A. 지혈 과정
(1) Vasoconstriction - Plt. adhesion & aggregation (1' hemostasis – 2' stabilization)
A1. 일차 지혈 반응 (Primary hemostasis)
(1) Subendothelium → vWF → Plt. → Fibrinogen → Plt. aggregation 유도
(2) 혈관 subendothelium과 혈소판이 상호작용하여 손상부위에 PLT plug를 형성하는 것
(3) 일차 지혈반응에 필요한 요소
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Vascular subendothelium (collagen)
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Functional platelets
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Von Willebrand factor (endothelium과 혈소판이 glycoprotein Ib를 통해 달라붙게 함)
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Fibrinogen (glycoprotein IIb and IIIa 를 통해 혈소판끼리 달라붙게 함)
A2. 이차 지혈 반응 (Secondary hemostasis)
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Coagulation cascade와 관련되며, PT, aPTT와 관련되어 있다.
(1) PT (Prothrombin time)
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Extrinsic system, common pathway를 반영
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Factor VII, X 과 prothrombin(II), fibrinogen(I)과 관련
PT연장의 원인
(2) aPTT (activated partial thromboplastin time)
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intrinsic system, common pathway
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Factor XII, XI, IX, VIII 과 prothrombin (II), fibrinogen (I)과 관련
aPTT 연장의 원인
ribroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) - Xa 를 저해
bivalirudin (Angiomax), dabigatran (Pradaxa) - Thrombin을 저해
A3. Fibrinolytic System
(1) tPA
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endothelial cell에서 분비.
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Plasminogen (간에서 합성) → tPA에 의해 plasmin으로 변화 → fibrin clot에 흡수됨 → fibrin과 fibrin monomer를 FDP와 d-dimer로 분해
(2) Antithrombin
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XIIa, XIa, Xa, IXa, thrombin 과 결합하여 방해
(3) Protein C, S
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간에서 합성, Vitamin K 의존성.
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활성화 protein C는 세포표면 protein S와 결합 → Va와 VIIIa 불활성화
B.진단
응고장애 진단을 시작하기 전, 다음의 세 분야에서 환자를 검토
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출혈이 비정상적인가?
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현재의 내과적 상태가 출혈 증가와 관련이 있나?
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출혈을 설명할 수 있는 구조적 원인이 있나?
B1. 출혈성 질환의 원인
1) 혈소판 수 또는 기능 감소 예) ITP, aspirin 복용
2) 혈액응고 인자 이상 예) 혈우병, vit K 결핍
3) 혈관벽 : 혈관벽의 구조적 결함 또는 혈관 내피세포의 기능이상 예) TTP/HUS, HSP
* DIC : 혈액응고 과정과 섬유소 용해작용이 모두 비정상
B2. 병력과 진찰
* 임상증상 보고 원인 질환의 3가지 분류(혈관벽, 혈소판, 응고인자) 중 어디에 속하는지 알고 선별검사로 무엇을
해야하는지 아는 것이 중요
B3. Initial tests of hemostasis
(1) 혈소판 수 측정 : 혈소판, 혈관벽 장애(1차 지혈이상)
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>100,000/mm3 : Symptomatic, BT는 정상
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50,000 ~100,000/mm3 : BT의 mild prolongation
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<50,000/mm3 : Easily Brused, minor trauma에도 purpura 발생
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<20,000/mm3 : Spontaneous bleeding, Petechiae, ICH 발생
(2) Bleeding time
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의미 : 혈소판의 기능을 반영
: PLT와 subendothelium과의 interaction으로 primary hemostasis와 관련된다
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방법 : lacet 으로 귓불을 찌른후 피가 멈출때가지 시간 측정(Duke method)
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Prolonged BT
: Thrombocytopenia (PLT<50K)
: Abnormal platelet fuction - vWD, antiplatelet drugs, uremia, liver disease
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혈소판기능 저하 약물 (BT연장)
Aspirin / NASIDs / GP IIb-IIIa agent (clopidogrel, ticlopidine) / Penicillins & cephalosporins
CCB / β-blocker (propranolol) / Nitroglycerin / Antihistamines, phenothiazines, cyclic antidepressants
(3) PT(prothrombin time), aPTT(activated partial thromboplastin time)
⑴ 응고인자 검사
⑵ 2차지혈중 phase I 이상 반영
(4) TT(thrombin tiime), 섬유소원(fibrinogen) 측정
2차 지혈중 phase II, III, fibrinolysis 이상 반영
* PT/PTT 동시에 연장된 경우 : factor I, II, V, X 결핍, vitK 결핍, direct inhibitor
* HMWK : high molecular weight kininogen
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출혈 경향있는 환자의 진단에서 중요한 기본 검사는 혈소판수, aPTT, PT 의 3가지.
위의 3가지가 모두 정상인데 혈소판 기능 장애가 의심될때 보조적으로 BT 와 PFA-100 closre time 을 측정할수 있다
B4. 특수검사
(1) 혈소판 감소증
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a. PBS
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혈소판 감소확인(pseudothrombocytopenia R/O), RBC, WBC 에 대한 정보도 얻는다
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pseudothrombocytopenia 는 혈소판이 in vitro 에서 agglutination 해서 생기는 artifact 를 의미.
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이 경우 EDTA tube 가 아닌 citrate 나 heparin tube 에서 다시 혈소판 수 측정해야한다.
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골수검사 : Hb 과 WBC 가 비정상일대 피료. 거핵구의 증감여부, 일차적 혈액질환 R/O
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혈소판 항체검사 :
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ITP 또는 동종면역에 의한 혈소판 감소인 경우 검출될때가 많다.
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ITP 의 진단 위해서는 잘 검사하지 않고, HIT(heparin inducedthrombocytopenia)의 진단 위해서 anti-heparin/PF4 Ab 를 검사.
(2) 혈소판 기능장애 - 혈소판 응집능 검사, 혈소판 분비능 검사
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Glanzmann 혈소판 무력증(Gp-IIb-IIIa 문제) : ristocetin 에 대한 응집반응만 정상
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Bernard-Soulier 증후군(GpIb-IV-V 문제), wVD : ristocetin 에 대한 응집반응이 저하됨
(3) 저섬유소원혈증(fibrinogen 감소)-FDP 의 증가여부와 함께 확인(DIC R/O)
(4) 외인자계의 장애 - 혼합검사(mixing test)
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정상혈장과 1:1 로 혼합하여 혈액응고시간의 정상화 유무 관찰
: 정상화되면 - 응고인자의 감소
: 정상화 안되면 - 응고인자에 대한 항체 존재
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PT 또는 aPTT결과가 연장될 경우 그 원인이 응고인자 결핍인지 아니면 inhibitor에 의한 것인지를 규명하기 위한 선별검사
: 정상인의 혈장과 환자의 혈장을 동량 혼합하여 PT와 aPTT를 측정
: 정상인의 혈장에 있는 혈액응고인자로 인하여 환자의 응고인자 결핍에 의해 연장되었던 PT 혹은 aPTT결과는 교정
: 항응고인자로 인해 PT 또는 aPTT가 연장된 환자의 결과는 완전히 교정되지 않는다.
(2) DIC
1 Vasculitis 와 같은 vascular disease는 DIC 를 야기할 수 있다.
2 DIC는 platelet destruction을 증가시켜 thrombocytopenia를 야기할 수 있다. (BT 증가)
5. 주요 출혈성 질환의 검사와 검사 소견
(1) 피부 /점막의 출혈 : Plt.와 관련 , 전신적인 질환을 시사함 (Systemic illness 시사함) (2) 관절 / Retroperitoneal space 출혈 : 응고인자 결핍과 관련
6. Site of bleeding 은 hemostatic abnormality 보여주는 indication으로 작용함.
(1) Mucocutaneous bleeding
(2) Including petechiae
(3) Ecchymoses
(4) Epistaxis
(5) GI or GU bleeding
(6) Heavy menstrual bleeding
→ These are the characteristic of qualitative or quantitative platelet disorders.
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Purpura : often associated with thrombocytopenia & commonly indicates a systemic illness.
* Coagulation factor deficiencies
: Bleeding into joints and potential spaces, such as between fascial planes and into the
retroperitoneum, as well as delayed bleeding.
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Disseminated intravascular coagulation
: Demonstrate both mucocutaneous bleeding and bleeding in deep spaces, in which both
platelet abnormalities and coagulation factor abnormalities are present
