Ⅰ. Introduction and Epidemiology
1.
전세계적으로 연간 10만 명가량 발병, mortality는 35~40%
2.
Vaccination을 시행한 이후 발병률이 줄었음 미국 : 2009~2015년 동안 197명, 사망자는 16명)
3.
대부분은 acute wound에 의해 발생
4.
당뇨환자 및 drug user는 위험도가 더 높다
Ⅱ. Pathyphysiology
1.
Nonencapsulated anaerobic gram(+) rod인 Clostridium tetani가 유발.
2.
평소에는 non-invasive status인 spore form으로 있다가, 산소분압이 감소된 조직에서
toxin-producing vegetated form으로 싹튼다. 따라서 crushed or devitalized tissue, foreign body,
infection 상황에서 toxing producing C. tetani가 자라기 좋다.
3.
2가지의 toxin을 생산
(1) Tetanolysin : bacteria 증식을 돕는다.
(2) Tetanospasmin
① Hematogenous spread로 말초신경에 도달 (BBB는 통과 못함)
② 이후, retrograde intraneuronal transport (이는 CNS로 도달 가능)
③ Presynapse에서 inhibitory 신경전달물질 분비를 막음
④ Preganglionic sympathetic neuron에 작용하여 교감신경 과항진 및 catecholamine 상승을 유발
(모든 임상 양상과 관련된 toxin)
Ⅲ. Clinical feature
1.
Generalized muscular rigidity and contraction 및 자율신경계 교란
2.
전체 환자 중 10%에서는 상처 없이도 발생 (drug user, umbilical stump 등)
3.
잠복기는 24시간 이내에서 1개월 이상까지 다양 (짧을수록 중증도 높고 예후 나쁘다)
4.
Generalized, Cephalic, Local form 3가지가 있으며 generalized form이 전체의 80%
(1) Generalized
① Short axon 먼저 영향, 안면증상부터 보임 (Trismus, Risus sardonicus)
② 수 주간 spasm 지속, 회복은 수 개월
③ 합병증으로 횡문근용해증, 장골 골절, 흡인성 폐렴
④ 의식상태는 정상 (다른 질환과의 감별점)
⑤ Umbilical cord stump 통해서 neonatal tetanus도 가능
(2) Cephalic
① Head injury나 otitis media로 감염 가능
② 주로 7번 뇌신경 이상, 예후 나쁨
(3) Local
① Injury site 및 그 proximal site만 영향
② 1%만 fatal, generalized form으로 진행 가능
Ⅳ. Diagnosis
1.
진단은 임상 양상을 토대로 내리며 Lab test 및 culture는 진단적 가치 없음
2.
Serum antitoxin titer > 0.01 IU/ml 는 방어력이 있다고 여겨지고
Immunochromatographic dipstick test가 88% 민감도, 96% 특이도로 면역평가
하지만, protective level의 antibody가 있는 사람에서도 감염 가능
3.
살충제 중 Strychnine poisoning이 generalized tetanus와 임상 양상이 비슷
Ⅴ. Treatment
1.
Tetanus immunoglobin
(1) TIG는 상처부위에 돌아다니는 tetanospasmin 독소를 중화
(이미 신경계에 침투된 독소는 중화시키지 못함)
(2) 독소가 상처 debridement 도중 계속 배출될 수 있으므로 debridement 전 주입
(3) Tdap/Td 반대쪽에 IM으로 주입, dose 일부는 상처 주변에 주입
2.
Wound debridement
3.
Antibiotics
(1) Metronidazole 500mg IV every 6hrs
(2) Penicillin은 이론적으로 tetanospasm을 조장함
4.
Muscle relaxants
(1) Benzodiazepines을 1차적으로 사용
(2) 고용량 필요시에는 수용성인 midazolam을 continuous infusion
5.
Neuromuscular blockade
6.
Treatment of autonomic dysfunction
(1) MgSO4 : Autonomic instability와 muscle spasm을 개선, 사망률/재원기간 못 줄임
(2) Adrenergic blocking agent (esmolol, labetalol)
(3)Morphine sulfate, clonidine도 사용 가능
Ⅵ. Immunization
1.
Tetanus에서 회복된 사람은 반드시 active immunization 받아야 함
(감염되어도 면역형성되지 않음, 내원 시/6주 후/6개월 후 총 3회)
2.
7세 이하에서는 DTaP, 7세 이상에서는 Tdap/Td
(최근 pertussis 증가로, 청소년 이상부터 single lifetime Tdap 권장, 1회의 Td 대체)
3.
이전 접종력과 관계없이 임신 중 Tdap 접종을 권장
4.
면역억제자의 contaminated wound는 접종력과 관계없이 TIG 준다
5.
not clean wound
먼지, 대변, 흙, 침에 의한 오염 및 punture or crush wound, avulsion
탄환에 의한 wound, burns, frost bite, 상처 발생 6시간 이상 경과 등
6.
Serious allergic reaction의 경우 금기
pertussis vaccine 투약 후 encephalopathy 발생 기왕력 있으면 Tdap 금기
•
3 or more history가 있어도 last dose가 10년 이상 지나면 Td 접종
•
Not clean wound라도 last dose 5년 이내이면 Td 접종 불필요
