Asthma

Treatment

1. Adrenergic Agents

① Adenylcyclase를 자극해 ATP를 cAMP로 전환시키는데 대사는 주로 MAO와 Catechol-O-MethylTransferase(COMT)에 의함

② 부작용 : 골격근 떨림 증상(m/c), nervous/anxiety, 불면, 두통, 심계항진, 심박수 및 호흡수 증가, 고혈당 (부정맥 및 심근 경색은 드물다.)

③ Salmeterol xinafoate and formoterol

지속성 β2 항진제로 Albuterol보다 β2 adrenoreceptor 결합하려는 친화도가 더 크다.

12시간 이상 지속되는 β2 항진제로 MDI로 유지목적으로 하루 두 번 사용

작용 시작 시간은 20분이 넘어서 급성 발작에서는 사용되지 않는다.

2. Corticosteroids

① 천식 급성 악화 시 매우 효과적이다. 주 치료의 초석이다.

② 항염증 작용 발현 시간 : IV/PO 사용 시 적어도 4-8시간은 걸린다. 그러나 ED 내원 1시간 내에 사용할 경우 입원 필요성을 줄인다.

③ 시작 용량 : prednisone 40-60㎎ PO 또는 methylprednisolone 1㎎/㎏ IV bolus

주관적, 객관적으로 증상의 호전이 있을 때까지 입원 환자는 부가 용량을 1-2번 더 쓴다.

④ 퇴원 환자에서 ED 치료 후 FEV1/PEF < 70%이면 5-10일 정도의 non-tapering steroid 필요

⑤ 환자의 compliance가 좋지 않을 경우 depot methylprednisolone 150㎎ IM을 사용해볼 수 있다.

3. Anticholinergics

① Ipratropium bromide(Atrovent) / Atropine sulfate(현재 쓰지 않음),

② 항콜린제는 대/중심기도에 β2 항진제는 소기도에 작용

③ 최대 효과는 30-120분 후에 나타나서 6시간 동안 지속된다. 기관지 이완 효과는 β2 항진제보다 낮고 작용 시작 시간은 늦기 때문에 급성 발작 시에 단독으로 사용해서는 안된다.

④ 중증에서 수 회 투여 + SABA는 기관지 이완을 호전시키고 입원을 줄임

4. Magnesium

① 기관지 평활근에 직접 작용하고, 평활근을 이완시켜 기관지 이완 효과를 나타낸다.

② 급성 중증 천식에서만 적응이 되며 경증/중등도에서는 소용이 없다.

③ 부작용은 온열감, 홍조, 발한, 오심, 구토, 근력 저하, DTR 감소, 저혈압, 호흡 저하 등이 있고 이것은 용량에 비례해서 나타난다.

MgSO4 1g = 8mEq Mg을 포함

1. MgSO4 10%, 20ml 1A = 2g = 16mEq(8mmol)

2. MgSO4 50% 20ml 1A = 10g = 80mEq(40mmol)

따라서 대충 MgSO4 10% 1A(2g = 16mEq)를 100ml saline에 섞으면 되겠군요.

MgSO4 10% 1A + N/S 100ml comment : 20분간 천천히 주세요.

MgSO4가 asthma를 호전시키는 기전은 아마도 Ca2+이 smooth muscle 내로 들어오는 것을 막기 때문이라고 생각한다는 군요.

이 정도 양을 주는 것으로는 큰 부작용을 일으키지는 않는다고 합니다.

기억이 날지 모르겠지만 Mg의 증가는 아래와 같은 부작용을 일으킵니다.

> 4mEq : Knee jerk 소실

>10mEq : AV block

>13mEq : Respiratory arrest

5. Heliox

① 매우 심한 천식 악화에 고려

② PEFR 30% 미만이 예상되면서 증상이 24시간 이내로 발생했을 때

6. Theophylline

① 1st,2nd line 치료로 더 이상 쓰지 않는다. β2-항진제와 같이 쓰면 독성만 증가, 효과는 별 차이 없음

② 횡격막의 수축성 및 위산 분비도 증가시킨다.

③ 오심, 구토, 식욕부진, 두통, 혼미 등이 생길 수 있음. 혈청 농도 30㎎/㎖ 이상에서 경련/부정맥 가능

7. Ketamine and Halothane

① 기관지 이완 효과가 있지만 기도 분비를 증가시키는 효과가 있다.

8. Mast cell modifier

① Cromolyn, Nedocromil

② 급성 기관지 수축에서는 적응증이 되지 않음

9. Leukotriene modifier

① 응급실에서 쓸 일은 없다.

10. NIPPV

① 급성 중증 천식에서는 역할 애매하다.

② 기흉이 의심되거나 intubation적응증시에는 써서는 안 된다.

11. Mechanical ventilation

① 기계환기를 적용한다고 공기 흐름의 폐쇄를 해결해주지는 않는다. 단지 airflow

obstruction이 호전될 때까지 환자의 work of breathing을 줄이는 역할

② 심한 천식에서는 일회호흡량을 전달하기 위한 흡기 유발압이 매우 크므로 용적 제한 (Volume Controlled) 양압 환기를 시행

③ Intrinsic PEEP : 치료 초기에 생기는 기도 폐쇄 때문에 일회호흡량(Tidal volume)이 돌아오는 용적보다 커져서 이로 인한 air trapping 및 잔류 용적이 증가한다.

∴ 흡입 유속(Inspiratory flow rate)을 빠르게, 호흡수는 낮추고(12-14회/min), 호기 시간은 충분히 준다.

④ indication : coma, alterted consciousness, cardiac or respiratory arrest, paradoxical breathing pattern, refractory hypoxemia, failure of NIPPV

Disposition and Follow-up

1. 퇴원 가능 여부의 Parameter

① Wheezing 호전

② 가스 교환의 개선(청진 및 환자의 의견)

③ FEV1/PEF의 정상화

④ 이전 치료에의 compliance

⑤ ED 방문/입원 병력

2. 퇴원 처방

① SABA를 수 일간 scheduled basis로 사용

② 응급실에서 전신 스테로이드를 사용했으면 경구 스테로이드 5-10일가량 사용하거나,

depot methylprednisolone 150㎎ IM을 사용하도록 한다.

③ 아직 흡입용 스테로이드를 사용하지 않았고 지속성 천식 병력 있는 환자에서 흡입용 스테로이드 사용을 시작할 것을 고려

3. 치료에 대한 반응

① 좋은 반응(Good response): 증상 호전, PEFR/FEV1 >70% → 안전하게 귀가 가능

② 나쁜 반응(Poor response): 증상 지속, PEFR/FEV1 <40% → 입원 고려

③ 불완전한 반응 : PEFR/FEV1 40~69%. 이것은 개개인에 따라서 맞춘다.

④ 스테로이드까지 사용하고도 자주 재발하면 응급실 방문 1-4주 내 외래 추적 관찰을 해야

함