LV Systolic function - EF
LV diastolic function - LA size(4cm), E/A, E/e’ (15)
LV outflow pressure gradient
RV size and TR (2.8, 3.4)
IVC (collase / plethora)
Pericardial effusion / Tamponade
Pleural effusion
Lung
A. 혈압이 저하된 경우 Echo 적용
A1. 좌심실 수축기능평가
(1) LVEF
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M-mode, Teicholz formula: 2D, Biplane Modified Simpson’s Method
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국소벽 운동장애와 동반하여 시시각각 변화하는 심전도를 보이면 응급 CAG 필요
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좌심실 심첨부에 국한된 벽운동 장애(apical ballooning)는 SCIMP 의심
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일차적으로 EF가 좋고 국소벽 운동장애가 없으면 심장이 일차적인 원인이 아닐 것이라 생각할 수 있지만, 드물게 급성 승모판막 역류와 같은 환자에서는 super LV EF를 가진 급성 폐부종으로 나타날 수 있으므로, 순서를 가지고 2D 및 doppler를 통해 서 전반적으로 심장의 기본적인 구조와 기능을 평가해야 한다.
A2. 좌심실 이완기능 평가
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이완기에 좌심실이 채워질 때, 압력이 과도하게 올라가면 폐부종이 발생할 수 있는데, 좌심실 충만압(LV filling pressure)이 높아져 있는 것을 평가하는 것이 이완기 심부전 진단에 있어 핵심적인 요소이다
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mitral E/A, septal E/e’ 을 사용하여 평가한다.
(1) 빨리 이완기 장애를 파악하는 팁
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만성적인 이완기 장애는 좌심방의 크기가 4 cm 이상 커짐
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급성 좌심실 충만압 상승정도는 E/e’ > 15 으로 평가 (E/e’ 20 = LV filling pr. 20 mmHg에 해당)
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E/e’ ratio는 치료에 따른 좌심실 충만압의 변화 추적에도 도움을 준다
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이완기 2도 장애 시 수액 정주 만으로도 폐부종 초래 가능함
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고령이나 고혈압 환자에서 이완기 1도는 일반적으로 볼 수 있고, 그 자체로 치료의 대상은 아님.
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mitral inflow E/A ＞ 1이 정상처럼 보인다고 할지라도, 동반된 소견 즉 노인에서 좌심방이 크거나, 좌심실이 크고 수축기능이 저하되어 있다면 좌심실 충만압이 올라가 있음을 정성적으로 추정
A3. 좌심실 유출로 압력 차 평가 (LV outflow obstruction)
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LV outflow obstruction이 있는 혈압저하 환자에서 승압제 사용 시 혈압이 더 저하 가능함.
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승모판 전엽의 수축기 전방 이동과 더불어 발생되는 좌심실 유출로 압력 차를 평가
: dynamic obstruction 존재에 따라, 혈관 내 볼륨을 정주하고, 오히려 도파민과 같은 약제를 끊게 되는 판단의 근거를 제공하므로, 치료적 측면에서 중요한 평가 도구라 할 수 있다.
식도 정맥류 출혈로 인한 다량의 출혈과 쇼크로 중환자실에 입원한 56세 여성의 침대 옆 심초음파 검사 예시입니다.
식도 정맥류 출혈로 인해. (A) APLX view는 전방 승모판 전단(화살표)의 수축기 전방 운동을 보여줍니다. (B) 좌심실 유출로의 CW 도플러 추적은 Late peaking signal, 즉 최고 압력 구배 61 mmHg로, 배경의 초기 및 고속 승모판 역류 신호와 구별됩니다. (C) AP4C view는 super-normal LV systolic function 을 보여주지만, RV는 작다. (D) 하대정맥의 늑골 하보기 (빈 화살표)는 전체 호흡기 동안 거의 붕괴 된 것을 보여줍니다. 거의 collape된 IVC와 작은 RV는 이 저혈량성 쇼크에서 매우 낮은 체적 상태를 나타냅니다.
A4. 우심실 확장 및 폐고혈압 정도 평가
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RV의 크기와 기능, 압력에 대한 평가는 이를 초래하게 된 원인적인 요소(PTE, 폐질환, 폐울혈, 좌심실 충만압 상승) 파악에 도움을 준다.
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대부분 육안으로 평가 ⇒ 우심실 크기가 좌심실과 같다면 이미 우심실을 중등도로 확장을 의미
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폐동맥 수축기압은 우심실 유출로 폐쇄가 없다면 우심실 수축기 압력과 같고, 비침습적으로 도플러 심초음파 TR velocity로 산출할 수 있다.
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TR Vmax ≤ 2.8 m/s이면 폐고혈압 존재의 가능성이 거의 없다.
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TR Vmax ＞3.4 m/s이면 중등도 이상의 폐고혈압을 시사한다
A5. 혈관내 수분 상태의 평가 (intravascular volume status)
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IVC, RV 크기를 통해 Preload status 평가하고, 호흡에 따른 IVC collapse 또는 fluid bolus로 주었을 때 심박출량 변화도 평가 가능함.
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적절한 수분 상태에서는 자발 호흡의 흡기 시에 하대정맥 직경이 50% 이상 감소됨을 볼 수 있다. 그러나 혈관내 수분 상태가 낮았을 경우에는, 초음파상 우심실 용적이 적으며, 하대정맥이 호흡에 관계없이 내내 붙어 있음을 관찰할 수 있다
A6. Tamponade, Pericaridal effusion, Pleural effusion
(1) Pericardial effusion 양 측정
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극소 (trivial, 수축기 때만 보임)
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소량 (small, ＜ 10 mm)
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중등도 (moderate, 10-20 mm)
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과량 (large, ＞ 20 mm)
(2) Tamponade 시사 소견
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우심실의 이완기 전반 collapse
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우심방의 이완기 후반 1/3 이상에서 invagination
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하대정맥 확장 및 흡기시 무변화
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승모판 E velocity 흡기 시 저하 > 25% 등
(3) Pericardial effusion 과 Pleural effusion 감별
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하행 대동맥 기준
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우측, 좌측 폐야에 탐촉자 대기
B. 기계환기 중의 환자 특성
B1. Subcostal view
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hyperinflation 된 lung이 심장 앞을 가릴 수 있다.
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심장이 아래로 밀려, Subcostal view를 이용하면 좋은 영상을 얻을 수 있다.
B2. Respiratory variation
(1) IVC variation
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자발 호흡 시에는 흡기시 흉강내압이 저하되면서 하대정맥에서 우심방으로 혈액이 유입되면서 하대정맥이 collapse 되는 것을 기대
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양압 호흡에서는 흡기시 흉강내압이 상승되면서 혈액이 심장에서 하대정맥으로 쏠려서 오히려 하대정맥이 확장될 가능성이 있다.
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유사한 예로서, 심장 눌림증 환자에서 판막을 통한 혈류의 호흡성 변화의 적용도 들 수 있다.
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그럼에도 불구하고, 기계호흡 환자에서 하대정맥의 호흡 변화 12-18%는 양호한 수액반응(즉, fluid bolus에 의해 심박출량 ＞ 10% 증가)을 반영한다고 보고되고 있다
B3. Weaning process
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일반적으로, 침상 심장 초음파는 weaning에 필요한 negative water balance 여부와 좌심실 충만압이 증가되지 않도록, 폐동맥 압력이 증가되지 않도록, 즉 폐부종이 발생되지 않도록 이탈 단계마다 조절하는 과정에서 지속적으로 혈역학적 상태를 평가하여 도움을 준다.
