🦵

T275. Leg injuries

A. Anatomy

1. Bone : Tibia - Weight bearing

2. Compartments

(1) 4 compartments로 나뉜다. (2) 각각의 compartment에는 근육과 신경이 있다.

B. Clinical features

•

병력청취엔 수상의 기전이 포함되어야 한다.

•

Motor function 평가를 위해서 plantar and dorsal flex the foot, and evert the foot를 평가해야 한다.

•

Popliteal, dorsal pedal, and posterior tibial pulses를 촉지해야 한다.

C. Diagnosis

•

X-ray는 AP-lat.를 확인하는데, ankle or knee injury가 의심될 시 추가 x-ray를 촬영해야 한다.

•

Tibial shaft의 골절이 의심될 때는 radiolucent한 splint를 적용하여 통증을 경감시키고, 추가적인 연부 조직 손상을 방지한 상태로 영상검사를 진행한다.

D. Treatment

•

상처는 세척하고, 이물을 제거한다.

•

X-ray 찍기 전에 부목 고정을 시행하여 연부조직 손상을 막는다.

•

Open fracture의 경우에는 open wound를 irrigation하고 IV antibiotics를 사용한다. (ex. cefazolin 1g IV)

•

구획증후군 의심 시 구획압 측정을 실시한다.

E. Specific injuries

E1. Tibial Shaft Fractures

•

장골골절 중 가장 흔하고 피하조직이 적어 개방성 손상이 흔하다.

•

진통제 투여 후 부목고정술 (radiolucent한 재질의) 시행한다.

•

Long leg splint

◦

슬관절의 5도 flexion, 족관절의 slightly plantarflexion

◦

꽉 조이는 부목고정술은 구획증후군의 위험을 유발시킬 수 있다.

•

구획증후군에 대한 주의가 필요하다.

•

부종 심하거나 나선형골절은 수술적 고정술이 필요하다.

•

즉시 정형외과 협진을 보고, 세척은 수술실에서 시행하는 것으로 나와 있다.

•

저에너지 손상이거나 통증 조절이 잘되고, 구획증후군 위험 낮으면 퇴원이 가능하다.

E2. Pilon (Plafond) fractures

•

족부의 axial force에 의해 talus를 통해 tibia의 관절면으로 충격이 진행하여 원위경골이 grinding 되거나 crusing될 수 있다.

•

x-ray는 한쪽 view만을 보이기 때문에 CT를 반드시 시행해야 한다.

•

구획증후군이나 척추 몸통 (특히 요추 1번)의 골절을 동반할 수 있음

•

치료 목표 : 골절편을 맞추고 관절면을 맞추는 것

E3. Triplane fracture (9판에는 내용 삭제됨)

•

원위경골의 성장판은 12~15세 사이에 유합되기 시작하며 내측이 먼저 유합하므로 외측이 손상에 더 약하다.

•

External rotation force가 발에 가해지면 경골의 골절 발생하는데 x-ray의 AP view에서는 Salter III로 보이고 lat. view에서는 Salter II로 보인다.

•

관절면의 추가적인 손상이 있을 수 있으므로 CT scan이 필요하다.

E4. Proximal fibula fracture (Maisonneuve’s fracture)

Maisonneuve Fx.

•

족부에 external rotation force가 가해져 발생한다.

•

Deltoid ligament나 내복사 골절과 함께 tibio-fibular interosseous membrane이 손상되며 근위 비골의 골절이 동반된다.

•

수술적 치료가 필요

E5. Midshaft fibular fracture

•

보통 직접적으로 부딪혀서 발생

•

경골의 골절과 동반되어 있음

E6. Stress fracture

•

Bone에 대한 muscle의 activity 증가를 견딜 수 없을 때 발생한다.

•

식이장애들 동반한 청소년기 여자 운동선수나 군인들에서 발생할 위험이 높다.

•

여성이 남성에 비해 2배 정도 발생률이 높으며, 운동선수에서 발생할 경우 1/2이 tibia에 발생한다.

•

병력 상 최근 훈련 패턴을 바꾼 경우가 흔하며 운동 시 악화, 휴식 시 완화된다.

(1) 영상 검사

•

초기에는 정상인 경우가 많으므로 초기 plain film에서 정상이라고 하더라도 진단에서 배제시켜서는 안된다.

(2) 치료

•

활동을 중지시키고, 통증이 지속될 경우에는 cast를 apply 할 수 있다.

E7. Achilles tendon rupture

•

사람의 몸에서 가장 크고 강한 tendon이다.

•

종골(calcaneus) 상방 2~6cm에서 혈관공급이 적어 가장 잘 끊어진다.

•

전형적인 환자는 갑자기 격렬한 운동을 한 30~50대 남성이다.

•

고령, Quinolone 사용 병력, 스테로이드 infection을 받은 경우 위험이 높다.

(1) 증상

•

Foot dorsiflexion을 위해 힘을 주다 갑자기 통증이 발생하여 뛸 수 없고 발가락으로 서 있을 수 없고 계단을 오를 수 없음을 호소한다.

(2) Thompson test

•

환자를 엎드리고 슬관절을 90도로 굴곡시킨 다음 calf를 쥔다.

•

끊어진 경우 plantar flexion이 일어나지 않는다. (positive: rupture+)

(3) 진단 : 영상 검사가 반드시 필요하며, MRI 또는 US를 검사해야 한다.

(4) 치료

•

무릎 아래에서 metatarsal까지 ankle을 plantarflexion 시킨 상태로 고정시킨다.

•

OS 협진이 필요함

•

수술이 꼭 필요한지 여부는 논란이 있음

E8. Medial gastrocnemius muscle strain

•

무릎을 extension 시킨 상태에서 발을 강하게 plantarflexion 시킬 때 발생할 수 있다.

•

대개 40~60대에서 간헐적으로 운동을 할 때 발생한다.

•

환자는 수상 시 ‘뚝’하는 소리를 듣기도 한다.

•

신체 진찰 시 asymmetric calf swelling이 관찰되며 calf area로 tenderness가 관찰된다.

•

Ankle을 passive dorsiflexion시 통증이 유발된다.

(1) 치료

•

발을 최대로 plantarflexion 시킨 상태로 고정시킨다.

•

휴식, 얼음찜질, elevation을 통해 붓기를 완화시킬 수 있다.

E9. Shin splint

(1) 다양한 손상에서 발견되는 complex syndrome이다. (2) 환자들은 운동에 의해 유발되는 tibia medial aspect의 통증을 호소한다. (3) 15세 이전에는 흔하지 않다. (4) 신체진찰 상 tibia의 medial 또는 posterior area에 압통이 관찰된다. (5) 치료는 수 주간의 활동 제한이다.