투석을 시작하느냐에 대한 결정은 uremia 관련 증상과 징후의 존재, eGFR과 eGFR 감소 속도에 따릅니다 일반적인 접근은 다음과 같습니다.[Up-to-date]
1. eGFR >15 mL/min/1.73 m2 인 경우
: 이와 같은 환자들에서 일반적으로 투석을 시작하지는 않습니다.
ESRD 관련 증상이 존재한다 할지라도 그렇습니다.
몇몇 증상들이 존재하더라도 보통 약물 치료로 조절될 수 있고 투석은 거의 필요로 하지 않습니다.
2. 무증상, eGFR 5 ~ 15 mL/min/1.73 m2 인 경우
: ESRD 관련 증상과 징후가 나타나지 않는지 면밀하게 관찰합니다. 예를 들면 한달 간격.
증상과 징후가 없으면 투석을 시작하지 않습니다.
3. 증상과 징후가 있으면서 eGFR 5 ~ 15 mL/min/1.73 m2 인 경우
: 이 증상과 징후의 다른 질환 가능성을 배제하고 가능하다면 투석 없이 약물 치료로 되는지 시도 해 봅니다.
증상과 징후가 약물 치료에도 재발하는 경우에는 투석을 시작합니다.
이런 환자들에서 투석에 대한 절대적 적응증이 있습니다. Uremic pericarditis, pleuritis, encephalopathy입니다.
이런 환자들은 지체 없이 투석이 시작되어야 합니다.
4. eGFR ≤ 5 mL/min/1.73 m2 인 경우
: 우리들과 대부분의 신장내과 의사들은 ESRD 관련 증상 존재 유무와 상관 없이 보통 대부분의 환자들에서 투석을 시작합니다. 위에 언급된 일반적인 접근에도 불구하고 투석을 시작하는 것에 대한 결정은 여전히 복잡하며 환자들마다 투석 개시 시점에 큰 다양성이 있습니다. 그 이유는 uremic Sx은 종종 모호하고 비특이적이며 신기능 손상이 아주 다양하고 빠르게 발생하는 경우도 있기 떄문입니다.
절대적 적응증은 uremic pericarditis, pleuritis, 진행하는 encephalopathy입니다.
투석 개시에 대한 시점을 제공하는 일반적인 증상과 징후는 감소하는 영양상태, 지속적이거나 치료하기 어려운 volume overload, 피곤과 권태감, 경한 인지기능 장애, 재발하는 산증, 고칼륨혈증, 고인산혈증입니다.
생명을 위협하는 합병증이 없는 경우, 심지어 KDIGO 2기 또는 3기 AKI가 있더라도 즉각적인 RRT 시작은 필요하지 않은 상황이다.
생명을 위협하는 합병증이 없을 경우에는 RRT를 지연하는 것이 더 낫다.
여러 무작위 대조 시험(RCT)에서 얻은 전반적인 메시지는 생명을 위협하는 합병증이 없는 경우 RRT를 더 일찍 시작하는 것이 생존에 이점을 가져다주지 않는다는 것이다.
지연 전략은 대부분의 경우 신기능의 자발적인 개선을 통해 환자의 최대 50%에서 RRT를 피할 수 있도록 한다.
더 이른 RRT 시작은 무뇨/핍뇨가 없는 경우 사망률을 증가시킬 수 있으며, 특히 기존 만성 신장 질환 환자에서 장기 투석 의존성 위험을 높일 수 있다. RRT 노출이 많을수록 신장 회복과 내인성 신기능의 회복을 저해할 수 있다.
하지만 RRT 지연 전략에도 한계가 있다. 이전 시험들에서 RRT 지연 그룹의 환자들은 등록 후 중앙값 31-57시간 이내에 RRT를 시작했으며, 이 기준 시간을 넘어 RRT를 지연하는 것의 안전성은 불분명하다.
KIKI-2 시험에서는 3기 AKI 발병 72시간 후 RRT를 시작하는 '지연' 전략과 이를 더 미루는 '더 지연' 전략을 비교했는데, '더 지연' 전략은 RRT 없는 날을 더 늘리지 못했고 사망률이 더 높을 수 있다는 신호가 있었다. 중증 AKI가 있는 혼수 상태 환자에서는 '더 지연' 전략이 혼수 상태에서 깨어날 가능성을 낮췄다.
생명을 위협할 수 있는 조건들에서는 RRT를 즉각 시행한다.
생명을 위협하는 합병증이 있는 환자의 경우, 즉각적인 RRT 시작이 권장된다는 데에는 일반적인 동의가 있다.
이러한 생명을 위협하는 응급 RRT 적응증에는
•
중증 고칼륨혈증
•
심각한 대사성 산증
•
상당한 체액 과부하
가 포함됩니다.
이러한 합병증을 '생명을 위협하는' 것으로 간주하는 역치에는 상당한 가변성이 있다. (*즉, 어디까지를 생명의 위협으로 볼 것인가에 대한 기준이 다소 차이가 있을 수 있다)
자료는 이에 대한 실제적인 지침을 제공한다:
중증 고칼륨혈증:
이전 연구들에서 RRT 시작의 트리거로 혈청 칼륨 수치 5.5~6.5 mmol/L가 설정되었습니다. 이뇨제나 새로운 칼륨 결합제는 RRT 지연에 유용한 보조제가 될 수 있습니다.
그림 1 중환자실에서 급성 신손상(AKI)을 치료할 때 신대체요법(RRT)을 언제, 어떻게 시작할지에 대한 의사결정을 돕는 실용적 알고리즘. AKI acute kidney injury, ICU intensive care unit, MOF multiorgan failure, RRT renal replacement therapy, CKD chronic kidney disease, SOFA sequential organ failure assessment, CRRT continuous renal replacement therapy, IHD intermittent hemodialysis. *Worsening pulmonary oedema, paO2/FiO2 < 200 mmHg or fluid balance > 10% of body weight
그림 1에서는 고칼륨혈증 >6.5 + EKG 징후 + 내과적 치료에 불응성인 경우를 응급 기준으로 제시합니다.
심각한 대사성 산증:
AKI (KDIGO 2-3기) 환자에서 대사성 산증 (pH ≤ 7.20)이 있는 경우, 중탄산나트륨 치료(*소위 말하는 '비본' fluid)가 사망률과 RRT 필요성을 줄일 수 있습니다. 중탄산나트륨은 심각한 산혈증 환자를 일시적으로 안정화시킬 수 있지만, 250 mL의 4.2% 중탄산나트륨 투여 후에도 pH가 7.20 미만으로 유지되면 RRT를 지연해서는 안 됩니다. 그림 1에서는 대사성 산증 [pH<7.15, 중탄산염 4.2% 100ml에 반응 없음]을 응급 기준으로 제시합니다.
상당한 체액 과부하:
Pulmonary edema
객관적으로 정의하기 가장 어려운 응급 RRT 적응증이다. 신체 검진 소견, 수액 균형 데이터, 방사선 영상, 환자의 산소 공급 상태, 그리고 최종적으로 임상 의사의 판단을 신중하게 통합하여 RRT 시작 결정을 내려야 한다. 그림 1에서는 체액 과부하* + 이뇨제에 불응성인 경우를 응급 기준으로 제시한다 (악화되는 폐부종, paO2/FiO2 < 200 mmHg 또는 체중의 10% 초과하는 수액 균형).
결론적으로, 대부분의 환자에서 응급 임상 적응증이 없는 경우 RRT 지연 및 주의 깊은 관찰 전략이 선호된다. 나중에 시작하면 일부 환자에서 RRT를 피할 수 있다. 그러나 해결되지 않는 AKI (즉, 지속적인 핍뇨 및/또는 BUN > 112 mg/dL) 환자에서는 고전적인 생명을 위협하는 합병증이 없더라도 3기 AKI 발병 후 72시간 이상 기다리는 것은 해로울 수 있다.
그림 1에 제시된 알고리즘은 응급 기준이 없는 경우 매 8시간마다 동적으로 재평가하여 응급 기준 발생 여부를 확인하고, 응급 기준이 발생하지 않으면 지속적인 AKI가 있는 경우 최대 72시간 후 지연된 RRT를 시작하도록 안내한다.
요약
대부분의 AKI 환자에서 생명을 위협하는 합병증이 없다면 RRT를 즉시 시작하기보다 지연하고 주의 깊게 관찰하는 전략을 선호한다. 이는 RRT 회피 가능성을 높일 수 있기 때문이다. 그러나 중증 고칼륨혈증, 심각한 대사성 산증, 상당한 체액 과부하와 같은 생명을 위협하는 합병증이 있는 경우에는 즉각적인 RRT 시작이 필요하다. 응급 기준이 없는 경우에도 지속적인 AKI가 있다면 3기 AKI 발생 후 72시간을 넘어서 RRT를 지연하는 것은 해로울 수 있다.
논의
응급실에서 근무를 하다 보면 RRT를 위해 전원이 필요하다는 전화를 종종 받게 된다. 비록 응급실에서 직접적으로 RRT를 적용하지는 않지만, 이 환자들은 대개는 ICU에 입원하여 RRT를 적용하게 되므로, 투석관이 없을 경우 hemochath 를 거치하는 시술을 하게 된다. 물론, 병원에 따라서 ICU에 입실하여 진행하기도 하겠지만, 필자의 경우 가능하면 응급실에서 hemocath 와 central line, arterial line 정도는 insertion 하고 중환자실을 입실하게 한다. 그렇게 하면 중환자실에 입실하여 바로 치료를 시작할 수 있기 때문이다.
오늘 다룬 저널의 내용은 '언제' RRT를 시작해야 하는가에 대한 것이다. 가능하면 일찍 하는 것이 좋을까 얼핏 생각해 볼 수 있지만, 환자의 생명에 위협이 되는 경우가 아니라면, 되도록이면 지연하는 것을 권장하고 있다. 그 이유는 본문에서 언급된 것 처럼 크게 두 가지가 있다.
하나는 기존 만성 신장 질환 환자에서 장기 투석 의존성 위험을 높일 수 있기 때문이고, 다른 하나는 RRT 노출이 많을수록 신장 회복과 내인성 신기능의 회복을 저해할 수 있기 때문이다.
비록, 생명의 위협에 대한 기준이 임상가 마다 다르게 판단할 수 있는 부분이 있지만, 어쨌든 환자가 생명에 위협을 받는 경우가 아니라면 되도록이면 다른 방법으로 환자의 문제점들을 해소하는 것을 권하고 있다.
하지만, 일단 위협이 된다고 판단이 되면, 크게 세 가지 기준을 근거로 RRT를 결정한다. 고칼륨혈증, 산증, 과다한 체액 축적. 이 각각의 경우에도 이뇨제, K+ 결합 약제, 중탄산나트륨(*A.K.A 비본)을 먼저 시도해 보는 것을 권장하고 있다.
결국, 최종 판단은 임상가의 몫이라고 생각한다. 고칼륨혈증의 경우에는 calcium gluconate 등을 먼저 투여해서 환자의 심장 근육을 안정화 시키는 조치를 먼저 시행하는 것이 우선이고, 산증의 경우에도 중탄산나트륨을 먼저 투약하는 것이 적절하며, 과다한 체액 축적 역시 이뇨제를 먼저 투여하는 것이 바람직하기 때문이다. 그렇게 우선 '급한 불'을 끄고 나서 RRT를 위한 준비(ex. hemo cath. insertion)를 하고 ICU로 올라갈 준비를 하는 것이 응급실에서 할 수 있는 최선의 치료가 아닌가 싶다.
