T36. Local and Regional Anesthesia*

Ⅰ. Local Anesthesia

Pharmacology
(1) Ester와 Amide 계열로 분류됨.
(2) Na Channel을 차단하여 nerve impulse를 막는 방법으로 작용한다.
(3) 국소마취제의 작용은 pKa (약물의 50%는 이온화되고 50%는 이온화되지 않는 pH) 에 달려 있고,
주변의 pH가 pKa보다 높을 경우 많은 약물이 이온화되지 않고 지방층을 통과하여 작용이 신속하게
나타난다.
(4) 작용 지속시간은 수용체와의 결합력에 달려 있고 그것이 높을수록 긴 작용시간을 나타낸다.

Systemic toxicity
(1) 경한 신경학적 증상부터 비가역적 경련까지 유발가능하며, 심혈관 허탈을 유발할 수도 있다.
(2) 약의 용량과 흡수력을 조절함으로써 부작용을 줄일 수 있다.
(3) 경련이 발생한 경우 Benzodiazepine으로 치료
(4) 심억제 or 심정지의 경우
① 지방용액 (lipid emulsion)이 효과적인 치료제이다. (especially d/t bupivacaine)
② 20% 지방용액을 1분간 1.5ml/kg을 주거나 지속적 주사를 하는 것이 유효
③ 최대 10ml/kg를 30분간 주는 것이 권장된다.

General principle
(1) 국소마취제 + Epinephrine
① 섞어 쓰면 지속시간을 늘이고 상처의 출혈 및 전신적 흡수를 줄일 수 있다.
② 손가락이나 발가락 같은 End-arterial field에도 사용 가능하나 혈관이 좋지 않은 환자에게는 금기
(Distal vascular disease – Raynaud’s Berger’s)
③ Epinephrine 대신에 clonidine을 쓸 수 있다.
④ 0.5mcg/kg 최대 150mcg로 50%의 작용시간을 더 확보 할 수 있다.

(2) 국소마취제에 알러지 반응이 나타난다면 Diphenhydramine 이나 benzyl alcohol을 쓸 수 있다. (3) Sodium bicarbonate를 섞어 쓰면 발현시간을 앞당기고 통증을 줄일 수 있다. ① 1ml 8.4% Sodium bicarbonate + 9ml 1% lidocaine, 1ml 8.4% Sodium bicarbonate

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29ml 0.25% Bupivacaine으로 사용할 수 있다.
② Bicarbonate의 경우 Bupivacaine 같은 약들의 침전을 촉진하고 약에 섞여 있는 epinephrine의
분해를 촉진하므로 급하게 쓸 것이 아니면 마취제에 미리 석어 놓지 마라.
③ 통증을 줄이는 다른 방법으로는, 27~30G의 가는 바늘을 사용하고, 천천히 주사하고, 체온범위까지
따뜻하게 해서 주사하는 방법, 상처 부위를 주사하는 방법이 있다.

Topical anesthesia
(1) EMLA는 Lidocaine 및 prilocaine이 섞인 alkaline 크림
(2) 적어도 60분간 바르고 있어야 한다.

피내, 피하 마취
(1) 피내 (Intradermal) : 눈에 보이는 wheal, 주입할 때 아프다. 효과가 증대된다.
(2) 피하 (Subdermal) : 마취 작용 시간은 느리고 통증이 덜하고 가장 흔하게 이용된다.

통증을 줄이는 방법
(1) 주사 전 국소마취제를 사용한다.
(2) 천천히 주사한다.
(3) 체온 정도로 따뜻하게 덥혀서 주사한다.
(4) 환자에게 말을 걸어보거나 주입부의 피부를 당겨서 늘려보거나 주위 피부를 흔들어서 본다.
(5) 주위 피부를 주사하지 않고, 병변을 따라서 주사한다.
(6) 피내(intradermal)가 아닌 피하(subdermal)로 투여한다(깊게 찌른다).
(7) 커져 있는 구멍이나 모공으로 주입한다.
(8) 냉각 aerosol도 사용한다.
(9) 피부에 수직으로 주사한다.

(10) bevel up position으로 주사한다.

Ⅱ. Regional anesthesia

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신경 차단을 하기 전에 원위부 혈관이나 신경 기능을 검사할 수 있다.
혈관 : 피부색이나 온도, capillary refilling time, 맥박 촉지 가능 여부를 확인
신경 : 2-point discrimination test를 하는데 정상은 6㎜ 미만이며 보통은 2㎜ 미만이다.
다치지 않은 부위와 비교해서 검사한다.
작용하는데 걸리는 시간은 Lidocaine이 10~20분, Bupivacaine은 15~30분 정도이다.

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Tintinalli에서 부위 마취의 경우 매우 여러 가지 방법이 자세히 소개되어 있었으나 기출문제에는
안면신경 차단만이 나와 있어 쉽게 접하는 손가락 부위 마취와 기출부위인 안면신경차단 외에는
Tintinalli를 참고해 주시기 바랍니다.

손가락 신경 차단
(1) Digital nerve block (Fig 36-3)
① 손가락 전체를 마취
② Common digital nerve의 Paired palmar branches (lat.side) 와 Dorsal digital nerves
(dorsal lat. side)를 마취 하기 위해 1㎖ 주입 한 후 빼면서 1㎖ 추가 주입하는 방식
③ Fig 36-3의 1, 2, 3 순서대로 Nerve block 시행

(2) Transthecal 또는 flexor tendon sheath digital nerve block (Fig 36-4) ① 손가락 전체를 마취, 원위부 손가락 끝은 완전히 마취되지 않을 수 있음. ② 원위부 palmar crease 위치에 있는 flexor tendon sheath의 중간 부위에 2~3ml 마취액을 주입 ③ Pop sound가 나면 sheath를 뚫은 것으로 생각한다.

안면신경차단

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Infraorbital 그리고 mental nerve block을 위한 입 안쪽 접근을 시도하기 전에 점막의 국소마취를
시행해야 한다.
(1) Supraorbital and Supratrochlear nerve block
① 이마부터 정수리까지 마취
② 눈썹 바로 위 눈동자와 일치하는 선을 찔러 피하에 2~3ml를 주사한 후 medial side로 진행시켜
눈썹의 안쪽 끝 부위까지 5ml를 추가로 주사한다.
(2) Infraorbital nerve block
① 눈 아랫꺼플과 볼, 동측의 코와 윗입술을 마취
② 위 입술을 올린 다음에, 상악 송곳니의 잇몸을 찔러서 마취시킨다.
(3) Mental nerve block
① 입술의 점막과 잇몸, 앞니와 송곳니부위에 근접한 아랫입술을 마취
② 입술을 젖힌 후에 mental foramen을 찌르는 방법이 있고, 피부를 거쳐서 찌르는 방법도 있다.
(4) Auricular nerve block
① 귀 전체를 마취
② 귓바퀴의 위쪽 끝과 아래쪽 끝을 찔러 귓바퀴의 앞 뒤쪽으로 2~3ml를 주사한다.