T286. Mental health disorders : ED evaluation and disposition

A. Introduction & Clinical evaluation

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Emergency provider에게 정신과적 응급 환자에 대한 일반적 접근 방법에 대한 내용.

정신과병동에 입원한 환자들 중 7~10%는 미리 확인되었어야 되는 기질적 문제가 있다.

Life threatening한 기질적 문제로는 meningitis, sepsis, delirium, toxicologic process, neuroleptic
malignant syndrome, myxedema coma, DKA, Traumatic condiction 등 있다.

Functional/Organic 문제를 구별하는 건 중요하다.

Organic issue들은 가역적일 수 있으며 이를 인지하지 못한다면 devasting outcome이 유발 가능할 것 이다.

Primary, Comorbid medical condition을 확인하는 과정을 medical clearance라고 한다.

B. ED Medical stability / Clearance evaluation

정신과적 문제로 내원한 환자의 절차와 요소들은 다음과 같다.
Walk in, Police/Law enforcement – Triage – Assessment - Disposition

C. ED arrival and Triage

정신과적 증상이 심한 경우 구급대원이나 경찰이 미리 사전연락을 준다. (준비할 수 있도록)

무기소지 여부를 확인, 필요에 따라 Verbal de-escalation, Restraint, 약물을 제공,

다른 사람을 해칠 수 있는 물건, 액체류 등이 없는 곳에 환자를 둔다

D. History

환자는 자신의 상태에 대해 진단명을 말하는 경우가 많으며 이는 기술적으로 부정확하다.

환자에게 진단에 대해 물어보는 것보다는 증상에 대해 물어보는 것이 좋다.

정신과적 증상을 보이는 기질적 문제의 Historical features

감염 여부를 확인하고 acutely psychotic, agitate 된 경우에는 Delirium을 고려하자.

E. Review of system

기질적 문제를 감별할 수 있는 요소들 위주로 문진
(Recent fever, Productive cough, Rashes, Trauma)

F. Physical examination

History나 review of system이 판독이 어려움을 줄 수 있는데 반해, 신체검사는 좀 더 객관적이고
증상의 원인이 되거나 악화를 시킨 기질적 문제의 진단으로 이어질 수 있다.

Full vital sign을 얻는 것이 중요. Head to toe examination 시행.

Mental status examination도 시행해 볼 수 있다.. (Minimal mental status examination등)

G. Deficiencies in initial assessment

대부분의 impeding medical disaster는 과거력, 문진, 신체검사를 통해 밝혀낼 수 있으나
응급실 내에서 대개 제대로 평가가 이뤄지지 않는다.

Assessment deficiency의 이유들

H. Interviewing techniques

대개 응급실 내에서는 시간 제약이 흔하며 이로 인해 자세한 면담이 제한된다.

안전이 제일 중요하며 이후 therapeutic rapport를 형성하는 것이 중요하다.

G. Violent restrains

Violent restration : 환자 자신의 손상을 막고, 의료진의 손상을 막기 위해 physical strain 필요한 경우

5명이 한 팀으로 시행하는 것이 이상적.
(1) 한 명의 team leader와 각각 팔, 다리에 한 명씩.
(2) 환자와 보호자에게 시행하는 이유와 절차에 대해 설명해야 한다.
(3) 손상을 입지 않도록 주의
(4) 흡인 위험을 줄이기 위해 head elevation.

환자가 restraint 되면 약제를 줄 수 있고, 거부할 경우 강제 주입할 수 있다.

H. Assessing the degree of agitation

몇몇 환자들은 restraint 을 적용하기 전에 약물이 필요한 경우도 있다.

다음 표를 활용하여 behavior 정도를 등급화하고 이에 treatment option을 선택할 수 있다.

I. High ED users

예상한 빈도 보다 응급실에 자주 오는 환자들을 말한다.

이들은 응급실 내에서 다루기 어려운 환자들에 속한다.

대개 만성질환, 외상, 가족이나 사회적 지지가 부족하거나, 심각한 심리 스트레스 요인이 있는 경우가 많다.

J. Involuntary patients

환자가 심한 정신적 질환을 앓음으로써 입원이 필요하거나, 환자나 타인의 안전을 위해 강제적인 치료가 필요한 경우 강제입원이 필요할 수 있다.

중요한 요소는 환자가 강제입원, 치료로 인해 회복이 예상되어야 한다.
따라서 지적장애가 있거나 자폐가 있거나 물질 사용으로 인한 장애는 해당되지 않는다.

3개의 카테고리로 나눌 수 있다.
(1) 자신에게 해가 되는 경우 : 계획된 자살 시도, 퇴원 이후 다시 자해를 할 위험이 있는 경우
(2) 타인에게 해를 끼치는 경우
(3) 지속된 증상의 악화