Introduction and epidemiology

A1. Fever

(1) 정상 체온보다 체온이 높을 경우 fever로 간주한다.

(2) Age group에 따라 fever threshold는 다를 수 있다.

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전통적으로 3개월 미만의 영유아에서는 38℃를 기준

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3개월~36개월 소아에서는 39℃ 이상이 임상적으로 중요한 fever의 기준이었다.

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36개월 이상은 이 연령대의 SBI에 대한 염려로 fever threshold가 정해져 있지는 않다.

(3) 액와체온은 구강체온보다 0.6°C 낮게 측정되고, 구강체온은 직장체온보다 0.6°C 낮게 측정된다.

(4) 흔하게 사용하고 있는 적외선 고막 체온계는 variable reliability and reproducibility를 갖는다.

A2. Serious Bacterial Illness (SBI)

(1) 3개월 미만의 영유아는 opsonin activity, macrophage, neutrophil function이 감소되어 있고, bone marrow insufficiency가 동반되어 있다. (2) 24개월 미만의 유아에서는 encapsulated bacteria에 대한 Immunoglobulin G antibody response가 감소되어 있다. (3) 소아에서 SBI 의 가장 흔한 발현형태 : UTI / Bacteremia / Sepsis / Pneumonia / Sinusitis / Meningitis

SBI의 Red Flag Sign den Bruel AV et al. Lancet 2010;375:834-45. - Cyanosis - Rapid Breathing - Poor Peripheral Perfusion - Petechial Rash - Clinician Instinct - Temperature > 40 degree : with low prevalence SBI

A3. Urinary tract infection

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가장 흔한 SBI 원인 

(1) ED에 방문하는 환아 중 다른 fever focus가 없는 경우 3~8%는 UTI가 있다.

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원인이 명확하지 않을 때 소변검사 및 소변 배양검사를 반드시 고려한다.

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2개월~2세 유아에서 5%의 incidence를 갖는다.

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Circumcised boy보다 uncirculcumcised boy의 incidency가 5~20배 높다

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39°C 이상의 fever와 pyuria가 동반된 경우 APN을 시사한다.

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항생제를 시작하기 전에 UA test 및 Urine culture를 시행

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어린 소아에서 약 5~10%의 발열 동반 UTI 에서 bacteremia가 있기에 blood or cerebrospinal fluid test를 고려한다.

(2) E. coli나 다른 Gram negative bacteria가 가장 많은 UTI 원인이며, UTI는 fever 외 다른 증상이 없는 경우가 많기 때문에 Neonatal fever 나 infant fever를 evaluation 할 때 routine하게 Urine검사를 시행하는 것을 권장한다.

(3) Leukocyte esterase/ Nitrate / WBC count / Gram stain and culture를 시행

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Leukocyte esterase (+) : sensitivity of 67% to 85% for UTI

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Nitrite (+) : specificity of 95% to 99% for UTI

(4) Leukocyte esterase/nitrate/WBC count에서 음성으로 나오더라도 UTI risk가 있는 환아는 Gram stain 및 culture를 시행.

A4. Bacteremia and Sepsis

(1) 3개월 미만의 febrile infants에서 bacteremia/sepsis incidence는 1~3%.

(2) 3개월 미만의 febile infants에서 bactermia/meningitis의 m/c 원인균

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E.coli 

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Group B streptococcus 

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Listeria (L. monocytogenes)

(3) SBI 원인균은 연령에 따라 다름

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3개월 미만 : Group B streptococcus, E. coli, Listeria 가 주종

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3개월 이상 : S. pneumonia, N.meningitidis, S. aureus
(S. pneumonia meningitis는 pneumococcal conjugate vaccination으로 감소추세)

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학동기 소아 : N.meningitidis가 주종. Group A-hemolytic streptococcus도 증가 추세

(4) Hamophilus influezae type b vaccine 및 pneumococcal conjugate vaccine의 사용으로 3~36 month 연령의 occult(잠복) bactermia가 0.5~0.7%로 감소하였다.

A5. Pneumonia and Sinusitis

(1) 폐렴 및 부비동염은 소아 상기도감염과 동반하여 흔하게 진단된다.

(2) 연령별 호발 원인균은 meningitis와 동일하다. (아래 meningitis 참조)

(3) 3세 이하의 소아는 부비동 형성이 불완전하여 부비동염은 거의 없다.

(4) 폐렴진단의 chest PA가 gold standard이나 증상없는 환자에게 routine하게 찍을 필요는 없다.

(5) 발열은 있지만 URI 증상이 없는 소아에게 폐렴 가능성은 매우 낮다.

A6. Meningitis

(1) 연령에 따라 원인균이 다름

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3개월 미만 : E.coli, Group B streptococcus, Listeria (L. monocytogenes)

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3개월 이상 : S. pneumonia, N.meningitidis, S. aureus
(S. pneumonia meningitis는 pneumococcal conjugate vaccination으로 감소추세)

(2) CSF fluid analysis를 통해 진단한다.

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CSF WBC > 30 cells/mm3 in the neonate

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CSF WBC > 10 cells/mm3 in children > 1 month old

(3) Steroids 동반사용에 대해서는 controversial . 만약 투여한다면 항생제 투여 전 투여

(4) Aseptic meningitis는 일반적으로 Adm. 하여 치료

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Dehydration 방지 및 subsequent neurologic and learning ability 위험으로 경과 관찰 위해

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귀가한다면 ceftriaxone 100mg/kg IM or IV 후 24시간 이내 opd f/u을 한다.

(5) Meningismus (meningeal irritation sign)

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6개월 미만의 infant에서 unreliable 하기에 2개월 미만의 infant에서 fever focus 없는 경우
routine lumbar puncture를 권고함.

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2~6개월의 infants에서는 selective lumbar puncture