•
일시적인 주의와 의식의 장애, 입원 노인 환자의 10~25%에서 발생
(= Acute confusional state, Acute cognitive impairment, Acute encephalopathy)
B1. 병태생리
(1) Primary intracranial disease
(2) Systemic diseases secondarily affecting the CNS
(3) Exogenous toxin
(4) Drug withdrawal and pain
(5) Major trauma or surgery
B2. 임상양상
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대개 수 일에 걸쳐 발생하며, 주의, 인식, 사고, 기억 모두 변화된다.
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각성 정도는 떨어지며 주의와 집중 유지가 어려워진다
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Hypoactive와 hyperactive 상태 사이의 rapid fluctuation
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증상이 간헐적일 수도 있으나, 다른 보호자에 대하여 완전히 다른 행동을 짧은 시간 간격 내로 보이는 것이 이상한 것은 아니다.
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수면 주기는 대개 파괴된다
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Tremor, asterixis, tachycardia, sweating, hypertension, emotional outburst, halluciantion(visual or auditory)
B3. 진단
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섬망을 시사하는 병력 및 진찰 소견이 모두 필요하다
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주의력 부족이 갑자기 발생하고 인지 장애가 낮 동안 정도가 변동이 있으면서 밤에 악화되는 것으로 사실상 진단할 수 있다.
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약물 복용력 및 기저 질환에 대한 평가가 필요하다.
(1) Ancillary test
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Serum electrolyte, Hepatic and Renal studies, U/A, CBC, CXR
(2) Cranial CT
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Mass lesion이 의심되거나 meningitis or SAH를 고려할 때
(3) Mental status examination
: 섬망 진단에 하나의 도구가 된다
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MMSE : 가장 흔히 사용, 7~10분 소요, 약간의 저하는 측정 못함
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Delirium Triage Screen (DTS) : Highly sensitive
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Brief Confusion Assessment Method (bCAM) : Highly specific
(4) 감별진단
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Depression이나 nonconvulsive or complex partial status epilpecticus 감별해야 한다.
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Depression은 위축, 느린언어, 인지력 저하와 같은 면에서 hypoactive delirium과 비슷하다.
◦
섬망이 fluctuation of Sx. 이 빠르고 의식장애가 있는 반면 Depression은 fluctuation of Sx. 이 없으며 orientation이 있으며 명령 수행이 가능하다는 면에서 차별된다.
B4. 치료
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기저 질환을 치료해야 함 (거의 모든 질환이 해당)
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원인 약물 중단
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환경 조절 : 적절한 조명과 심리사회적지지
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Restrain은 고령 환자에서 권고하지 않음.
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Sedation
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Agitation이 심할 경우 필요할 수 있음
◦
주로 haloperidol 5~10 mg PO, IM or IV, elderly는 1~2mg 정도로 감량
(필요하다면 20~30min 간격 두고 재투여 가능함)
◦
Benzodiazepine (lorazepam) 0.5-2mg PO, IM or IV ± Haloperidol 1~2mg
인지 및 선별
1.
Delirium은 의료 응급상황: 결과는 원인, 전반적인 건강 상태, 치료의 신속성에 따라 달라집니다.
2.
Hypoactive Delirium: 고령층에서 더 흔히 발생하며, 종종 인지되지 않아 예후가 더 나쁩니다.
3.
원인 선별: 초기 선별에서는 다음과 같은 치료 가능한 상태를 신속히 확인해야 합니다.
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Hypoglycemia 또는 Hyperglycemia.
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Hypoxia 또는 Hypercarbia.
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Opioid overdose 또는 약물/물질에 의한 중독.
초기 관리
1.
Hyperactive Delirium:
•
비약물적 중재로 시작: 언어적 안심, 가족의 도움, 차분한 환경 조성.
•
비약물적 조치가 실패하거나 즉각적인 위협이 존재하는 경우 진정제 투여.
2.
보조적 관리:
•
적절한 조명과 감각 과부하를 줄인 환경 제공.
•
환자를 관찰 가능한 구역에 배치하고, 안전을 위해 침대 난간 및 sitters를 고려.
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신체적 억제는 환자 보호를 위해 일시적으로만 사용.
근본 원인에 대한 특정 치료
1.
감염성 원인: Meningitis 또는 Sepsis에 대해 항생제와 수액 보충 시행.
2.
신경학적 및 대사적 상태:
•
심각한 온도 변동 및 CNS 혈관 상태(예: 뇌졸중, 경막하 혈종) 관리.
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Wernicke Encephalopathy의 경우 IV Thiamine (200–500 mg) 투여.
3.
Delirium Tremens(알코올 금단증상):
•
장기 작용 Benzodiazepine으로 금단 증상 관리.
4.
전해질 불균형:
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탈수 또는 Sodium 이상을 신중히 교정하여 신경 손상 방지.
약물 중재
1.
Antipsychotic:
•
Haloperidol: 급성 agitation에 권장되며, IV 투여 시 추체외로 부작용 발생률이 낮음. QTc 연장 위험은 일반적으로 낮음.
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Droperidol: FDA에서 black-box 경고가 있지만, 관찰 연구에서는 여전히 유효한 옵션으로 간주.
2.
Benzodiazepine:
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Sedative 금단 증상에서만 사용하며, 다른 유형의 delirium에서는 주의 필요.
3.
Opioid는 사용 금지: Delirium 관리에는 권장되지 않음.
추가 고려사항
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Delirium의 근본 원인을 해결하는 동시에 증상 관리에 중점.
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Antipsychotic 사용 시 QTc 연장 등 합병증에 대한 모니터링 필요.
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신체적 억제 및 일부 약물은 agitation 악화 및 드물게 사망과 같은 부작용 위험이 있으므로 주의.
B5. Disposition and Follow up
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급성의식변화의 원인을 못 찾거나 치료가 시작되거나 의식 호전이 없다면, 환자는 추가적인 치료 및 진단 검사가 필요할 수 있어 입원해야 한다.
