A. Introduction and epidemiology
1.
결핵은 감염병중 두 번째로 높은 사망유발원인, HIV환자에서의 주요사망원인이다.
2.
지난 20년간 치료에도 불구하고 약물내성과 HIV coinfection은 전 세계적 문제
3.
지속적인 관리와 예방이 필요하며 이는 고위험군의 인지와 치료가 필요함
B. Pathophysiology
•
Mycobacterium tuberculosis : slow-growing aerobic rod
•
사람간 전염 inhalation of droplet nuclei in to the lung
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Active Tb의 saliva, sputum이 가장 전염력 높으며 노출 후 30%가 발현됨
B1. 일차결핵 및 잠복결핵
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Granuloma(=tubercles), 1차 감염의 증거
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Ghon complex (granuloma가 건락괴사 및 석회화된 병변) 나타남
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혈액, 림프절, 직접 접촉을 통해 퍼짐
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Lung의 apex, upper lobe의 posterior segment, renal cortex, meninges, long bone의
epiphyses, vertebrae 등의 high oxygen이 있는 곳에서 생존 및 잠복
•
잠복기 동안에는 skin test에서만 나타나며 노출 1-2개월 후부터 양성반응
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노출자 중 25%가 감염, 1~13%가 active dz로 발현, children, HIV 같은 high risk에서는 20%까지
B2. 재활동성 결핵
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Host의 면역상태에 영향
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Reactivation은 HIV, 50세 이상, 암, 이식환자들에서 많다.
C Clinical features
C1. 일차결핵
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처음에는 주로 무증상, skin test/ 흉부 촬영 이상소견으로 나타남
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활동성이면 주로 fever, malaise, wt loss, chest pain
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Chest x-ray : Pneumonitis, hilar adenopathy
C2. 재활동성 결핵
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Systemic/ pulmonary 증상
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주증상은 일차결핵과 비슷하다.
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Lung까지 퍼지는 경우 productive cough, hemoptysis, dyspnea, pleuritic chest pain
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20% 정도는 extrapulmnoary manifestation > painless lymphadenopathy (m/c)
D Diagnosis and differential diagnosis
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50세 이상에서는 pnuemonia, respiratory complaint에서 의심해야 하며 HIV 또는 면역저하자에서도
다양한 증상 보일 수 있으므로 응급실에서 의심하고 culture 시행, 전염에 주의하는 것이 중요
D1. Mantoux or Tuberculin skin test : m/c screening test
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민감도 70%, 특이도 59%
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Purified protein derivative(PPD) 0.1ml 전완부 주입
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이전 노출이나 감염에 의한 delayed-type hypersensitivity reaction
→ 48~72시간 후 skin induration 평가 (erythema나 다른 skin change는 아님)
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BCG 접종, NTM 노출 : 감염 없어도 positive 결과 나올 수 있음.
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대한 결핵협회에서는 10 mm 이상부터 양성으로 판정 (우리나라는 BCG 접종률이 높아서)
D2. Blood test : interferon-gamma release assys (IGRA)
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M. tuberculosis에 존재하는 protein peptide의 반응을 보는 검사
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BCG vaccine이나 NTM에 영향 없어서 skin test보다 more specific test. (민감도 84%, 특이도 99%)
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Latent Tb에 대해 95% 이상의 specificity, 90%의 sensitivity.
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History, chest radiograph, culture 등을 종합해볼 때 active tb가 의심되면 시행
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결과까지 16~24시간 필요 (positive, negative, indeterminant)
•
노숙자나 약물 중독자 같은 follow-up care가 힘든 경우에 유용
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Skin test에 위양성을 보일 수 있는 환자군이나 노출된 이력이 있는 healthcare worker 등 유용
•
Latent, active Tb를 구별할 수 없으며, 면역저하 환자들에게 위음성이 나올 수 있다.
D3. Chest radiograph
(1) Primary tuberculosis
① Lung 어디에서든 parenchymal infiltrates 발견될 수 있다.
② Isolated ipsilateral hilar, mediastinal adenopathym calcified lymph nodes, unilateral pleural
effusions 등 다양한 형태로 나타나기 때문에 이전과 비교하는 것이 중요
(2) Latent tuberculosis
① Upper lobe or hilar nodules, fibrotic lesions, calcified lesions, bronchiectasis, volume loss,
pleural scarring 등으로 나타날 수 있다.
② Healed primary infection area는 Ghon foci로 일 수 있다.
(3) Reactivation infection
① Classic findings : Cavitary/noncavitary lesion이 폐상엽, 또는 폐하엽의 상부에서 임
(either bilateral or unilateral)
(4) Radiograph의 finding은 Tb의 stage다 immune system의 정도에 따라 모습이 결정될 수 있다.
① 정상 면역 환자의 경우 classic finding을 이나, HIV등 면역저하 환자에게서 atypical finding이
더 많이 나타남.
② Advanced HIV 환자 22% 정도에서는 X-ray가 정상이다. 그렇기 때문에 면역저하자에게는
CT가 더 sensitive 할 수 있다.
D4. Microscopy/culture
(1) Acid-fast stain (AFB stain)
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주로 sputum (때로는 gastric aspirates, pleural and other body fluids)
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Microscopic smear, sensitivity와 specificity 높지 않다.
(2) Sputum or other tissue culture
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확진의 가장 좋은 방법
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Confirming infection and drug susceptibility
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시간이 오래 걸린다는 단점
(3) Nucleic acid amplification test (NAAT, 핵산증폭검사, Tb-PCR)
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1일 내 결과
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Detect as few as 1 to 10 organisms/mL sample.
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AFB stain보다 sensitivity가 좋음. smear(+) 인 환자에게서 90~95% sensitivity.
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AFB (+) and NAAT (+) → Treatment 바로 시작 (culture 결과가 당장 없어도)
D5. Expert MTB/RIF
E. Treatment
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치료 전 주의사항 : 임의로 중단 시 다제내성 결핵 우려. 다제내성 시 치료기간 18~24개월 소요, 성공률도 50~60%로 저하되므로, 초기 치료에 적극적인 약물복용으로 완치하는 것이 중요함.
•
원칙 : 최소 3종 이상 병합요법, 6개월 이상복용, 하루 1회 투약, 공복 투여
E1. Active tuberculosis
(1) First line medications : 4제 요법 (INH, RIF, PZA, ethambutol) 8주
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2HERZ + 4HER/9HER (임신 시)
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Second line medications : Drug-resistant case, side effect 있는 경우
→ Fluoroquinolone을 포함한 약제 조합
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CDC regimen
(1) 매일 4제 요법 (INH, RIF, PZA, ethambutol) 8주 + 2제 (INF/RIF or INF/rifapentine) 18주
(2) 매일 4제 요법 2주 + 주당 2회 6주 + INH/RIF 또는 INH/rifapentine 18주
(3) 4제 요법 주당 3회 8주 + INH/RIF 주당 3회 18주
(4) 매일 3제 요법 (INH, RIF, ethambutol) 8주+ INH/RIF 31주
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처방례. 6개월 단기요법 : 2 HERZ + 4HER
유한짓정 100 mg 3T # 1 PO
리팜핀정 600 mg 1T #1 PO
탐부톨정 400 mg 3T #1 PO
피라진아미드정 500 mg 3T #1 PO
+ 피리독신 (B6)
(2) 재치료 : 모든 경우 반드시 약제감수성 검사
항결핵제 | 투여방법 | 주요부작용 |
치료실패 | 치료시작 후 3개월 후 객담배양 or AFB 양성
임상증상 개선 안 됨 | 약제 모두 바구어 3제 이상 사용
→ ,E, R 초함 시 1년 치료
→ 그 외 1.5년 치료 |
재발 | 단기요법 후 균 음성 되어 종결한 뒤 다시 배출되는 경우 | 이전 약제 계속사용
초치료기간 + 3개월 연장 |
조기중단 | 치료기간 불충분함 | 쓰던 약제로 18개월 이상 치료 |
(3) 일부 환자에서 tuberculosis 치료를 시작하고 나서 임상양상의 악화를 보이는 경우
→ Paradoxical reaction, immune reconstitution syndrome
Fever / Respiratory status 악화 / Lymphadenopathy / Hepatosplenomegaly
Ascites / Meningitis / CNS lesion 악화 / Hypercalcemia (unique finding) 증상
실제로는 면역상태 호전 (Mycobacteria 대한 면역반응의 결과이나 치료 실패, 약제 내성과 구분 어려움)
E2. Latent tuberculosis
(1) Recent asymptomatic skin test conversion 확인된 경우
(2) Active infected patient와 close contact가 있는 경우
→ Anergic patients with known tuberculosis contact에서 치료
E3. 항결핵제 부작용에 대한 대처
(1) 주요 부작용에 대한 대처
위장관장애 | 식후 30분 복용, 취침 전 복용, 아침/저녁 분복으로 변경 고려 |
간독성 | INH, RIF, PZN 가 흔한 원인약제
1. AST/ALT 가 정상의 5배 이상 증가 시
2. 황달+AST/ALT가 정상의 3배
3. 만성간염 환자의 경우 평소 수치의 3~5배 증가 시
→ 결핵약 중단
- 재투여 : ALT가 정상 상한치의 2배 이라호 감소 시 한 가지씩 투여
- RIF 150 mg → RIF 450/600 mg → INH 100 mg → INH 300 mg 순으로 투여
- 상기 약제가 성공적을 투여되면 PZN에 위한 것으로 간주하고 PZN는 재투여 하지 않는다. |
관절통증 | - 통풍 발생 시에는 중단
- PZA에 이한 관철통은 소염제 투여하면서 관찰 |
피부 부작용 | 점상 출혈 시 PLT 감소일 수 있어 CBC 확인
발열과 점막 침범이 동반되는 경우 스티븐 존슨 가능성이 있으므로 모든 약제 중단 |
F. Disposition
F1. OPD
1) 대부분의 환자
(2) Antituberculosis medication은 consultant, f/u provider가 동의하는 경우 외에는 ED에서
시작하지 않음.
F2. 입원
(1) Ill-appearing (2) Hypoxemic (3) Dyspneic,
(4) Uncertain diagnosis (5) Non compliance (6) Drug resistant
(7) social situation이 치료에 방해가 되는 경우
G. Special population
G1. HIV
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Tb의 잘 알려진 risk factor
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종종 면역저하의 처음 증상으로 나타날 수 있으며 발병 시 진행이 빠르고 내성도 잘 생김.
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Tb를 의심하는 경우 반드시 HIV test도 같이 확인해야 한다.
G2. Multi drug-resistant tuberculosis
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INF와 RIF에 내성 보이는 경우
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이전에 Tb 치료병력
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MDR-Tb 노출력
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4개월의 standard tx 효과 없을 때
→ Multidrug-resistant Tb 치료는 culture 결과에 따라 combination therapy, refractory 한 경우에
추가적으로 수술적 치료, delamanid 와 같은 새로운 약제의 개발
G3. Extensive drug-resistant tuberculosis
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INH와 RIF + fluoroquinolone 내성과 최소한 하나의 injectable second line medication에 내성
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불량한 예후와 높은 사망률
G4. Children
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무증상이 많고 주로 screening이나 contact tracing에서 확인
(1) 증상
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좀 더 큰 소아가 더 전형적인 증상 : Fever, cough, wheezing, poor feeding, fatigue
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5세 미만 : Miliary Tb, meningitis, 치료 반응 없는 pneumonia, cervical lymphadenitis
(m/c extrapul presentation)
(2) 진단
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아침 3개 연속된 gastric lavage, gastric aspirate sample로 검사
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Newer test (IGRA, NAAT)는 5세 미만에서는 사용하지 못한다.
→ 이 나이대에는 면역 반응이 다를 수 있어 결과 신뢰할 수 없다.
(3) 치료
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skin test 또는 임상 양상에 따라 시작하며 진단은 치료반응에 따라 추정
G5. Miliary tuberculosis
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파종성 결핵(disseminated tb)에서 lung의 gross appearance를 의미하는 historical term
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Diffuse nodules (1~3mm) + positive lab test
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일차 또는 재활동성 결핵의 혈행성 전파로 높은 사망률을 보임
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More rapid, Severe, MOF, Shock, ARDS
