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각각의 GI 술기(procedure), 기구(device)의 목적 및 합병증 위주로 정리하였습니다.
Insertion technique 및 준비물 등은 정리하기가 어려워 생략하였습니다.
Ⅰ. Nasogastric aspiration
1.
NG aspiration의 주된 목적
(1) Stomach에서 liquid content를 제거
① GI bleeding 의 경우 NG tube를 사용하여 liquid content를 제거하는 목적으로 사용할 수 있으나,
모든 GI bleeding 환자에서 NG aspiration이 필요하지는 않다.
② GI bleeding 시 bleeding source를 확인 및 bleeding rate를 짐작하고, endoscopy를 위하여
stomach를 청소하는 목적으로 이용.
③ Hematemesis가 있는 경우에는 대체로 upper GI source를 의심할 수 있기 때문에 NG aspiration
을 고려할 수 있겠으나, coffee-ground 혹은 blood-streak emesis의 경우에는 굳이 추천되지 않는다
④ Hematemsis가 없는 경우에는 upper GI source의 가능성이 떨어져 필요성이 떨어진다.
단, 지속되는 rectal bleeding 으로 활력징후가 불안정할 경우 NG aspiration 이 상대적으로 도움이
될 수 있는데 이는 upper GI bleeding이 lower GI bleeding에 비해 일반적으로 조절하기 쉽기 때문
(Cf. Melena 가 있는 경우 → NG aspiration 결과와 상관없이 upper endoscopy가 필요하여 추천되
지 않는다.)
(2) Stomach 과 small bowel 의 decompression
① 어떤 연구에서는 octreotide나 somatostatin 같은 약물치료가 malignancy와 관계있는 bowel
obstruction에서 안전한 치료라는 것에 동의하였다.
② Small bowel obstruction 시에는 도움이 될 수 있으나, adynamic ileus에서는 더 이상 고려되지
않는다.
2. NG aspiration의 complication
3. Equipment for NG tube insertion
(1) 최적의 position은 환자가 목을 약간 구부린 상태로 똑바로 앉은상태이다.
(2) 국소마취제가 통증을 줄여주며, 혈관수축제가 turbinate를 수축시켜 nasal opening을 크게 만들어줌
그러나 고혈압 환자에게서는 혈관수축제 사용에 주의하여야한다.
(3) 코에 넣는 분무기를 이용해서 4% lidocaine과 oxymetazoline을 사용하여 주입하는 방법
(4) Nebulized lidocaine을 사용하는 방법이있다.
(5) Tube 끝에 lidocaine을 발라 시행하는 방법은 환자에게 마취효과가 발현하는 시간을 충분하게
주지 못한다.
(NG tube가 잘 들어갔는지 확인하는 방법 Insertion procedure 기술하였으나, 모두 아실 것 같아 생략
하였습니다)
Ⅱ. Anoscopy
1.
혈변이 있는 환자에서 항문 직장에서의 출혈을 찾는데 도움을 준다.
2.
상당히 불편한 검사임에도 안전하고 적절하게 이루어진다.
3.
이물질(foreign body)이 있거나 직장 천공 (perforation)의 의심되는 경우에 금기이다.
4.
Knee-chest position에서 시행. Internal hemorrhoids 가 anoscope을 통하여 확인할 수 있는 가장
흔한 bleeding source이다. (Chapter 85 “anorectal disorders” 참조.)
Ⅲ. Orogastric lavage
1.
목적 : Stomach에서 약물 등을 제거하는 목적
2.
Ingestion 후 1시간 이내에 도착한 경우 적합함.
3.
Complication
(1) Aspiration
(2) Tube misplacement into the bronchi
(3) Pharyngeal injury
(4) Viscus(내장) perforation
(Lavage 시행 전 intubation을 시행하는 경우 이러한 risk를 줄일 수 있다.)
Ⅳ. Esophageal balloon (Sengstaken-Blakemore) tamponade (=SB tube)
1.
Esophageal varix로부터 bleeding을 조절하는 목적
2.
Endoscopy가 불가능하거나, 출혈이 endoscopy로 조절되지 않는 경우 유용함.
3.
구토를 유발하여 aspiration이 발생 가능하므로, intubation을 시행하면 발생 위험을 낮출 수 있다.
4.
이외 주의할 합병증으로 위, 식도 손상(perforation or rupture)
5.
NG tube 와 동일한 방식으로 삽입한 뒤, normal saline이나 water로 distal ballooning을 시행하고
traction을 가하면 bleeding을 조절할 수 있고, 조절되지 않을 경우 proximal ballooning도 시행한다.
6.
가능한 최소한의 힘으로 traction을 가해야 tissue ischemia의 발생 가능성을 낮출 수 있다.
Ⅴ. Abdominal Paracentesis
1.
Diagnostic paracentesis
→ Ascites가 있는 환자에서 abdominal pain, GI symptom이 있을 때 peritonitis 등의 감별을 위해
2.
Therapeutic paracentesis
→ 호흡 부전이 있거나, ascites로 인하여 통증이 발생하여 이를 해결하기 위해
3.
5L 이상의 Large volume therapeutic paracentesis 의 complication
(1) 저나트륨 혈증, 신부전, 뇌증 등 발생 가능
(2) 이외 합병증으로 Bowel perforation, ascitic fluid leak, hemorrhage, infection
4.
US를 이용하여 ascites를 확인하고 target을 정할 수 있어, bowel perforation이나 bleeding의 risk를
줄일 수 있다.
5.
Coagulopathy (INR>2.5)나 thrombocytopenia (Platelets <50,000uL)가 있는 경우, paracentesis
이전에 교정해야 한다.
주로 LLQ를 이용하나, 이전 scar나 surgery 등으로 인해 anatomy가 바뀐 경우 RLQ를 이용 가능
6.
Paracentesis 후 30분 뒤 leakage 나 다른 증상이 없는지 관찰하여 complication 여부를 확인
Large-volume paracentesis를 시행한 경우 수시간 동안 hypotension 발생 여부에 대한 관찰 필요
Ⅵ. Transabdominal feeding tubes
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Feeding tube를 넣는 것은 응급의학의 영역을 벗어나는 것이나, 합병증에 대해서는 알고 있어야 한다.
Ⅶ. Tube replacement
1.
Tube가 적절히 function 하지 못하여 제거가 필요하거나, 빠졌을 때와 관련된 내용입니다.
2.
일반적으로 G-tube는 bolster 라는 것으로 고정이 되어 있는데, 이는 내시경적으로 제거가 필요
(1) Endoscopist나 surgeon이 제거해야 한다.
(2) 주로 제거가 필요한 상황
→ GI obstruction 일으킬 수 있는 질환이 의심될 때
(Pyloric stenosi, Intestinal pseudo-obstruction, intestinal stricutre 등)
3.
만일 tube가 빠졌을 경우, tract이 막힐 수 있으므로 가능한 한 빨리 (수시간 이내) 재삽입이 필요
(1) 대부분의 tract은 maturation에 2~3주 가량이 걸리는데, maturation되지 않으면 재삽입하지 않는다.
(2) 기존에 어떤 종류의 tube가 사용되었는지 확인 후 동일한 tube를 넣는 것이 좋다.
(3) 기존의 tube의 종류나 size를 모르는 경우 16F 혹은 18F G-tube 나 foley catheter를 이용
(4) Tube를 넣은 뒤에는 x-ray, US나 gastric fluid의 pH를 check 하여 확인할 수 있다.
4.
Jejunostomy tube의 경우에는 foley catheter를 넣은 후 ballooning을 하면 안된다.
이로 인해 bowel obstruction 이나 jejunum 의 injury를 가할 수 있기 때문이다
