비뇨의학과는 수술과라 내과만큼 환자들 manage가 까다로운 편은 아니다.
보통은 암이든 전립선비대증이든 결석이든 수술 후 post operative management는 어느정도 정형화되어 있는 편이다.
하지만, 생각보다 기저질환이 있는 환자들은 많다.
수술을 해야하는 환자라도 당뇨, 고혈압, 등등 기저질환이 있는분들은 수술에 상관없이 병원에서 기본적으로 관리를 해줘야한다.
그런 기저질환 중에서도 가장 개인적으로는 관리하기 까다로운 질환이 있는데, 바로 만성신부전 환자들이다.
학교 다닐 때는 정말 중요하게 다뤘던 질환인데, 막상 병원에서 일을 하면서 그 환자들을 볼 때는 놓치는 것들이 많다.
물론 신장내과가 전문적으로 이에 대해서 다루는 것이 맞으나, 병원에서 일하면 아무리 다른 과를 한다해도 신장문제가 있는 환자를 안 본다는 보장은 없기에, 할 수 있는 가벼운 처치들은 하는 것이 맞을 것이다.
필자도 가끔 환자를 보다가 만성신부전 환자 때문에 고생을 했던적이 있어 이참에 정리를 해보려고 한다.
여기서는 만성신부전, 만성신질환의 정의나 진단 등은 차치하고, 실제로 병원에서는 어떤식으로 하는지 알아보겠다.
개요
CKD 환자의 신기능을 완전 되돌릴 수 있는 치료는 없다. 당뇨나 고혈압과 마찬가지로 결국은 신장 문제로 인해 생기는 합병증들이나 부작용들을 관리해주는 것이 결국 CKD의 치료라고 이해를 하면 된다.
신기능이 좋지 않아지면 전해질 이상 (hyperkalemia), 칼슘대사 및 Osteomalacia, 빈혈 /혈전장애, 고혈압 등의 부작용들이 생기며 때로는 폐부종 및 전신부종 등이 생기기도 한다.
여기서는 특히 입원환자에게서 흔히 접하는 증상이나 상황을 어떤식으로 처치하는지를 알아보자.
1. 혈압 조절
만성신부전 환자는 우선적으로 혈압 조절이 기본이며, 이와 함께 고지질혈증 및 혈당 조절도 필요하다.
따라서 ACE inhibitor, 혹은 ARB를 복용함으로서 혈압을 130/80 미만으로 유지할 수 있게 해야 하며, 이러한 혈압약들로 인해 신기능을 보존 시킬 수 있다.
아울러 고지질혈증, 혈당 조절도 같이 시행함으로서 신기능 악화속도를 낮출 수 있어 시행하는 것이 좋겠다.
2. 전해질 /산염기 이상
CKD 환자는 전해질 배출/재흡수 등이 떨어지기 때문에 Electrolyte 및 Acid imbalance가 생기기 쉽다. 특히, GFR이 감소하면 Hyperkalemia가 나타나기가 쉽기 때문에 입원환자에게서 주기적인 Electrolyte f.u이 필요하다.
따라서 칼륨이 많이 들어 있는 음식들 (시금치, 잡곡밥 등등..)은 피해야 하며, 저칼륨식이를 할 수 있도록 설명을 해야 한다.
아울러 칼륨이 5.0 이상으로 높을 경우에는 심장에도 영향을 줄 수 있어 교정이 필요하며,
보통 입원환자에서는 기본적으로 Insulin + glucose를 투약하여 칼륨을 낮추는 편이다.
주로 50dw100ml에 Insulin regular 10 Unit을 mix해서 투약하면 칼륨을 떨어뜨리는 즉각적인 효과를 볼 수 있다.
이외에도 Kalimate같은 Sodium polystyrene sulfonate 등도 사용할 수 있으며,
만일 K>6.0mEq/L 로 높은 상황의 경우에는 심장문제가 생길 수 있어 부정맥이 유발되지 않도록 Calcium gluconate를 주사한다.
아울러 보통 산염기 이상으로는 대사성 산증이 나타나며, 이는 보통 칼륨을 교정하면 대사성 산증도 같이 교정된다고 한다..
만일 pH가 7.2 일 때, 즉 산증이 심할시에는 Bicarbonate를 투여하여 교정을 하기도 한다.
3. 빈혈
신장은 신기하게 조혈기능도 있다. Erythropoietin이라는 물질을 생산하는데 이것이 적혈구생성에 관여하는데, CKD 환자에서는 이녀석의 생산 기능도 떨어진다.
따라서 만성신부전환자는 빈혈이 흔하며, 주로 Hb 8점대까지도 보통은 그리 놀라지 않게 된다...
이런 환자들에게서 가장 흔하게 쓰는 약제가 바로 EPO를 보충해주는 것이다. 주로 Epokine, ESA(Erythropoiesis stimulating agent)과 같은 약물을 사용하며, 일주일에 2~3회정도 피하주사를 한다. (용량은 환자 상황, 몸무게에 따라 달라진다)
출처:https://ailaaj.com/products/epokine-inj-10000iu-10vial
Hb 11-12g/dL을 목표로 조절을 하며,, Epokine과 함께 ,Feroba나 Venoferrom 등의 철분제로 철분도 보충해준다.
아울러 비타민부족 등이 동반될 수 있기에, Renalmin과 같은 신기능 저하 환자용 비타민제를 사용하기도 한다.
3. 부종
만성신부전 환자들은 좀만 수액을 많이 줘도 잘 붓는다. 신장이 제 기능을 못하여 소변을 잘 못 만들어 들어온 수분이 빠져나가질 못하기 때문이다.
그래서 폐부종 (Pulmonary edema), 하지부종 등이 쉽게 발생하게 되며, 주치의는 이러한 변화에 대한 인지가 필요하다.
따라서 만성신부전 환자가 입원했을 때에는 필자의 경우 매일 체중을 재도록 해서 체중이 늘어나는지 등을 체크하는 편이며, 만일 몸무게가 갑작스레 빨리 늘어난다면 부종이 있는지도 확인을 해보는 편이다.
아울러 폐부종이 있을 가능성이 있기 때문에 주기적으로 Chest X-ray도 f.u 하여 폐에 물이 차있는지도 확인하며, 호흡곤란 등 숨쉬기 힘들어 하는지도 체크해야한다.
출처: http://www.svuhradiology.ie/case-study/pulmonary-oedema-renal-failure/
Thiazide 계열보다는 주로 Furosemide 등의 이뇨제를 사용하여 이를 관리하며, 이 때 이뇨제를 사용후 소변이 얼마나 나오는지도 check 하면서 조절을 한다.
또한 보통 입원한 환자들에서는 은근 별생각 없이 수액을 깔아두는 의사도 많다.
신부전 환자에서는 Volume overload를 예방하기 위해 꼭 필요한 경우가 아니면 필자는 주로 수액도 잘 안주는 편이다. 즉 환자가 붓거나 숨이 찰 때 혹시 내가 수액을 많이 주고 있지는 않은지 등을 꼭 확인해주는 것이 좋겠다. 물도 과하게 마시지 않도록 설명도 한다.
4. 생활요법
저단백식이도 신기능의 악화속도를 낮춘다. 따라서 주로 만성신부전 환자가 병실에 입원시 저단백식이, 혹은 신부전식사를 환자분께 할 수 있도록 식단을 제공하도록 지시를 한다.
아울러 Low sodium diet를 진행하며, 하지부종이 있을시 압박스타킹을 신는 등의 조치를 취하기도 한다.
필자가 흔히 접했던 신부전환자의 상황별에 따른 Management를 정리해본 것이기 때문에, 만성신부전의 모든 것이 들어있지는 않다.
당연히 여기서 언급한 내용이외에도 만성신부전 환자의 대표적인 부작용인 신성 골이영양증 및 심낭염 등의 문제도 있고, 치료에도 당연히 만성신부전환자가 점차 안 좋아지면 하게되는 혈액투석, 혹은 복막투석 등도 당연히 있다.
하지만 투석은 신장내과 전문영역이고, 그런 상황이 된다면 결국 비뇨기과에서 하는게 아닌 신장내과에 의뢰를 해야 한다.
결국 여기서는 그래도, 내과가 아닌 타과에 이런 환자가 입원했을 때 기본적으로 조절을 하는 것에 대해서 간단하게 정리한 것임을 밝힌다.
어쨌든 요약하자면
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CKD 환자에서 전해질, 특히 Hyperkalemia 가능성을 염두에 두고, 처치를 할 줄 알아야 한다는 것
•
빈혈에 대해서는 Erythropoietin 과 관련된 Epokine 과 같은 약물과 철분제를 사용한다는 것.
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Volume overload 시 부종이 생길 수 있으며 Furosemide 이뇨제가 하나의 치료가 되며, 아울러 수액이나 식이 등을 조절해야 한다는 것
이 핵심이 되겠다.
내과의 전문성보다는 훨씬 떨어지는 글이지만, 내과가 아닌 다른과 분들이 CKD 환자를 맡았을 때 도움이 되기를 바라며 이 글을 마친다.
