Solitary lung nodule

지인이 배가 아파서 병원에 갔다가 우연히 폐 결절을 알게 되었습니다. 복부 CT를 찍었는데 폐의 일부가 보여서 운이 좋게 폐 결절을 발견했습니다. 추후 추가 검사가 필요하지만, 정말 다행이었습니다.

오늘은 우연히 발견된 폐 결절에 대해 알려드릴게요.

폐 결절의 정의

폐 결절이란, 폐 내부에 비정상적인 덩어리로 지름이 3cm 이내를 말합니다. 3cm 이상은 폐 종괴 혹은 종양(악성 혹은 양성)라고 합니다. 우연히 발견된 경우가 많아 증상이 없는 경우가 대부분입니다.

CT 상 폐결절 얼마나 자주 보고되나?

최근 건강 검진의 발달로 폐 흉부 CT를 많이 시행합니다. 그에 따라 폐 결절의 발견 빈도도 증가합니다.

폐 결절의 빈도는 연구마다 다르게 보고됩니다. ( 8 ~51%) 2018년 JAMA에 실린 보고에 따르면 폐암을 스크리닝 하기 위해 시행한 CT 상 절반(51%)에서 폐 결절이 발견되었습니다.

폐결절의 원인

폐결절은 과거 염증의 흔적, 폐결핵, 폐렴, 곰팡이 감염 등의 감염성 질환, 양성 혹은 악성종양 등 다양한 원인에 의해 발생합니다.

폐 결절이 폐암일 확률은?

많은 분들이 염려하는 것처럼 폐결절이 발견됐다고 해서 모두 폐암은 아닙니다.

폐 결절이 폐암일 확률은 결절의 크기, 결절 변화, 성상, 위험 요인(나이, 흡연력, 가족력 등)에 따라 다릅니다.

폐결절을 보이는 전체 성인의 약 40% 정도는 악성 종양이었다는 보고가 있지만, 비흡연자이면서 35세 미만의 경우에 발견된 폐결절이 악성일 확률은 극히 낮습니다.

실제로 미국 최대 규모로 진행된 폐암 검진 연구에 따르면 폐결절의 95% 이상이 폐암이 아니었습니다.

대부분이 폐암이 아닌 감염, 염증으로 인한 육아종, 과오종, 동정맥 기형, 원형 무기폐, 림프절 등이었습니다.

폐 결절의 예후

폐결절은 1-3개월 후 소실 또는 호전되기도 (transient),

변화되지 않고 그대로 유지(persistent)되기도 하지만,

결절의 모습이 변화하며 커지는 경우(enlarging)도 있습니다.

과오종의 경우 CT 추적 관찰이 필요하지 않다.

1. 일시적인 폐결절 (Transient nodule)의 경우

국소적인 폐렴 등의 감염이나 호산구 증가와 관련된 폐침윤 질환들이 대부분의 원인이고 드물게 폐출혈이나 기관지염과 같은 간질성 폐 질환들이 원인이 됩니다.

2. 크기가 일정한 폐결절(Persistent nodule)의 경우

염증성 육아종(80%)이나 과오종(hamartoma, 10%), 국소적인 섬유화 병소 등이 있습니다.

3. 크기가 커지는 폐결절(Enlarging nodule)의 경우

원발성 또는 전이성 폐암 등 악성 종양이나 결핵과 같은 활동성 감염 질환들이 원인이 됩니다.

따라서 우연하게 폐 결절이 발견된 경우에 우선 과거 2년 이상 경과된 시점에 찍은 CT 나 엑스레이를 확인합니다. 확인 결과 결절의 크기에 변화가 없다면 양성 질환으로 판단해 정기적으로 경과 관찰할 수 있습니다.

폐결절의 향후 계획

우연히 발견된 작은 폐 결절은 크기, CT 밀도, 위험인자에 따라 향후 계획이 결정됩니다.

1. 크기

크기가 클수록 악성 종양의 가능성이 증가합니다.

8 mm ~ 1 cm 이상이라면 조직 검사를 통해 폐결절이 무엇인지 확인합니다. 절제술을 시행하기도 합니다.

2. CT 상 발견된 폐 결절의 밀도

폐 결절은 CT 밀도에 따라 고형, 부분 고형, 간유리음영으로 나눌 수 있습니다.

고형 결절은 딱딱한 덩어리를 생각하면 되는데, 부분 고형 성상이 섞여 있을수록 암의 가능성이 증가합니다.

3. 위험인자

폐암의 고위험 (65% 이상) 요인으로는

고령, 흡연자, 크기가 큰 결절, 불규칙하거나 뾰족한 모양의 결절, 우상엽에 위치한 경우입니다.

폐암으로 확인된 폐 결절

1) 나이 : 나이가 많을수록 폐암일 확률이 높습니다. 만 35세 이하에게 폐암은 극히 드문 질환입니다.

2) 흡연 : 흡연은 폐암의 주요 위험요소로 10배~35배 증가합니다.

3) 가족력 : 가족 중 폐암 있던 경우 폐암 확률이 1.5~1.8배 증가합니다.

4) 결절의 개수 : 결절이 한 개 이상 4개 이하인 경우 암의 위험도가 증가합니다.

5) 폐기종과 섬유화

6) 암 유발 물질에 노출된 경우

(클릭) 폐 조직 검사 : 폐암은 아닌지 확인하기

반면, 암 발생 확률이 5% 미만으로 저 위험도에 해당하는 경우는 젊은 나이, 비 흡연자, 작은 결절, 상엽 이외의 위치에 있는 경우입니다.

이에 따라 국제 흉부 영상 의학 협회인 Fleischner Society(2017년)에서 소개하는 가이드라인은 다음과 같습니다.

CT에서 발견된 폐결절 가이드라인 Fleischner Society 2017

1. 고형 결정

● 고형 결절의 크기가 6 mm 이하고 위험인자가 없는 경우는 추적 CT 가 필요하지 않습니다.

위험인자가 있는 경우는 12개월 후 추적 CT를 시행하는 것을 권장합니다.

● 고형 결절이 6 mm 이상, 8 mm 이하인 경우는 6-12개월 후, 18-24개월 추적 CT를 권장합니다.

● 8 mm 이상인 경우는 3개월 추적 CT, PET-CT, 또는 조직 생검을 권장합니다.

2. 부분 고형 결정

부분 고형 결절은 6 mm 이상에서 3-6개월 추적 CT 후 변화가 없으면 1년 간격으로 5년간 추적 CT를 시행할 것을 권합니다.

3. 간유리 결정

간유리 결절은 6 mm 이상인 경우 1년 후 추적 CT를 시행 후 변화가 없으면 2년 간격으로 5년 추격 관찰하는 것을 권장합니다.

크기가 증가하거나, 고형 부분이 증가하는 아고형성 결절, 또는 고형 부분이 8 mm 이상인 지속되는 부분 고형 결절은 PET-CT, 생검, 또는 절제술을 권장합니다.

2017년 Fleischner Society 가이드라인에서는 최소 5년 동안의 추적 관찰을 권고합니다.

오늘 내과 의사의 건강한 잔소리

1. 폐 결절은 폐 실질 내에 발생한 덩어리로 지름이 3cm 이내를 말합니다.

2. CT 상 우연히 발견된 폐 결절은 양성인 경우가 많습니다. (95% 이상)

3. 크기가 큰 경우, 고령, 흡연자, 가족력, 크기가 점차 증가하는 등 폐암의 고 위험군의 경우에는 악성 여부를 확인하기 위해 조직 검사를 시행하거나 절제술을 권합니다.

※ 함께 읽으면 좋을 이야기

폐 조직 검사 : 폐암은 아닌지 확인하기

흉부 엑스레이의 배신 : 당신이 찍은 엑스레이는 폐암을 조기에 발견하지 못한다.

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※ 참고한 논문

· MacMahon H et al. (2017) Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017, Radiology ;284(1):228-43

· Irsk J. Anderson, MD. (2018) Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images. JAMA.

· 홍용국. (2017). 10 mm 이하의 작은 폐결절에 대한 CT 유도 폐침생검술 결과 : 결절 유형과의 관계, 일산병원학술지, 16(2): 112-116

[출처] 건강 검진상 우연히 발견된 폐 결절 : 암은 아닐까?|작성자 닥터키드니

영상학적으로 우리의 눈에 보이는 폐의 결절이나 덩어리에 대해 정확하게 알기 위해서는 조직 검사가 필요할 때가 있습니다. 병변이 커지는 경우, 크기가 큰 경우, 모양이 악성 소견을 시사하는 경우, 폐암의 고위험군 등에서 조직 검사를 고려합니다.

병변의 성상에 따라 치료와 예후는 달라집니다. 염증 세포가 나오면 염증 치료를, 결핵균이 나오면 결핵 약을 먹어야 하고, 암세포가 발견된다면 그는 폐암 환자가 됩니다.

따라서 조직 검사는 첫 번째 스텝입니다.

오늘은 폐 조직의 일부를 떼어내는 폐 조직 검사 방법을 소개합니다.

간단하게 설명하면

1. 폐 덩어리를 피부 바깥에서 접근하는 방법

2. 기관지 안쪽에서 접근하는 방법

3. 수술적 방법으로 직접 보고 떼어 내는 방법이 있습니다.

1. CT 유도 경피적 폐 생검술 (경흉침생검)

피부 밖에서 폐 덩어리에 접근하는 방법입니다.

주로 CT 영상으로 병변을 확인하며 폐 조직을 얻는 것으로 병변이 주로 말초에 위치한 경우에 시행합니다.

국소 마취를 한 상태에서 피부를 뚫고 갈비뼈 사이로 가느다란 바늘을 넣어 폐 조직의 일부를 채취합니다.

여기서 얻은 조직이나 세포를 병리학적으로 확인합니다.

영상의학과에서 진행하며, 영상의학과 전문의 가 시행합니다.

CT 유도 경피적 폐 생검술 검사 방법 - 원자력 병원 홈페이지 참고

① 검사를 위해 6시간 이상 금식을 합니다.

② CT 영상을 보면서 바늘로 폐의 이상 조직을 채취합니다. 정확도를 높이기 위해 2~3회 진행합니다.

③ 검사 후 침상안정을 합니다.

④ 기흉의 합병증이 흔하기 때문에 흉부 엑스레이를 시행하여 이를 확인합니다.

CT 유도 경피적 폐 생검술 검사의 정확도

이 검사 방법의 진단율은 80-95%입니다. 진단이 되지 않는 경우들 중 20-30%는 결과적으로 악성이 확인된 경우가 있어 주의를 요합니다. 검사의 진단 확률을 높이기 위해 여러 번 진행하기도 합니다.

CT 유도 경피적 폐 생검술 검사 합병증

가장 흔한 부작용은 기흉입니다. 25-30%에서 발생되고, 대부분 산소 치료로 해결됩니다. 5%에서는 흉관 삽관이 필요하기도 합니다. 다른 합병증으로 폐출혈, 드물게는 대량 각혈, 공기 색전증 등이 발생할 수 있습니다. 합병증 유무를 확인하게 하루 정도 입원합니다.

2. 기관지 내시경 / 초음파 기관지 내시경 조직 검사

기관지 안쪽에서 접근하는 방법입니다.

폐 덩어리가 폐의 중심부, 기관지에 가까이 위치하여 있는 경우에 사용합니다. 기관지 내시경을 통해 병변의 조직을 얻기도 하고, 기관지 내시경 끝에 달린 초음파 단자를 이용하여 종격동 내 림프절 혹은 폐 덩어리의 세포를 흡인 혹은 조직 검사합니다. 초음파 기관지 내시경 검사는 폐암의 진단뿐 아니라 종격동의 림프절 전이 여부, 병기 설정을 위해 시행하는 중요한 검사 방법입니다.

호흡기 내과에서 진행하며, 호흡기 전문의가 시행합니다.

초음파 기관지 내시경 검사 방법 - 원자력 병원 홈페이지 참고

① 적어도 검사 6시간 전부터 일체의 음식이나 음료를 드시지 않고 금식을 합니다.

② 코나 입을 거쳐 기관지 내시경이 기관지 안으로 들어갑니다.

③ 검사는 마취 시간을 포함하여 15분 정도에 이루어지지만 조직 검사 및 중재적 시술 등의 치료적 내시경이 이루어지게 되면 이보다 길어질 수 있습니다.

④ 검사가 끝난 후에는 입안을 마취했기 때문에 사레가 걸릴 가능성이 많으므로 적어도 3시간 동안 금식해야 합니다. 조직 검사를 한 경우 가래에 피가 소량 섞여 나올 수 있습니다.

초음파 기관지 내시경 검사 정확도

검사의 정확도는 높은 편입니다.

1) 폐암의 민감도 : 이 검사 방법으로 폐암의 진단 민감도는 82~94% 정도로 알려져 있습니다.

2) 림프절 전이 확인 : 한 보고에 의하면 종격동 림프절 병기 설정에 있어 민감도는 89%입니다.

2-3회 이상 조직 검사를 통해서 충분한 조직이 얻어질 수 있도록 합니다.

초음파 기관지 내시경 검사 합병증

비교적 안전한 시술로 알려져 있으며, 심각한 부작용은 흔하지 않습니다. 아주 드물게 기흉, 기종격동, 종격동 출혈, 종격동 염 및 기도 내 폴립 등이 발생합니다.

3. 비디오 흉강경을 통한 생검 (VATS biopsy)

앞서 소개해 드린 두 가지 방법이 어려울 때,

강력하게 악성 소견이 의심될 때는 수술로 폐의 일부를 떼어내는 폐 생검을 시행합니다.

폐결절을 절제(쐐기 절제술)하거나 병변의 폐엽 절제술이 시행되기도 합니다. 흉벽을 작게 절개하고 흉강경을 삽입하여 진단 및 치료가 이루어집니다.

흉부외과에서 진행하며, 흉부외과 전문의가 시행합니다.

비디오 흉강경을 통한 생검 방법 - 한양대학교 홈페이지 참고

① 전신 마취가 필요한 수술입니다.

② 수술 시간은 보통 30분에서 한 시간 정도 진행됩니다. 가슴 안쪽의 상태에 대해 카메라를 통하여 충분히 관찰하고, 기구를 통하여 촉징한 다음 필요한 부위를 쐐기절제술 합니다.

③ 보통의 경우 전개부 중 한 군데를 통해 흉관을 삽입하고, 수술을 마치게 됩니다. 흉관은 폐 절에 부에서 공기가 세거나 수술 부위에서의 출혈 여부를 확인하는데 이용하게 되며, 폐 절제로 인한 공간이 잘 펴질 때까지 유지합니다. 보통의 경우에는 수술 다음날 제거할 수 있습니다.

비디오 흉강경을 통한 생검 합병증

폐 혈관의 손상 (출혈), 반대 측 폐의 기흉, 부정맥, 심근 허혈 등의 부작용이 발생할 수 있습니다.

폐 조직 검사 방법의 선택은?

폐 결절 혹은 폐 덩어리의 크기, 위치, 환자의 상태에 따라 검사 방법을 달리 선택합니다.

한 사람에게 여러 번의 검사가 진행되기도 하고,

한 사람에게 두 가지 이상의 검사 방법이 시행되기도 합니다.

폐 조직 검사 세 가지를 모두 진행한 경우