 positive Finkelstein test
•
Treatment
: Immobilize the thumb, wrist
: Joint stiffness를 막기 위해 splint를 가능한 빨리 제거하라고 교육
: Anti-inflammatory medication for 10 to 14 days.
B2. Carpal tunnel syndrome
•
Peripheral mononeuropathy로 carpal cannal 또는 tunnel 안에 있는 median nerve이
entrapment 되어있는 질환이다.
(in the carpal canal or tunnel, which is covered by the tense transverse carpal ligament.)
•
Wrist를 반복적으로 flexion, extension 하거나 그 외 임신, CHF 같이 edematous condition에서도
발생한다.
(1) Diagnosis
•
Two-point discrimination(the most useful physical examination)
•
Tinel’s sign, Phalen’s sign A positive test
: Median nerve distribution의 저림과 tingling sense
(2) Treatment
•
Splint
•
Anti-inflammatory medications (10 to 14 days)
•
Surgical decompression이 필요할 시 surgeon에 consult.
B3. Dupuytren’s contracture
•
Dupuytren’s contracture는 손바닥과 finger의 volar side의 피하조직이 fibroplastic change를
보이는 질환
