E. Humerus fractures

E1. Clinical features

(1) 어깨부위로 Pain, swelling, 그리고 tenderness 호소하며 crepitus나 ecchymosis가 있을 수 있음.

(2) 보통 명확한 ROM의 제한이 있고 팔은 adduction한 채로 고정됨.

(3) Neurovascular exam을 주의깊게 시행해야 하며, axillary nerve가 가장 흔하게 손상받을 수 있어 deltoid muscle의 sensation에 대한 test를 시행해야 함.

(4) 두 번째로 suprascapular nerve가 흔하게 손상받을 수 있음.

(5) 탈구 시 50% 이상에서 신경손상이 동반됨.

(6) ROM은 제한적이나 어깨의 abduction에 대한 평가는 이루어 져야 함.

(7) 죽상동맥경화증을 가지고 있는 노인에서는 가벼운 외상에도 혈관 손상이 발생 가능.

(8) 가장 흔하게 손상되는 혈관은 axillary artery

: 원위부 맥박이 약하거나, 손발저림, 창백, 맥박이 없음, 혈종 등이 보이는 경우 의심할 수 있음.

(9) 신경혈관손상은 nondisplaced fx.와 displaced fx.에서 발생할 수 있으나 displaced fx.에서 더 높음. (>50%)

E2. Diagnosis

(1) 단순촬영 : Anteroposterior, Lateral shoulder, Axillary views 등.

E3. Proximal humerus fractures (Specific injuries)

(1) Surgical neck과 greater tuberosity골절이 가장 흔함.

(2) Anatomical neck 손상 시 Axillary n. 손상이 동반이 된다.

(3) 골단선을 따라서 크게 네 가지 부위로 나눔

① Humeral head의 articular surface

② Greater tuberosity

③ Lesser tuberosity

④ Humerus의 shaft

(4) One-part injury

① Proximal humerus로부터 심하게 displacement된 골편을 "part" 라고 부름.

② 심한 fragment의 displacement는 fragment 사이 45° 이상, 1cm 이상 분리된 경우.

③ 여러 개의 fragment가 있어도 ②에 해당되는 fragment가 없는 경우 one-part injury라고 함,

④ One-part injury는 proximal humerus fracture의 거의 50%를 차지.

⑤ 치료 : 보통 immobilization (sling 과 swathe), ice, analgesics.

⑥ Early mobilization은 adhesive capsulitis를 피하기 위해 매우 중요하며, 통증이 사라지면 가능한 빠른 시간 내에 시작.

⑦ 예후는 보통 좋음.

(5) 다른 경우의 proximal humerus fracture의 경우 합병증 발생이 많으며, management가 어렵기 때문에 정형외과적 consult가 필요함.

(6) 치료

① Closed reduction, operative treatment 또는 둘 다 필요할 수 있음.

② Surgical neck 또는 Articular surface fracture

: Humeral head의 articular segment로 가는 blood supply에 영향을 줄 수 있으며 ischemic necrosis가 발생하는 경우 humeral head prosthesis의 insertion이 필요할 수 있음. ③ Greater tuberosity fracture : Rotator cuff tear의 동반을 의미하며 활동적인 환자의 경우 종종 surgical repair가 필요함. ④ Lesser tuberosity fracture : 잠재적인 posterior shoulder dislocation을 고려해야 함 ⑤ 소아의 경우 proximal humeral epiphysis의 명확한 displacment나 separation이 보이는 경우 조기에 정형외과적 consult 및 처치가 필요함.

E4. Humeral shaft fractures

(1) 요골신경 (radial n.) 손상 : 가장 흔한 합병증. (2) Middle 1/3 이 가장 흔함. (3) 대부분 응급실에 내원하는 환자는 simple sling이나 swathe만으로 충분함. (4) Distal 1/3 골절은 초기 손상이나 closed reduction후 요골 신경이 끼이는 경우가 많음. ① Incidence 10~20% ② 증상 : wrist drop, dorsal first wep space의 감각 변화 (5) 치료 ① 개방성 골절, 다발성 손상, 양측성 골절, reduction이 잘 되지 않을 때, 비수술적 치료의 실패, 병적 골절 등 있을 때 수술적 치료 시행. ② Blood supply가 풍부하여 치료가 잘되는 편임. ③ 단순 골절인 경우 sugar-tong splint로 치료. ④ Displacement가 심한 경우에는 hanging-cast technique를 사용. ⑤ 응급으로 정형외과적 Consult 필요 : 요골 신경 손상, 개방성 골절, 동측에 전완부 골절과 함께 존재할 때 : 심하게 전위된 골절 등이 있을 때

(6) 합병증 ① 요골신경손상이 20%에서 동반되며, wrist drop 및 dorsal thumb index web space의 감각 변화 등이 나타날 수 있음. ② 스스로 회복되는 neurapraxia인 경우가 많으나, 개방골절이나 관통상에 동반된 손상은 수술적 치료가 필요함. ③ 그 외에 상완동맥이나 정맥 또는 요골, 척골, 정중신경의 손상가능.

E5. Distal humerus fractures (Chapter 270. 참고)

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Bone과 neurovascular structure들의 해부학적 관계의 복잡성 때문에 응급으로 정형외과적 consult
필요함.

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Radial, median, ulnar, 그리고 anterior, posterior interosseous nerves 검사 필요.
⑴ 관절 융기 위선 골절(Supracondylar fracture)
① 신전형 관절 융기 위선 골절
: 5~10세 사이에 흔한 골절이며 15세 이후에는 드뭄.
: 98%가 신전형이며, 상완 동맥과 정중 신경의 손상 가능성이 있음.

② 굴곡형 관절 융기 위선 골절 : 1~10 %에서 발생.

⑵ Transcondylar fracture ① 노인에서 흔함. ② 작은 골편 때문에 치료하기가 어려움. ③ 정형외과적 자문이 필요함. ⑶ Intercondylar fracture ① 신경 혹은 혈관 손상이 동반되는 경우가 많으며 CT가 필요할 수 있음. ② 3㎜ 이상 전위되어 있으면 수술적 치료가 필요함. 그렇지 않으면 고정. ⑷ 관절 융기 골절 ① 외측 관절 융기 골절이 내측보다 흔한 편이나 두 골절 모두 드물다.