A. Chronically compensated obstructive pulmonary disease
A1. Introduction and epidemiology
•
유해 입자 또는 가스에 대한 비정상적 염증 반응과 관련된 지속적인 기류 제한을 특징으로 한다.
•
두 가지 주요한 form을 가지고 있는데, clinical terms으로 정의되는 Chronic bronchitis와
anatomic pathology로 정의되는 Emphysema이다.
A2. Pathophysiology
•
주 원인은 담배 연기나 공기오염물질 등으로 이 물질들에 의하여 기도를 자극해 폐 실질, 폐포에 염증 세포가 생성이 되며 점액분비가 촉진되며 정상세포가 이런 점액분비 세포로 대체되며 탄력성이 줄어들고 기도를 파괴하고 좁아진다.
•
The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)에서 COPD의 초기 진단을 위한 가이드라인을 제시했다.
A3. Clinical features
(1) 특징적인 증상은 만성 및 진행성 호흡 곤란, 기침 및 가래 생산이다.
(2) 신체 진찰에서 잦은 호흡, 부 호흡근 사용, 입술을 오므리고 호흡을 하는 모습이 관찰되며, 호기 시 Wheezing이 들리며 최대 호흡시간이 증가된다.
A4. Diagnosis
(1) 진단의 confirm은 spirometry로 시행
•
기준은 기관지확장제 사용 후 FEV1이 80% 미만 그리고 FEV1/FVC가 0.7 미만이다.
•
Predicted FEV1의 percentage에 따라서 질병의 severity가 결정된다.
(2) Chest x-ray
•
Emphysematous disease가 진행할 경우 hyperaeration의 sign
•
Anteroposterior chest diameter, flattened diaphragms, increased parenchymal lucency
A5. Treatment
•
주 치료 : 산소, 약물치료, mucus secretion의 감소, smoking cessation, pulmonary rehabilitation
(1) Oxygen
•
Long-term 산소치료는 사망률을 낮춘다.
•
치료의 목표는 안정을 취하고 있을 때, PaO2가 60mmHg 이상 혹은 SaO2가 90% 이상이다.
•
산소치료의 Criteria
- PaO2 55mmHg 이하 그리고 SaO2 88% 이하이거나
- Pul. HTN, Cor pulmonale 혹은 polycythemia가 있을 경우
- PaO2가 56~59mmHg 사이 일 때이다.
(2) Pharmacotherapy
•
약물치료는 진행을 늦추진 못하지만 증상 개선과 악화 컨트롤하는 효과를 가진다고 알려져 있다.
•
LABA를 regular base로 사용하고, 필요할 때 SABA를 사용한다.
•
모든 COPD 환자에서 지속적인 corticosteroid 치료는 추천되지 않는다.
Short term steroid 사용은 exacerbation을 치료하는데 도움을 줄 수 있다.
•
Inhaled corticosteroid의 regular treatment의 적응이 되는 환자는 FEV1이 50% 미만이면서
흡입성 스테로이드에 반응이 있거나, 지속적으로 exacerbation이 발생되어 항생제 혹은 전신적
스테로이드가 필요한 경우이다.
(3) Secretion mobilization
•
Oral fluid intake, room humidification을 통해 secretion mobilization
•
항히스타민제, 항구토제, mucolytics, deconfestants는 사용 제한
(4) Smoking cessation, Pulmonary rehabilitation, and Vaccination
•
Smoking cessation : 폐기능 저하 및 사망률을 낮춤. 니코틴 대체요법 및 행동요법이 도움
•
Pulmonary rehabilitation : Moderate ~ sever COPD 환자에게서 exercise capacity 및
삶의 질을 향상시킬 수 있음
•
Vaccination : pneumococcal vaccination & influenza vaccination은 급성 감염가능성을 줄여줌
B. Acute exacerbations of COPD
•
급성 COPD의 exacerbation은 day-to-day variation으로 호흡기 증상의 악화를 특징으로 하며,
보통 감염이나 호흡기 자극에 의해 유발된다.
•
Acute exacerbation 환자의 75% 이상이 바이러스 또는 박테리아 감염의 증거를 가지고 있으며,
특히 박테리아로 인해 최대 절반까지 발생한다.
•
Exacerbation에 대한 다른 주요한 원인은 저산소증, 추운 날씨, β-blocker, 마약 또는 진정제를
들 수 있다.
B1. Clinical features
•
임상적으로 가장 위험한 양상은 Hypoxemia이다. (Arterial saturation < 90%)
•
숨을 쉬려 할수록 CO2 생산이 증가 → CO2 retension → Respiratory acidosis으로 진행
•
폐렴, 기흉, Pul. embolism 혹은 Acute abdomen이 COPD를 악화시킬 수 있다.
B2. Diagnosis
(1) ABGA가 가장 효과적인 도구로서, 중증도 및 임상양상을 예측하는데 도움을 준다.
(2) Respiratory failure : Arterial PaO2 < 60mmhg, SaO2 < 90% in room air
(3) Respiratory acidosis : PCO2 > 44mmHg
(4) pH < 7.35 : Acute and uncompensated respiratory or metabolic acidosis
(5) 급성 호흡성 산증
: PCO2 10 mmHg 증가마다 HCO3- 가 1 mEq/L 증가하고, pH는 0.008 X (40-PCO2) 만큼 변화한다.
(6) 만성 호흡성 산증
: PCO2 10 mmHg 증가마다 HCO3- 가 3.5 mEq/L 증가하고, pH는 0.03 × (40-PCO2) 만큼 변화한다.
(7) 가래의 양, 화농성의 증가 등을 환자에게 물어봐야 하며, 세균성 감염이 의심된다면 항생제를 사용해야 한다. CRP를 항생제 사용의 기준으로 하기엔 증거부족. PCT는 근거가 있다.
호흡부전 없음
•
경한 빈호흡 (호흡수 20–30회/분)
•
호흡 노력 정상
•
기저 정신상태 유지
•
비강 캐뉼라 산소에 반응하는 경한 저산소혈증
•
고탄산혈증 없음
급성 호흡부전
•
현저한 빈호흡(호흡수 >30회/분)
•
보조호흡근 사용을 동반한 호흡 노력 증가
•
기저 정신상태 유지
•
FiO2 35% 미만의 보충 산소에 반응하는 저산소혈증
•
PaCO₂ 50–60 mmHg이며 pH >7.25인 고탄산혈증
중증 호흡부전
•
의식/정신상태 변화
•
FiO2 35% 초과의 보충 산소가 필요한 저산소혈증
•
PaCO₂ >60 mmHg 또는 pH ≤7.25
B3.Treatment
치료의 목표는 조직의 산소 공급을 교정하고 가역성 기관지 * , 경련을 완화하며, 근본적인 원인을
치료하는 것이다.
COPD 급성 악화의 응급실 관리 |
• 증상의 중증도를 평가한다.
• 조절된 산소를 투여한다. 목표 동맥 산소포화도는 88%–92%.
• 심혈관 상태를 지속적으로 모니터링한다.
• 동맥 산소포화도가 90% 미만으로 지속되거나 증상성 고탄산혈증이 의심되면 20–30분 후 동맥혈가스분석을 시행한다.
• 기관지확장제를 투여한다.
◦ 네불라이저 또는 스페이서를 사용한 정량식 흡입기로 β2 작용제 및/또는 항콜린제를 사용한다.
• 경구 또는 정주 코르티코스테로이드를 추가한다.
• 가래 양 증가, 가래 색 변화, 발열, 또는 감염성 악화가 의심되면 항생제를 고려한다.
• 비침습적 기계환기를 고려한다.
• 평가에는 흉부 X선, 감별 혈구계산(CBC), 기본 대사패널, 심전도(ECG)가 포함될 수 있다.
• 동반 질환을 함께 관리한다. |
(1) Oxygen
•
산소를 투여하여 PaO2를 60~70 mmHg 혹은 SaO2를 88~92%를 목표로 한다
•
산소투여는 V/Q mismatch 를 악화시켜 hypercapnia를 만들 수 있으므로 NRM가 가장 좋은 선택.
(2) β2-adrenergic agonist
•
Short-acting β2-agonist가 first-line therapy 이다.
•
Aerosolized forms (ex. nebulizer or metered-dose inhaler)으로 투여
•
SABA를 1~3시간 동안 매 시간 사용하고 반응여부에 따라 2~4시간마다 사용한다.
(3) Anticholinergics
•
β2-agonists와 함께 병용하는 것이 좋다.
•
Ipratropium bromide이 agent of choice (aerosolized glycopyrrolate 또한 효과적임)
•
Long acting inhaled anticholinergics (ex. tiotropium, aclidinium, glycopyrronium)은
급성 COPD 악화에서는 쓰지 않는다.
(4) Corticosteroid
•
5~7일간의 단기간 전신 스테로이드를 쓰는 것은 COPD exacerbation일 때 회복기간을
단축시키며, 폐 기능을 호전시킨다.
•
응급실 스테로이드 사용은 입원률을 낮추지는 못하지만, 재방문의 비율을 낮출 수 있다.
•
Hyperglycemia가 most common adverse effect
•
40mg PDS PO 5 Days 추천.
(5) Antibiotics
•
가래 양이 많아지거나 점성이 증가하는 등의 감염의 증거가 있을 때 항생제를 사용하게 되며,
COPD exacerbation과 관련된 가장 일반적인 감염원 (S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis)에 대해서 항생제를 사용해야 한다.
•
Initial antibiotics for uncomplicated COPD
: Macrolides (azithromycin), Tetracyclines(doxycycline) or Trimethoprim-sulfamethoxazole
: 5일간의 Macrolide 투여나 7일간의 Amoxicillin/Calvulanate 나 TC
•
Pseudomonas aeriginosa를 cover 하는 경우 (3가지 risk factor 중 하나 이상 해당)
: 3개월 안으로 입원 혹은 항생제 사용병력
: 예전 culture에서 pseudomonas infection이 있던 경우
: Concomitant bronchiectasis
(6) Noninvasive Ventilation
•
비침습적 양압환기(NIV)와 침습적 기계환기(IMV)의 적응증과 금기
Bi-level 비침습적 환기(NIV) | 침습적 기계환기(IMV) | |
적응 | 호흡성 산증: PaCO₂ ≥ 45 mmHg 그리고 pH ≤ 7.35
심한 호흡곤란과 호흡근 피로 소견 및 보조호흡근 사용
보조 산소요법에도 지속되는 저산소증 | NIV 불내성
NIV 실패
의식 저하가 지속됨
호흡정지 또는 심정지
분비물 배출이 지속적으로 불가능함
수액 및 승압제에 반응하지 않는 혈역학적 불안정
덜 침습적인 중재로 교정되지 않는 생명을 위협하는 저산소증 |
금기 | 활성 구토 또는 고위험 흡인 상태
호흡정지
얼굴 외상
고 PaCO₂와 무관한 의식저하 | NIV가 더 적절한 경우
환자 의사: 사전연명의료의향서, DNR/DNI 등으로 삽관을 원치 않음 |
•
Noninvasive ventilation의 Contraindication
: 협조가 되지 않거나 의식의 혼미한 환자 : 객담 배출이 힘든 환자
: 혈역학적으로 불안정한 환자 : Respiratory arrest
: Recent facial or gastro-esophageal 수술을 했던 환자 : 화상환자
: 마스크 착용이 poor 한 환자 : 심한 비만 환자
•
기계환기를 동반한 기관삽관의 적응증
: 비침습적 환기(NIV)를 견디지 못함 또는 NIV 실패
: 호흡정지 또는 심정지
: Respiratory failure
: 의식 저하 또는 초조/격 agitation 증가
: 대량 흡인
: 호흡기 분비물을 지속적으로 배출하지 못함
: 저혈압
: 최적의 호흡기 치료에도 지속되는 저산소혈증
: 혈역학적 불안정
•
NIV 초기 세팅
: IPAP 12~15 cmH2O, EPAP 5 cmH2O, FiO2는 SPO2 88~92% 유지되도록 조정
: Morphin 사용하면 안정화에 도움
: WOB 이 증가하면 IPAP을 2~4분마다 2~3 cmH2O씩 상승. MAax IPAP 25 cmH2O
: 보통 1~4시간 내에 pH와 RR이 호전되면 성공으로 판단
: NIV 실패율은 10~15%
(7) Invasive Mechanical Ventilation
RR 10~14 bpm
Tv < 8 cmH2O of PBW
square flow
Ti 0.8~1.o sec
PEPP 5 cmH2O
FiO2 88~92% titration
(8) HFNC
•
mild to moderate respiratory acidosis 환자가 NIV 부적응 시 도움이 될 수도
•
HFNC는 NIV를 대체할 수 있는 중요한 옵션으로, 특히 NIV에 대한 불편감이나 금기가 있는 환자에서 유용할 수 있다(https://doi.org/10.1016/j.ajem.2024.10.043).
•
B4. Disposition and follow up
(1) Indication for Hospital admission
•
증상 강도의 현저한 증가
예: 안정 시 갑작스런 호흡곤란 발생, 방에서 방으로 걸어갈 수 없을 정도의 악화
•
초기 의학적 처치에 반응하지 않는 악화
•
중대한 동반 질환의 존재
•
새로 발생한 부정맥 또는 심부전
•
잦은 악화 또는 응급실 치료 후 빈번한 재발
•
고령
•
불충분한 가정 내 돌봄·지원
(2) Indication for Intensive care admission
(3) 퇴원
① 필요 시 home oxygen supply
② 적절한 bronchodilator treatment
③ Short course of oral corticosteroids
④ 1주 이내로 pulmologist와 f/u appointment 예약
