2020년대 초반, 어깨 통증 및 수술에 대한 새로운 기법이 확인되었는데, 바로 “어깨 관절낭 주위 신경군(PENG) 차단”으로, “어깨 근막간층 차단”이라고도 불린다 [6]. 이 차단술은 삼각근과 견갑하근 건 사이의 근막면을 표적으로 하여, 어깨 관절의 전하부 및 상부 사분면을 신경 분포하는 액와신경 및 견갑하근신경의 가지들을 차단합니다. 이 차단술에 대한 인식은 빠르게 확산되었으며, 그 근거는 응급의학 문헌까지 확대되었습니다 [7]. 그러나 해부학적 연구를 바탕으로 이 차단법이 관절낭 전체를 실제로 포괄하는지 여부에 대한 우려가 제기되어 왔다 [8], [9]. 이러한 연구 결과에 따르면, 이 차단법은 액와신경에 대한 전방 접근법에 가깝고, 상후방에서 상견갑신경이 신경 분포하는 상부 영역과 상전방에서 다른 신경(후방 신경다발, 흉근신경, 견갑하신경)의 말단 관절 가지가 신경 분포하는 영역은 포함하지 못하는 것으로 나타났다 [10]. 이러한 우려를 고려하여, 어깨 전방 관절낭(SHAC) 차단이라는 새로운 변형이 개발되었다.
SHAC 차단은 근막간층 차단에 두 번째 주사를 추가하여, 바늘을 견갑하근 아래로 더 깊이 삽입해 관절낭 주위 공간에 도달하게 한다. 이 추가 주사는 기원과 상관없이 말단 관절 가지를 도달함으로써 차단 범위를 확장하고, 견관절 인대 사이의 자연적인 구멍을 통해 관절 내 공간에 도달할 가능성이 있는 것으로 여겨진다 [11]. 우리 응급실에서 근막간층 차단술을 적용하여 다소 엇갈린 결과를 얻은 후, SHAC 차단술이 어깨 부위의 차단 범위를 현저히 개선할 수 있는 잠재력을 인정하여 응급실에서의 사용을 모색하게 되었다.
Block technique
어깨 부위를 클로르헥시딘으로 소독하였다. 환자가 견딜 수 있는 범위 내에서, 삼각근 근막 심부의 근막간 공간을 더 잘 관찰할 수 있도록 환자의 팔을 외전시키고 약간의 외회전을 주었다[12] (마취 차단이 필요한 부위의 손상 정도에 따라 이는 종종 어려운 작업이다). 그 후, 멸균 프로브 커버가 씌워진 고주파 선형 트랜스듀서를 어깨 앞쪽의 상완골 두 위에 시상 방향으로 배치하고, 견갑하근이 확인될 때까지 트랜스듀서를 내측으로 이동시켰다(그림 1). 표면에서 깊은 순서로 주요 초음파 해부학적 구조물인 삼각근, 견갑하근 건, 상완골 두를 확인하였다 [13].
그림 1. SHAC 차단술의 인체공학적 배치 및 설정 방법을 보여주는 그림이다. 프로브가 어깨 앞쪽(일반적으로 내측)을 따라 시상 방향으로 배치되어 있는 점에 유의하라. 이 사진에서는 기기가 들것 위에 가로로 놓여 있지만, 침대 머리 쪽에 배치할 수도 있다.
초음파 유도 하에 22G × 50 mm 또는 21G × 100 mm의 뭉툭한 끝을 가진 블록 바늘을 꼬리쪽에서 머리쪽 방향으로 평면 내에 삽입하였다.
SHAC 차단은 근막간 공간과 관절낭 주위 공간이라는 두 가지 다른 표적 부위에 주사를 통해 이루어진다(그림 2).
첫 번째 주사를 위해 바늘을 삼각근을 통해 조심스럽게 삽입하였다.
멸균 생리식염수를 이용한 수압 박리를 통해 삼각근 근막의 심층과 견갑하근 근막의 표층 사이에 위치한 근막간 공간에서 근막이 충분히 펼쳐졌는지 확인하였다.
두 번째 주사를 위해 바늘의 방향을 전환하고, 바늘 끝이 견갑하근 건 아래의 관절낭 주위 공간에 위치할 때까지 더 깊이 삽입하였다.
국소 마취제로는 작용 지속 시간과 해당 과의 공급 상황을 고려하여 0.25% 부피바카인을 사용했다.
방부제가 포함되지 않은 덱사메타손 10 mg이 첨가된 0.25% 부피바카인 총 20 mL를 사용했으며, 이를 두 주사 부위에 균등하게 분배하였다(일부 마취 연구에서는 첫 번째 및 두 번째 주사 부위에 각각 15 mL와 5 mL를 사용하기도 했다).
모든 주사 전, 의도치 않은 혈관 내 삽입 여부를 확인하기 위해 흡인 검사를 실시하였다.
그림 2. 어깨 PENG/어깨 근막간 공간 차단술을 보여주는 그림. 첫 번째 주사(녹색으로 강조된 부분)에서는, 바늘을 삼각근을 통해 삽입하여 바늘 끝이 근막간 공간 내에 위치하도록 한다. 다음 주사(분홍색 강조 표시)에서는 바늘을 견갑하근을 통해 더 삽입하여, 바늘 끝이 견갑하근 바로 아래쪽이자 관절낭 주위 공간 내에 위치하도록 한다.
SHAC 차단은 급성 외상성 어깨 손상에 대해 합병증 없이 시행 가능했으며 통증을 현저히 완화시키는 것으로 나타났다. 이 기법은 특히 횡격막을 보존하는 전방 접근법이 필요하거나 말단 신경혈관 검사를 유지해야 하는 경우, 응급의학과 의사들에게 유용한 어깨 통증 완화 방법이 될 수 있다. 비교 효능, 이상적인 적응증 및 안전성을 규명하기 위해서는 더 대규모의 전향적 연구가 필요하다.
