T76. LGIB

A. Introduction

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LGI bleeding은 Treitz 인대 하방에서 발생하는 출혈을 말한다.

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원인으로는 게실 질환이 가장 흔하며 대장염, 선종성 용종, 악성 종양 등이 있다.

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LGI bleeding의 80%는 resolve spontaneously, 
그러나 pathophysiologic diagnosis가 이루어지는 경우가 50%로 미만으로 미리 예측하기는 힘듬.

B. Pathophysiology

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일반적으로 혈변은 Lower GI에서 기인하지만 다량의 출혈이 있는 경우 Upper GI에서 기인할 수 있다.

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대개 전체 혈변의 10%는 UGI bleeding과 관련이 있다. 흑색변은  통 UGI bleeding을 의미하지만
Lower GI에서 출혈이 천천히 생길 경우에도 나타날 수 있다.

B1. Diverticulosis

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게실에 의한 출혈은 대개 무통성이며 게실의 침식된 동맥의 관통에 의해 발생한다.

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다량 출혈이 가능하지만 90% 이상 스스로 지혈된다. 그러나 절반 이상의 환자에서 재출혈 발생 가능

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우측 게실이 좌측 다 출혈 빈도가 높다.

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나이가 많은 경우 수혈이 필요성이 높아지며, anticoagulant or NSAIDs  복용은 morbidity와 mortality를 높인다.

B2. Vascular ectasia

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동정맥 기형과 혈관형성이상 등의 혈관 확장증은 LGI bleeding의 흔한 원인이다.

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소장에서 발생 시 진단에 어려움이 있다.

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대장의 동정맥 기형은 chronic한 process로 aging과 연관이 있으며 판막성 심질환이 연관이 있다는 보고도 있다 (but, debated).

B3. Ischemic colitis and Mesenteric ischemia

(1) 허혈성 대장염

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내장 허혈의 가장 흔한 원인이며 대개 일과성이다.

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위험인자 : 동맥류 파열, 혈관염, 과응고 상황, 오랜 운동, 심혈관질환, IBS, 혈관 수축 일으키는 약물

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진단은 주로 내시경으로 하며 대부분 스스로 회복 되나 일부에서 수술적 치료가 필요할 수 있다.

(2) 장간막 허혈

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허혈성 대장염과 달리 장 괴사를 일으킬 수 있다.

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SMA의 혈전, mesenteric venous thrombosis, nonocclusive meseteric ischemia 등과 연관

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환자가 60세 이상이며 심방세동, 심부전, 최근 발생한 심근경색, 식후 발생한  복통, 설명되지 않는 체중 감소가 있을 경우 의심해 볼 수 있다.

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CT는 92% specificity 가 있으며 sensitivity는 64%이다.

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Angiography로 진단 가능하며 24시간 내 진단 시 생존률은 50%이다.

B4. Meckel diverticulum

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회장의 말단에서 주로 발견되며 이소성 위 조직을 갖고 있어 위 소화효소가 분비되어 출혈을 일으킬 수 있다.

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드물지만 젊은 연령에서는 종종 발견된다.

B5. Hemorrhoids

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Anorectal bleeding 의 가장 흔한 원인. 대량 출혈은 드물다.

B6. Other causes of lower GI bleeding

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용종과 악성 종양은 출혈의 원인이 될 수 있지만 다량 출혈은 드물고 만성 빈혈의 원인이 된다.

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그 외, Infectious colitis, Radiation colitis, Rectal ulcer, Trauma, IBD, Polypectomy (~3주 내)

C. Diagnosis

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높은 사망률과 연관 있는 인자는 다음과 같다
혈역학적 불안정성 / 반 적인 혈변 / DRE 상 육안으로 확인되는 혈변 / 초기 Hct<35%
실신 / 압통 없는 혈변(다량 출혈 시사) / 아스피린 혹은 NSAID 사용력
History of diverticulosis or angioectasia / Creatinin 상승 / 동반 질환 두 개 이상

C1. History

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전형적으로 혈변 혹은 흑색변

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저혈압, 빈맥, 협심증, 실신, 위약감, 의식저하만을  보이는 경우도 있다.

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과거 혈변 본 병력, 통증, 외상력, 이물 섭취력, 약물력, 최근 대장내시경 시행 여부

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체중 감소, 배변 습관 변화 ; 악성 종양 의심

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Aortic graft 시술 받은 병력 → Aortoenteric fisutula 의심

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Antiplatelet (Salicylates, Clopidogrel), anticoagulant(Warfarin, NOAC)

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감별 : Iron, Bithmuth, Certain foods

C2. Physical examination

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저혈압, 빈맥, 맥압의 감소, 빈호흡은 심한 출혈을 의미 ( 복용 약물로 인해 masking 될 수 있음)

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피부의 상태는 volume status를 반영 
→ 차갑고 창백하며 모세혈관 재충만 시간 증가는 Shock 징후

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비뇨생식계 검사가 필요 : 열상, 종괴, 외상, 치핵 등을 확인, LGI bleeding으로 오인될 수 있다.

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Abd. Td 유무 (Ex : (-) Diverticulosis, Angiodysplasia, (+) Inflammatory bowel dz)

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Rectal examination : Laceration, Mass, 외상, Fissure, External hemorrhoid 등 출혈 원인 감별
할 수 있다.

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Anoscopy

C3. Laboratory data

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Blood type 및 cross-match를 포함한 lab 확인

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CBC, Coagulation studies

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초기 Hct은 출혈량을 반영하지 못한다.

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상부에서 발생한 GI bleeding의 경우 혈액의 소화 및 헤모글로빈 흡수로 BUN이 상승할 수 있다.
(BUN-Cr ratio > 30)

C4. Imaging

(1) 단순 복부 촬영

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장의 파열, 폐쇄, 이물만을 확인 가능하다.

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Barium contrast 촬영은 다른 검사를 방해하여 도움이 되지 않음

(2) 동맥조영술(angiography)

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출혈 위치를 찾을 수 있을 뿐만 아니라 카테터를 통한 동맥색전술 혹은 혈관수축제 주입을 이용한 지혈 및 치료를 진행할 수 있다.

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그러나 진단에 있어서, 분당 0.5ml 이상의 과량 출혈이 있을 경우에만 진단이 가능

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시술 과정에서 10% 이상의 확률로 심각한 부작용이 동반될 수 있다.

(3) 섬광조영술(scintigraphy)

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Tc-RBC를 이용하여 확실치 않은 출혈을 감별하는 검사

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동맥조영술 다 더 진단적 민감도가 높으며 분당 0.1ml의 출혈도 진단이 가능하다.

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간헐적인 출혈의 진단에도 도움이 되나 최소 3ml 이상의 출혈인 경우에 가능하다.

(4) Multidetector CT angiography

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민감도 100%, 특이도 99%, 분당 0.4 ml 출혈까지 진단 가능

D. Treatment

D1 . Resuscitation

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산소 투여 및 모니터링, 수액 투약, 응고 장애를 교정 (INR > 1.5 or PLT < 50000)

(1) GI bleeding에서 수혈을 시작하는 일반적인 가이드라인

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급성 출혈이 지속되거나 crystalloid 투여 이후에도 관류 및 활력징후 호전 없는 경우

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Hb <7인 경우

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LGI bleeding에서도 NG tube 삽입은 고려 : 혈변이 UGI에서 기인하는 경우가 10-14%

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UGI bleeding 의심할 수 있는 소견
(1) 빈혈 
(2) 이전 상부위장관 출혈 병력 
(3) Lavage가 음성이라도 의심

D2. Endoscopy and Surgery

(1) Sigmoidoscopy

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대장 말단과 직장에서 기인하는 출혈을 평가할 수 있으나 더 근위부의 출혈은 알아내기 힘들다.

(2) Colonoscopy

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게실증, 혈관확장증 등을 평가할 수 있고 내시경을 이용한 다양한 지혈술을 시행할 수 있으며 Colonoscopy로 출혈 부위를 찾지 못했을 경우 UGI bleeding의 가능성을 평가한다.

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내시경적 지혈술에 실패하였을 시 수술적 치료가 필요하며 5~25% 가량에서 수술이 필요할 수 있다.

E. Disposition and follow-up

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불안정한 혈역학 상태, 4시간 이내 반 되는 혈변, 초기 직장 검사 시 다량 출혈, 초기 Hct<35%, 실신, 압통이 없는 복부, 아스피린 사용력, 동반 질환 두 개 이상 등은 높은 사망률과 연관이 있다.

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UGI bleeding과 달리 LGI bleeding은 안전하게 집으로 퇴원할 수 있는 scoring system이 아직까진
없다.