A. Introduction and Epidemiology
1.
비특이적이고 다양한 임상양상 및 진행과정도 다양하고 거의 모든 장기에 영향 가능.
대부분 감염에 의한 것이며, 인지되지 못한 Infective endocarditis는 많은 합병증과 높은 사망률을 유발.
2.
소아에서의 endocarditis는 흔치 않으며 많은 경우 선천적 심장 구조 이상이나 이와 관련된 수술,
rheumatic heart disease, catheter-related bacteremia가 주요 원인.
3.
Endocarditis는 많은 경우 선천, 후천적으로 심장 구조문제를 가지거나, 인공 벨브, 알려진 위험 인자 (Injection drug use, Intravascular device, Poor dental hygiene, Chronic hemodialysis, HIV
infection)를 갖고 있음.
4.
Mitral valve가 가장 많이 감염되는 곳(aortic, tricuspid, pulmonic valve가 뒤를 이음)이나 injection
drug use와 연관된 tricuspid valve endocarditis가 꾸준히 증가.
5.
Native valve 중
(1) 선진국 : Mitral valve prolapse에 의한 valvulopathy가 발병의 중요한 요소.
(2) 후진국 : Rheumatic heart disease에 의한 valvulopathy가 발병의 중요한 요소.
6.
Prosthetic valve endocarditis는 수술 첫해 1~4% 발생 및 이후 1년에 1%씩 증가.
(1) Mechanical valve vs Bioprosthetic valve 사이 감염 위험도 차이는 없음
(2) 수술 후 60일 전/후로 early/late을 구분하며 early period의 endocarditis 가 mortality가 더 높음.
B. Microbiology
B1. 흔한 원인균
•
Staphylococcus이 가장 흔하며 streptococci, enterococci가 뒤를 잇는다.
B2. Acute vs Subacute: 원인균에 따른 임상 양상의 차이
감염성 심내막염(IE)의 임상 경과는 크게 급성(Acute)과 아급성(Subacute)으로 나뉨
이는 단순히 시간적 흐름의 차이가 아니라, 심장 판막을 공격하는 원인균의 Virulence에 의해 결정됨
구분 | 급성 심내막염 (Acute IE) | 아급성 심내막염 (Subacute IE) |
주요 원인균 | 황색포도상구균
(Staphylococcus aureus) | 특이 연쇄상구균(구강 연쇄상구균)
(Viridans streptococci) |
원인균 특징 | 독력이 매우 강함 (High virulence) | 독력이 비교적 약함 (Indolent pathogen) |
임상 경과 | 급격히 진행되는 고열, 패혈증, 빠른 판막 파괴 | 수주~수개월에 걸친 미열, 체중 감소, 비특이적 증상 |
(1) Staphylococcal endocarditis
•
healthcare-associated endocarditis, IV drug use 증가, pacemaker lead infection과 연관
•
최근 임상에서는 S. aureus에 의한 균혈증(Bacteremia)이 급증
•
빠른 속도로 밸브 파괴, 밸브 구조 이상 없는 환자에서의 감염, 병원 내 사망 증가를 야기
•
혈액 배양 검사에서 이 균이 확인된다면 설령 열이 나지 않더라도 반드시 IE의 가능성을 열어두고 초음파 검사를 고려
(2) Streptococcal endocarditis
•
큰 증상을 일으키지 않는다.
(3) Enterococcal endocarditis
•
기저 판막질환과 당뇨 등의 기저질환과 연관 있음.
B3. 혈액 배양
•
초기 발견에 중요한 방법
① 5%에서 음성이 나온다.
② 항생제가 우선 투여된 경우 1/3~1/2에서 음성이 나온다
•
항생제가 투여되지 않았는데, 혈액 배양 음성이 나온 경우
HACEK group (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella and
also Bartonella and coxiella burnetii)이 흔함.
C. Clinical feature : 매우 다양
C1. Fever
•
IE 환자의 약 90%에서 가장 흔하게 나타나는 증상
•
이와 함께 전신 쇠약감, 식욕 부진, 체중 감소, 야간 발한(Night sweats) 등이 동반되는데, 이는 지속적인 균혈증으로 인해 체내 염증성 사이토카인이 끊임없이 분비되기 때문
C2. Cardiac Murmur
•
새롭게 발생하거나 양상이 변한 심잡음(New or changing murmur)이 약 85%의 환자에서 관찰
•
판막에 균 증식물(Vegetation)이 자라나거나 판막 자체가 파괴되면서 혈류의 와류가 생기기 때문.
C3. 색전증(Embolic phenomena)에 의한 징후
•
균 증식물(Vegetations)의 일부가 떨어져 나가 말초 혈관을 막으면서 발생
(1) 점상 출혈 (Petechiae)
•
피부(주로 사지)나 구강 점막, 안구 결막에 잘 발생 (20~40%에서 관찰)
•
점상출혈은 압박해도 색이 옅어지지 않는(nonblanching), pinpoin, 적갈색(reddish-brown) 반점(macules)으로 보임
아급성 세균성 심내막염 환자의 발가락에서 점상출혈이 보임
(2) 조갑하 선상 출혈(Splinter hemorrhages)
•
손톱 밑에 생기는 선형의 적갈색 병변. 단, 이는 정상인이나 단순 외상에서도 흔히 볼 수 있어 독단적인 진단 가치는 낮다.
B군 연쇄상구균(Group B Streptococcus)에 의한 세균성 심내막염(Bacterial Endocarditis) 환자의 손발톱 바닥(nail bed)에서 파편출혈(splinter hemorrhages) 이 관찰
(3) 제인웨이 병변(Janeway lesions)
•
손바닥이나 발바닥에 생기는 통증이 없는 홍반성 반점(Nontender erythematous macules)
•
병태생리적으로는 세균성 미세농양(Microabscess)과 모세혈관의 중성구 침윤을 반영
•
독력이 강한 급성(Acute) IE에서 더 흔히 관찰됨.
•
편평한 반점 형태(macular) 이며, 통증이 없고(nonpainful), 홍반성(erythematous)
Streptococcus bovis에 의한 세균성 심내막염(Bacterial Endocarditis) 환자의 손바닥에서 Janeway 병변(Janeway lesion) (화살표)이 관찰됨
C4. 면역 반응(Immunological phenomena)에 의한 징후
•
지속적인 항원 노출로 인해 형성된 면역 복합체(Immune complex)가 혈관벽에 쌓여 국소적인 혈관염을 유발. 아급성 경과를 밟는 환자들에게서 주로 나타남.
(1) 오슬러 결절 (Osler nodes)
•
손가락·발가락 끝마디(Pads)에 생기는 통증이 있는 자색 결절(Tender subcutaneous nodules)
•
압통이 있는(tender) 구진농포성 병변(papulopustules)
•
미세혈전이 혈관을 막아 국소적인 면역 매개성 혈관염을 일으키는 것이 원인
•
결절이 눈에 보이기 수일 전부터 극심한 압통을 호소하기도 함
•
항생제 시대가 도래한 이후 초기 진단이 빨라지면서 과거에 비해 드물게 관찰됨
황색포도알균(Staphylococcus aureus)에 의한 세균성 심내막염(Bacterial Endocarditis) 환자의 손가락 끝(finger pulp)에서 Osler 결절(Osler nodes) 이 관찰
(2) 로스 반점 (Roth spots)
•
안저 검사 시 발견되는 중심부가 창백한 망막 출혈반(Exudative hemorrhagic lesions with pale centers). (약 2%에서 발견)
E. Diagnostic criteria
F. Treatment
1.
Endocarditis가 의심되면 병원 입원이 필요.
2.
위험인자를 가진 환자 중 설명되지 않는 열이 있을 경우 endocarditis를 고려해야 함.
3.
모든 endocarditis 의심 환자에서 culture 시행 후 응급실에서 바로 항생제 투여 권고.
F1. 놓치면 치명적 합병증
(1) 혈관계 합병증 (최대 50%)
•
판막 역류증(Valve regurgitation), 심부전(Heart failure), 새로운 전도 장애(Conduction block).
•
IE 의심 환자의 심전도에서 1도/2도 방실 차단이나 각차단이 새로 생겼다면, 이는 감염이 판막을 넘어 심근 및 중격(Paravalvular/Myocardial extension)으로 파고들어 전도계를 압박하고 있다는 강력한 적신호임. 당장 심초음파를 시행하고 수술적 교정 여부를 평가해야 함
(2) 신경계 합병증 (최대 40%)
•
균 증식물이 대뇌 혈관을 막아 생기는 허혈성 뇌졸중(Embolic stroke), 감염성 동맥류 파열로 인한 뇌출혈(ICH), 또는 뇌농양(Brain abscess).
•
Clinical Pearl: 젊은 환자가 특별한 위험 인자 없이 급성 편마비나 의식 저하로 내원했는데 열이 난다면, 반드시 심내막염에 의한 패혈성 색전증을 감별 진단에 넣어야 함.
(3) 기타 장기 색전증 (최대 25%)
•
신장이나 비장 경색을 유발해 극심한 옆구리 통증이나 복통을 일으킴
•
만약 삼첨판 등 Right-sided IE이라면, 색전물이 폐로 가기 때문에 패혈성 폐색전증으로 인한 호흡곤란, 객혈이 주 증상일 수 있다
(4) 전신 면역 복합체 반응
•
면역 복합체가 신장의 사구체에 침착되면 사구체신염을 유발
•
환자는 급성 신부전과 함께 혈뇨, 단백뇨, 적혈구 원주를 보이며, 혈액 검사상 보체 감소가 확인되기도 함.
F2. 수술적 치료의 적응증
•
심한 밸브 기능 이상
•
울혈성 심부전
•
재발성 인공밸브 심내막염
•
중대한 색전성 합병증
•
진균성 심내막염
•
새로운 전도 장애 부정맥
•
항생제 치료에도 지속되는 균혈증
G. Endocarditis prophylaxis
•
심장 구조 이상, 밸브 수술, 심내 장치 환자 등에서 prophylaxis가 routine하게 적용되지 않는다.
•
구강 내 점막, 치아 등의 처치 전에 고위험군의 환자에서 antibiotics prophylaxis를 제공한다.
•
Nondental procedure에서는 prophylaxis가 필요하지 않다.
감염성 심내막염 고위험군 |
인공판막 |
심장 판막 수술에 인공물이 사용된 경우 |
이전 감염성 심내막염 병력 |
수술되지 않은 cyanotic congenical heart disease (심실중격결손 등) |
인공물을 사용하여 수술한 선천성 심결손 |
아직 결손이 남아있는 수술한 선천성 심결손 |
구조적으로 비정상인 판막으로 인해 판막기능부전이 있는 심장이식환자 |
•
구강 내 처치 이외에도 감염된 피부, 피부 구조, 근골격 조직을 처치할 때도 고려해 볼 수 있다.
(Class IIb, may be considered, usefulness is less well established)
•
항생제는 Staphylococci & β-hemolytic streptocci를 cover 위해 Vancomycin, Clindamycin 사용
