A. 정의
•
조영제 정맥주사 후 3일 이내에 특별한 다른 원인 없이 혈청 크레아티닌이 평상시의 25% 이상 혹은 0.5 mg/dL (44 μmol/L) 이상 증가된 상태
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전체 대상의 0.6~2.3%에서 발생
B. 위험요인
B1. 환자 요인
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eGFR 60ml/min/1.73m2 보다 낮은 경우
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sCRE > 1.4mg/dl 이상인 경우
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DM nephropathy
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CKD
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Dehydration
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CHF
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LC
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Anemia
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Gout
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70세 이상
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Metformin or 이를 포함한 복합제(metformin-containing drug) 복용
(1) acute kidney injury
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일반인 군에서는 무시할 정도의 percent
(2) CKD
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CAG를 시행하면 10~30% 정도에서 CIN
•
glomerular filtration rate (GFR) 하강에 따라 선형으로 위험도 증가
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정해진 limitation은 없다
1.
eGFR 30~59 mL/min/1.73 m : 동맥조영술 후 AKI 발생률은 4.2%
2.
sCr ≥3.0 mg/dL (265 mmol/L) (eGFR <30 mL/min/1.73 m : PCI 후 AKI 발생률은 31%
•
eGFR ≥ 30 mL/min/1.73 m2이면 조영제 CT후 CIN 위험은 증가하지 않는다
Clin Exp Nephrol. 2020; 24(1): 1–44
•
eGFR is ≥ 30 mL/min/1.73 m2, 이라도 위험요인에 대해 세밀한 조사는 필요하다.
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eGFR < 30 mL/min/1.73 m2 에서 조영제 CT 촬영했다면 적절한 위험성 설명 및 예방조치를 하라
(3) Diabetic nephropathy
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다른 CKD에 비하여 위험성 더 높다
•
sCr >1.5 mg/dL (133 mmol/L) : AKI 발생률이 일반 CKD의 12%에 비해 33%로 높다
•
정상신기능을 가진 사람에서 당뇨의 여부는 CIN의 위험성을 높이지 않음.
(4) Metformin 복용 중인 환자의 조영제 사용시
B2. 조영제 요인 dose and type
High-osmolal 조영제
과량의 조영제
조영제 수일 이내 반복적 사용
수행방법 intra-arterial 조영
C. 예방
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eGFR <60 mL/min/1.73 m + proteinuria
albuminuria >300 mg/day, which corresponds to proteinuria > 500 mg/day
•
eGFR <60 mL/min/1.73 m + DM, HF, LC or multiple myeloma
•
eGFR <45 mL/min/1.73 m
Summary of updated NICE recommendations on preventing AKI in adults receiving iodine-based contrast media.
Recommendations for preventing AKI in adults receiving IV iodine-based contrast media
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Routine use of IV volume expansion is not routinely recommended in outpatients undergoing investigations with IV iodine-based contrast media
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Encourage oral hydration before and after procedures using IV iodine-based contrast media in adults at increased risk of CI-AKI
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For inpatients having IV iodine-based contrast media, consider IV volume expansion with either isotonic sodium bicarbonate or 0.9% sodium chloride if they are at particularly high risk
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Consider temporarily stopping ACE-i and ARBs in adults having IV iodine-based contrast media if CKD with an eGFR <40 ml/min/1.73m2 [2013]
•
Discuss the patient's care with a nephrology team before offering iodine-based IV contrast media to adults on renal replacement therapy, including people with a renal transplant, but do not delay emergency imaging for this
C1. Avoid volume depletion and NSAIDs
•
NSAIDs 24 to 48 hours 전에 중단
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volume depletion and NSAIDs can increase renal vasoconstriction
C2. Dose and type of contrast agent
•
Repeated studies that are closely spaced within 48 to 72 hours
•
Nonionic, iso- or low-osmolal agents
(1) ACC/AHA guidelines on PCI
•
iso-osmolal contrast agent or a low-molecular-weight contrast agent
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iohexol 보다는 다른 ionic low osmolal agent, ioxaglate 를 좀 더 추천한다
(2) 2012 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) guidelines
•
Recommended low-osmolal or iso-osmolal (구리병원은 모두 이에 해당함)
•
Low와 iso간에는 큰 의미있는 차이는 없다 .
C3. Fluid administration
(1) 검사 전후 N/S 투여
•
검사 전 1시간이상 동안 3 mL/kg 투여 --> 검사 중 및 검사후 6시간 동안 1 to 1.5 mL/kg/hour
•
검사 전 6~12시간 동안, 검사 후 6~12시간 동안 1 mL/kg/hr
•
검사 전 6시간동안, 검사 후 6시간 동안 1∼1.5 mL/kg/hr
C4. NIC
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시술의 하루 전날 Acetylcysteine 1200mg 하루에 두 번
•
The joint ACC/AHA guidelines은 acetylcysteine 권장하지 않음
•
2012 KDIGO guidelines은 acetylcysteine 권장
•
IV 제제는 사용하지 말 것
•
serious adverse events, anaphylactoid reaction 가능
C5. Prophylactic hemofiltration and hemodialysis
•
예방적인 투석은 불필요하다
•
조영제를 투석으로 제거 가능하다
•
남은 신기능 보호를 위하여 시술, 조영제 사용 직후 투석하는 것의 이득에 대한 연구는 없다 .
C6. Diuretics
•
체액과다에 의한 부작용을 막기위한 것이 아니라면 이뇨제 사용은 추천되지 않는다
•
forced diuresis may provide benefit in preventing AKI if volume depletion can be avoided
•
Forced diuresis and matched volume repletion decreased the incidence of AKI after angiography
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Volume matching, electrolyte imbalance 주의 필요.
C7. Bicarbonate
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154 mEq/L bicarbonate infusion for 1 h (3 mL/kg/h) before and 12 h (1 mL/k/h) after using a contrast medium
조영제 전처치 Protocol
A.1. 경증 조영제 과민반응 과거력 경험환자
(1) 성인 Chlorpheniramine 2mg X 2T,
1회(1시간 전)
(2) 소아
Chlorpheniramine 0.0875mg/kg
A.2. 중증 조영제 과민반응 과거력 경험환자
(1) 성인
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Chlorpheniramine 2mg X 2T, 1회(1시간 전)
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Prednisolone 5mg X 8T, 2회(12시간 전, 1시간 전)
(2) 소아
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Chlorpheniramine 0.0875mg/kg(2mg 이하)
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Prednisolone 1mg/kg(40mg 이하)
조영제유발 신독성 예방 Protocol
B.1. 신기능 저하 환자 조영제 사용 CT검사 시
(1) 3개월 이내 45≤eGFR<60
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전처치 : [MNS] 0.9% Sod. Chloride 1L/Bag
3ml/kg for 1 hr (검사 전)
1ml/kg/hr for 6 hr (검사 후)
(2) 3개월 이내 eGFR<45
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신장내과 협진 의뢰
(3) 3개월 이내 검사 수치 없는 경우
•
Cr 검사처방 선택하여 처방내림
D. 예후
•
In most cases, CIN은 reversible
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eGFR recovers in 5 to 10 days
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CIN 발생의 흔한 경우는 주로 PCI 이후
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PCI시 CIN 예방을 한 경우 mortality or major cardiovascular events 를 감소시키는지에 대한 연구는 없다.
