T272. Pelvis injuries

A. Anatomy

A1. 골반 (Bony pelvis)

(1) 골반의 주요 기능: 보호, 지지, 조혈

(2) 골반 구성 ① Sacrum (천골) ② Coccyx (미골) ③ Bilateral “innominate bones” (양측의 무명골) : 세 개의 분리된 뼈로 구성, pelvic stability 제공 → Ischium (궁둥뼈, 좌골), ilium (엉덩뼈, 장골), pubis (두덩뼈, 치골)

A2. 인대

(1) Posterior sacroiliac, sacrotuberous, sacrospinous ligament

(2) Bilateral innomiante bones와 함께 pelvic stability를 support함

(3) Pubis symphysis : 약간의 pelvic stability 제공, 손상 시 bladder와 rectum 손상 risk

A3. Five joints

(1) Lumbosacral

(2) Sacroiliac

(3) Sacrocoyccygeal

(4) Symphysis pubis

→ 거의 움직이지 않음

(5) Acetabulum : Ball-and-socket joint, 3 portion으로 나뉘짐

① Superior dome (Iliac portion) : 가장 중요한 weight-bearing surface

② Inner wall (Pubic portion) : 얇고 쉽게 골절됨

③ Posterior acetabulum (Ischial portion)

→ Ring 중 1군데만 골절 시 stable (탈구 가능성 낮음), 2군데 이상 골절 시 unstable pelvis

A4. 혈관 및 신경

(1) Extremely vascular : 양측 sacroiliac joint 가까이 iliac artery와 venous trunk 주행

(2) Nerve : Lumbar & sacral plexus로부터 나온 신경이 pelvis 담당

골반 손상 시 nerve root부터 peripheral branch까지 어느 level에서든 신경 손상 가능

A5. 내부 장기

(1) Bladder

① Symphysis와 pubic bone 뒤에 위치

② Peritoneum이 dome과 base의 후방 cover

③ Bladder의 위치와 peritoneal reflection(복막반전부)의 정도는 urine volume에 의해 좌우

(2) Lower GI tract

: Small portion of descending colon, sigmoid colon, rectum, anus

(3) Uterus, vagina

→ 이러한 장기들은 pelvic injury 시에 외상 위험이 높음

B. 임상 양상

B1. 역학

(1) 자동차나 오토바이 사고, 높은 곳에서의 추락, crush injury에서 가장 많이 발생한다.

(2) 사망률은 8% 정도이지만 복합골절 시에는 20%까지 상승한다.

B2. 병력청취

(1) 손상기전을 파악하는 것이 중요

(2) 심한 blunt trauma의 경우 (추락, 보행자 교통사고, 압궤손상, 차에서 튀어 나온 경우 등)

→ 골반 골절의 가능성을 고려

① 손상의 기전, 병원 전 평가 및 처치 확인

② 통증과 방사통의 위치

③ 마지막 소변 대변

④ 방광의 감각 유무

⑤ 마지막 음식/음료 섭취 시간

⑥ 마지막 생리와 임신 가능성

⑦ 간략한 과거력, 투약력, 알레르기

B3. 이학적 검사

* 의식이 명료한 환자 – 주의 깊은 이학적 검사 : 골반 골절 진단에 매우 민감 (민감도 93%)

* 증상과 징후 – 다양함 : 통증/압통, 체중을 지지할 수 없음 ~ Pelvic instability, Shock → 설명되지 않는 저혈압이 주요 골반파열의 유일한 징후일 수도 있다

(1) Serious injury

① Abdomen td. 확인 / Perineal/pelvic ecchymosis 확인 / Laceration 및 deformity 여부 확인

② Destot’s sign : Scrotal hematoma → 골반 골절 암시

③ 하지의 저명한 골절이 없는 다리 길이 불균형 / Rotational deformity → 골반 골절 암시

④ Urethral meatus의 blood → Urethral injury

⑤ FAST – Peritoneum의 fluid 있을 시 solid organ injury, 골반 골절 암시

⑥ 저명한 pelvic fracture 환자 또는 shock 환자의 경우 compressive pelvic maneuver를 시행하지 말 것 → unstable fracture를 움직여 further injury/blood loss 유발 가능 * iliac wing 위로 pelvis의 gentle한 downward&medial manual compression은 trauma survey를 위해 필요할 경우 1회만 시행한다

⑦ 직장수지검사 : 전립선 displacement, rectal injury, 골편, 혈종, 압통, 괄약근의 톤 확인 → 괄약근 톤 감소된 경우에는 neurologic injury를 암시

⑧ 직장경 혹은 두손 골반 진찰 (Bimanual pelvic examination) : 개방형 골절의 진단을 하기 위해 점막의 손상을 확인 : 개방형 골절의 경우 골절면 감염 및 sepsis의 risk 증가함

⑨ 하지의 맥박, 감각 유무, 신경학적 결손의 유무 평가

⑩ 복부 (Cullen's sign)나 측복부 (Grey-Turner's sign)의 반상출혈이 후복막강 출혈인 경우 관찰될 수 있다.

•

Pelvic fracture 있는 것이 확인될 경우 proven 되기 전까지는 복강 내, 후복강, 부인과적, 비뇨기과적 injury가 동반되었을 것으로 생각해야 한다

(2) Stable/Low-energy mechanism Injury

- 앉아 있는 상태에서 넘어진 노인의 경우 등

① 전체 spine과 abdomen에 대해 examine

② Pelvic bony structure을 따라 압통 여부 확인 : Iliac crest와 greater trochanter를 lateral to medial로 눌러서 확인 : Symphysis pubis와 iliac crest를 anterior에서부터 posterior로 눌러서 확인

③ 하지의 맥박, 운동 능력, 감각 등을 확인

C. 방사선 소견

•

환자의 초기 안정화가 imaging보다 우선 → 검사 못 했으면 FAST로 우선 bleeding 평가

C1. Simple pelvis x-ray

(1) Standard pelvis AP

① 골반 골절이 의심되는 환자에서 뼈의 손상을 평가

② 환자가 alert, stable, 압통 없는 경우 찍지 않아도 됨.

(2) Pelvis AP indication

① 혈역학적으로 불안정한 둔상 환자 (빠른 골반 골절 진단, stabilization maneuver, 응급 angio가능)

② Pelvic tenderness

③ Pelvic fracture, hip fracture or hip dislocation이 의심되는 다른 소견 발견 시 * 어차피 emergency APCT 촬영할 stable한 환자라면 굳이 찍을 필요 없음

(3) Additional x-rays : 안정적인 환자에서 추가적 검사 필요 시 촬영

① Lateral view

② Inlet & outlet view : Inlet - Ring fracture의 AP displacement 확인 : Outlet - Ring fracture의 sup-inf displacement 확인

③ Hemipelvis의 AP, internal and external oblique view : Hemipelvis oblique - Acetabulum의 true AP, lateral view

C2. CT

(1) 골반 손상 평가에 있어 Golden standard

(2) X-ray 대비 장점

① Pelvic fracture에 있어 x-ray보다 더 높은 민감도 (X-ray의 둔상환자에서 골반 골절에 대한 민감도는 CT 대비≤85%)

② Pelvic ring instability 확인 시에도 x-ray보다 우월함

(3) CT indication

① 임상적으로 pelvic fracture가 매우 의심되나 x-ray에서 negative일 경우

② X-ray에서 골절 확인 후 추가적 골절이나 instability에 대한 평가 필요시

* Sacral fracture: x-ray에서 잘 안보이므로 의심 시 CT 또는 3D recon CT 촬영할 것

(4) Contrast-enhanced CT

① Posterior pelvic ring ligamentous injury 확인

② 조영제 extravasation 확인 (동맥 출혈에 대해 80~90% 민감도)

③ 골반의 혈종 확인

④ 후복막 출혈 진단

C3. 연령별 접근

(1) 노인 : 저-에너지 손상, pubic ramus골절

① CT scan 시 절반에서 posterior pelvic ring disruption 동반이 확인됨.

② 퇴행성 변화, 골다공증, overlying bowel gas등 때문에 x-ray에서 종종 sacral fracture를 놓치는 경우가 많음

→ Sacral 압통 있으면 posterior pelvic ring disruption 의심

→ pelvic CT scan의 indication

(2) 소아 : 저-에너지 손상, 이학적 검사상 정상

① Plain x-ray조차 대개 필요하지 않음 (골반 골절 자체가 rare)

② 소아의 m/c 골반 손상 : 스포츠로 인한 Avulsion type iliac wing fracture

•

소아에서 pelvic fracture를 의심해야 하는 경우 

① 고-에너지 손상 (탑승 차량의 손상, 자동차 대 보행자/자전거 사고) + GCS<14 또는 pelvic tenderness가 있을 경우

② Medically complex, 기존의 bone disease 있을 경우, 발달지연 아동

D. 골반 골절의 패턴

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Pelvic ring breaks, breaks 없는 single bone 골절, acetabular 골절

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Single break : 안정한 손상 / Two break : 전위의 위험이 있는 불안정한 손상 

D1. 분류 : Young-Burgess System

* 수상 기전과 힘의 방향에 따라 분류, 패턴에 따라 합병증(비뇨생식기계, 혈관계 등) 발생률이 올라감

(1) Lateral compression

① m/c type (60~70%), 사망률 8%

② 차 또는 무언가가 측면에서 탑승자 또는 보행자를 칠 때 발생.

③ Pubic ramus fx, Posterior sacroiliac lig. tear, Sacrum fx, Contralateral hemipelvis rotation

(2) Anterior-posterior compression 또는 open-book fracture

① Severe injury의 2nd m/c(25%)

② 정면 충돌이 흔한 원인 : 차 안에서 사고가 나서 끼이거나, 물체 사이에 끼일 때 발생

(3) Vertical shear (VS)

① 가장 덜 흔함(5%)

② 높은 곳에서 떨어질 때 생김

③ Mixed pattern은 전체의 20~25%를 차지한다.

④ Pubic rami의 골절은 주로 앞쪽으로 발생하지만, sacrum, sacroiliac joint, or iliac wing의 골절은 주로 뒤쪽으로 발생한다.

⑤ 모든 pelvic ligament가 손상 가능

D2. Avulsion and single bone fracture

(1) Anterior superior iliac spine, anterior inferior iliac spine, ischial tuberosity, pubic ramus, body of the ischium, iliac wing, sacrum, coccyx의 독립된 골절 대부분은 수술적 치료를 요하지 않으며 pain control, crutches, bed rest 또는 non- weight-bearing status, OPD f/u 정도만 요구 된다

(2) 노인의 경우 기전이나 신체진찰 상 적응증에 해당하면 CT를 촬영해서 숨겨진 posterior pelvic ring fx. 여부를 확인해야 함.

(Hospital admission, morbidity, need for assistance, 1년 후 overall mortality 증가하기 때문에)

D3. 비구 골절 (Acetabular Fracture) : 대개 자동차 사고로 인해 발생함.

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대퇴골의 뒤쪽을 통해 힘이 전달되거나, 골반의 외측에서 손상을 받을 때 발생 (무릎 vs. 대시보드 기전)

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Pelvic, femur, hip fracture and dislocation, knee injury와 종종 같이 동반됨

•

골절이 미미하기 때문에 영상검사를 주의깊게 살펴봐야 함

(1) 진단

X-ray : Judet views (AP, 45°iliac oblique, 45°obturator oblique)

① Acetabular injury 진단에 radiography보다 더 sensitive함

② 수술 전 계획에 유용한 더 많은 정보 제공 (골절편 전위, 분쇄 정도 등)

(2) 치료

비구 골절의 환자의 경우 입원하여 정형외과 컨설트를 필요로함.

(3) 합병증

좌골신경(sciatic n.)의 손상이 가장 흔함

E. 치료

E1. 골절편 움직임 예방

- 특히 혈역학적으로 불안정한 환자에서 중요

E2. Bed sheet or pelvic binder

(1) Greater trochanter level에 거치

(2) 장점

① Pelvis volume 감소시킴

② Open-book과 vertical shear fracture에서 혈액 손실 줄이는데 도움

(3) Lateral compression pelvic fracture

: 이점이 없음 / 오히려 lateral compression을 악화시켜 해가 됨

E3. Resuscitation

: crystalloid, blood, blood products

E4. 후복막 출혈 치료

•

골반골절을 악화시킬 수 있음 

•

Tamponade가 발생하기 전까지 최대 4L의 혈액이 pelvis에 축적될 수 있다.

(1) 출혈 기전 : 대부분 low-pressure venous bleeding, bone edge bleeding

(2) 동맥 출혈

•

Shock 및 사망의 대부분 원인 

•

Resuscitation에 반응 없는 대부분의 골반 골절 출혈의 원인 

•

모든 골반 골절의 10~15%의 경우에서만 발생 

•

손상 혈관 : Internal iliac system의 가지 M/C : Superior gluteral artery, Obturator artery 
→ 혈역학적으로 불안정한 골반 골절 환자에서 다른 출혈 원인 없다면 angiography를 조기에 고려할 것

(2) 수혈/Intervention (tranexamic acid)의 예상인자들

•

초기 Hct이 30% 미만인 경우

•

CT에서 pelvic hematoma가 관찰되는 경우

•

SBP가 내원 시 90mmHg 미만인 경우

(3) 혈관조영술 또는 수술 적응증

•

Base deficit <6 mmol/L, 또는 base deficit이 2보다 많이 악화되는 경우  

•

FAST 2군데 이상 fluid 관찰되었다면 laparotomy/angiography 통한 hemorrhagic control 필요함

(4) Angiographic embolization - 동맥 출혈을 조절

(5) External fixation - Venous bleeding을 조절

(6) Preperitoneal packing (PPP)

•

수술적으로 골반 내 packing을 거치하여 tamponade가 일어나는데 필요한 공간을 줄여준다 

•

고려 대상 

◦

심한 pelvic fx.로 인한 bleeding 있는 혈역학적으로 불안정한 환자이나 angiography를 바로 시행할 수 없는 병원에 있을 경우

◦

Angiography시행 하기 전 laparotomy가 먼저 필요한 경우 

◦

환자가 절명의 순간에 있어 angiography전 빠른 stabilization이 필요한 경우

(5) Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA)

: 대동맥 혈류를 제한하여 arterial bleeding을 줄이고 대뇌, 심장으로의 perfusion을 보존하는 신기술

E5. FAST, CT

(1) 혈역학적으로 불안정한 환자에서 골반골절이 의심될 경우 FAST가 negative thoraco-abdomino-pelvic ct 촬영이 필요하다.

(2) 복강 내 출혈 환자에서 FAST의 위양성률이 30% (FAST false positive: 후복막출혈, 방광파열로 인한 골반강 내 소변, 골반 내 혈종)

출혈 조절 : 혈관 조영술, 색전술, 외부 고정술, Preperitoneal packing, REBOA

(1) Angiographic embolization - 동맥 출혈을 조절

(2) External fixation - Venous bleeding을 조절

(3) 동맥 출혈 ① Shock 및 사망의 대부분 원인 ② Resuscitation에 반응 없는 대부분의 골반 골절 출혈의 원인 ③ 모든 골반 골절의 10~15%의 경우에서만 발생 ④ 손상 혈관 : Internal iliac system의 가지 M/C : Superior gluteral artery, Obturator artery → 혈역학적으로 불안정한 골반 골절 환자에서 다른 출혈 원인 없다면 angiography를 조기에 고려할 것

(4) Preperitoneal packing ① 수술적으로 골반 내 packing을 거치하여 tamponade가 일어나는데 필요한 공간을 줄여준다 ② 고려 대상 : 심한 pelvic fx.로 인한 bleeding 있는 혈역학적으로 불안정한 환자이나 angiography를 바로 시행할 수 없는 병원에 있을 경우 : Angiography시행 하기 전 laparotomy가 먼저 필요한 경우 : 환자가 절명의 순간에 있어 angiography전 빠른 stabilization이 필요한 경우

(5) Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) : 대동맥 혈류를 제한하여 arterial bleeding을 줄이고 대뇌, 심장으로의 perfusion을 보존하는 신기술

Ⅵ. 합병증

Urogynecologic injury

(1) Urethral injury가 의심될 경우 retrograde urethrography를 foley catheter 삽입 전 시행

(2) Gynecologic injury의 경우는 uncommon

(3) Anterior pelvic fracture의 경우 vaginal laceration 생길 수 있음 ① 여성에서는 pelvic fracture시 bimanual pelvic examination 시행 ② 시행 시 blood 보일 경우 speculum examination 시행하여 vaginal hematoma, laceration, urethral bleeding을 감별해야 함

Rectal injury

(1) Uncommon

(2) Urinary injury, ischial fracture와 동반

(3) 직장수지검사 또는 직장경 시 gross blood가 있을 경우 진단 (시행 시 주의해서 할 것)

(4) 치료 ① Early diverting colostomy + distal colon washout, presacral space drainage ② 그람음성균 cover antibiotics를 injury 발견 즉시 투여

신경학적 손상

(1) 유발 원인 : Traction, 혈종으로 인한 압력, callus 또는 fibrous tissue, 골편에 의한 충돌열상

(2) 증상 또는 증후 : Delay onset 가능, nerve root pattern을 따름 ① Lumbar root injury : Sacroiliac joint dislocation/fracture, 골절의 longitudinal displacement ② Sacral root injury : S1 and S2 transverse fracture (suicidal jump에서 나타남)