1. 물질
: 타이레놀, 사리돈, 펜잘,
1) Maximal acetaminophen daily doses
* Adults : 4g/day
* Peds : 75mg/kg/day
2) Toxic dose
* >10 gm or >200mg/kg as single ingestion or over 24hr period OR
* >6 gm or >150mg/kg per 24hr period x 2days
* 200mg/kg in healthy children 1-6 years of age
3) The 150 Rule
* Toxic dose is 150mg/kg
* Give NAC if level is >150 mcg/mL four hours post-ingestion
* Initial loading dose of NAC is 150mg/kg IV (140mg/kg PO)
4) Mechanism of action
* Poorly understood
* Possibly through inhibition of Cyclooxygenase-3 (COX-3)
* Decreases synthesis of prostaglandins
* Antipyresis through inhibition of hypothalamic heat center
5) Pharmacokinetics
* A - Rapid and near complete absorption
* D - Vd = 0.95 L/kg
* M - T 1/2 = 1.5-2hrs
* 40-60% - Glucuronidation
* 20-40% - Sulfuronidation
* 5-10% - Metabolism through CYP450 (Forms NAPQI)
* E - Conjugated and unconjugated excreted through kidneys
6) Toxicologic Pathophysiology
* APAP toxic metabolite NAPQI usually quickly detoxified by glutathione stores in liver
* In overdose, glutathione runs out, NAPQI accumulates → liver injury
* NAC increases availability of glutathione
* NAC is a precursor
2. 주요 임상증상
1) 급성독성
: 비특이적으로 복통, 오심, 구토, 식욕부진, 권태감 호소.
신체검진 상 창백함, 발한, 피로, 권태감이 관찰됨.
초기에 무증상인 경우가 많으며, 수 일이 지나면 황달, 혈액응고장애, 의식 혼미 등이 생기고
신부적, 췌장염, 저혈당, Lactic acidosis가 동반하여 사망하거나 수 주 후에 회복되는 경과 보임
2) 만성독성
: 혈액질환, 신장손상, 간 손상, 생식기능에 대한 영향 및 선천성 기형을 유발가능
3. 전문해독제
: N-acetylcysteine (NAC)
1) 경구요법 (72시간) - FDA 공인
NAC (Mucomysct) 를 주스에 희석하여
(1) Loading dose : 140 mg/kg P.O.
(2) Dose 2 : 그 후 4시간 마다 70 mg/kg 를 총 17회 P.O.
2) 정맥투여요법 (21시간)
: 의식변화, 부식제 섭취, 위장관출혈, 경구요법 시 구토한 경우는 NAC (Acetadote)를 IV로 투여.
(1) Loading dose : 150 mg/kg 를 5DW 200 ml에 섞어 1시간 동안 IV (200 cc/hr)
(2) Dose 2 : 50 mg/kg를 5DW 500 ml에 섞어 4시간동안 IV (125 cc/hr)
(3) Dose 3 : 100 mg/kg를 5DW 1000 ml에 섞어 16시간동안 IV
5 DW 200 + Mucosten 300mg 25A : 1시간동안 loading 60kg 기준
5DW 500 + Mucosten 300mg 8A : 4시간동안 conti 60kg 기준
5DW 1L + Mucosten 300mg 16A : 16시간 동안 conti 60kg 기준
3) Comments
* 8시간 내 투여 시 100% 효과. 16-24 시간에 투여 시 덜 효과
* 24시간 후 투여해도 도움은 됨. LFT가 정상화 될 때 까지 투여 (APAP 농도 0이 아니라)
* NAC는 PT에 영향 줌. 간독성 없이도 투여량에 비례하여 PT 증가 가능.
4. 독성용량 및 기전
1) 한 번에 또는 24시간 동안 10g 이상, 200 mg/kg 이상 복용
2) 24시간 동안 6g 이상, 150 mg/kg 이상으로 2일 이상 연속복용
5. 임상양상
: 과량 복용 시 2~4시간 내에 전부 흡수되며, 4시간 이내 최고혈중농도에 이른다.
1) 1기 (0.5~24시간)
: 무증상 또는 오심, 구토, 식욕부진 등의 비특이적 증상.
저칼륨혈증 (복용 4시간 농도 높음과 관련)
검사실 검사는 정상이나 심한 경우는 8~12시간에 간수치 상승 나타남.
과량 복용 (>500mg/kg) 시 CNS 억제나 AG 이 증가한 MA를 보인다.
2) 2기 (24~72시간)
: 간독성 (복통, 압통, OT/PT 증가, Bil 상승, PT증가)과 신독성(핍뇨)이 나타남.
1기의 증상은 호전됨.
3) 3기 (72~96시간)
: 간독성이 최고조에 이르고 응고장애, 고암모니아혈증, 대사성산증을 동반.
오심, 구토가 재발
황달, 응고장애, Encephalopathy (특히 과량복용 시)
급성 신부전( 1~2%. 대개 간부전이 생기면)
췌장염 (드물다)
출혈, 급성 호흡부전, 뇌부종, 패혈증, 다발성장기부전 등으로 사망
4) 4기 (4일~2주)
: 3기에서 살아남은 환자들이 천천히 회복됨. 조직학적 회복은 수 개월이 걸리나,
검사실 검사는 수 일 내에 정상화된다.
또는 점차 악화되어 다발성 장기부전으로 진행할 수도 있다.
6. 주요 검사소견
1) 혈청 내 AAP 농도
: Rumack-Matthew nomogram 즉시형 AAP 복용 4시간 째 측정한 혈청농도가 200 ug/mL 이상이면 사망률 5%,
신부전 1%, 간독성이 60%에서 나타난다.
7. 치료
1) 복용 4시간 내
AC를 1g/kg (최대 50g) 로 투여하고, 4시간 째 혈중농도를 측정한다.
복용 4시간이 넘었을 때는 다른약물 동시 복용 시 위세척이 효과가 있을 수 있으나,
단독 복용 시 위세척의 효과는 미미하며, 활성탄의 투여도 하지 않는다. (한 시간 내 과량 복용인 경우는 할 수도있다)
* Send 4hr APAP level
- Toxic level: Give NAC
- Nontoxic level: No treatment necessary
2) 음독 4-24 시간
* Send APAP level
* If level will be available within 8hr post-ingestion: wait for level before treating
* If level will not be available within 8hr post-ingestion: do not wait for level before treating
* Discontinue treatment if level returns non-toxic
3) 복용시간을 모르거나 24시간 이상 경과
* Consider GI decontamination for unknown ingestion time
* Give 1st dose of NAC
* Send APAP level, LFT, coags
- APAP level >10 OR elevated transaminases? If yes then continue NAC
* pH <7.3 or PT >100 or creatinine >3.3 or altered mental status? If yes refer to liver transplant unit
* APAP level and LFT both normal? If yes then stop NAC (treatment not indicated)
4) Chronic Ingestion
* Initiate NAC in any patient with evidence of ongoing hepatotoxicity (lft abnormalities) OR 'positive' tylenol level (>20 mcg/mL)
* If patient has normal LFT and 'negative' tylenol level (<20 mcg/mL), NAC treatment NOT required
5) Overdose in Pregnancy
* Both IV or oral NAC may be used in pregnant patients with Acetaminophen toxicity. [4]
* IV formulation may be preferred to increase fetal NAC concentrations
6) Extended release overdose
* 서방정 (Tylenol ER) : 325mg은 즉효성, 325 mg은 지연성으로 구성
* 제거는 속효성과 서방정이 비슷하다고 알려져 있으나, 문헌에서 11-14시간 후 독성농도 도달이 보고됨
* 4-, 6-, and 8 시간 농도측정 권유. nomogram에서 독성농도 넘으면 NAC 투여시작.
6시간 농도가 4시간 농도보다 높으면 NAC 시작
7) Massive Ingestion
* >500mg/kg
* May have early acidemia, coma, hemodynamic changes (does not necessarily indicate hepatic damage)
* Supportive care (IVF, pressors, intubation PRN)
* Early consultation with poison control, prior to 4 hour level
* May consider early or increased NAC dosage, dialysis in extreme cases [5]
8) 간이식 적응증
: 충분한 수액을 공급해도 pH < 7.3이거나,
응고장애 (INR > 6.5, PT>100 sec)
Renal dysfunction (Cr > 3.4 mg/dL)
Hepatic encephalopathy (Grade 3,4) 중 3가지 이상이 동반된 경우
