이 증례군은 응급실의 급성 외상성 어깨 통증 환자에서 초음파 유도 infraspinatus–teres minor (ITM) plane block이 빠른 진통을 제공하고, 정복·고정 같은 처치를 추가 진정 없이 가능하게 할 수 있음을 제시합니다. 다만 소수 증례에 기반한 초기 근거이므로, 표준 interscalene block을 대체하는 확정적 근거라기보다는 호흡기 위험 환자에서 특히 유망한 대안으로 해석해야 합니다.[oslr][pubmed.ncbi.nlm.nih]
논문 요약
연구 목적
전통적인 interscalene brachial plexus block은 어깨 통증 및 탈구 정복에 효과적이지만, 횡격신경 차단으로 인한 편측 횡격막 마비와 상지 운동차단을 유발할 수 있습니다. ITM plane block은 견갑골 후면에서 극하근(infraspinatus)과 소원근(teres minor) 사이의 근막면에 국소마취제를 주입하여, 견갑상신경과 액와신경 영역으로 약물이 퍼지게 하는 기법입니다.[pubmed.ncbi.nlm.nih][pubmed.ncbi.nlm.nih]
주요 결과
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급성 외상성 어깨 통증 환자에서 ITM block 후 임상적으로 의미 있는 통증 감소가 관찰되었습니다.
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해부학 연구에서는 ITM plane에 주입한 염료가 모든 표본에서 상방으로 견갑상신경 및 spinoglenoid notch, 하방으로 quadrilateral space의 액와신경까지 확산되었습니다. 견관절 후외측 관절낭도 10개 중 8개에서 염색되었습니다.[pubmed.ncbi.nlm.nih]
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기존 응급실 증례 보고에서도 약 15분 안에 유의한 통증 경감이 나타났고, 20 mL의 ropivacaine 0.75% 투여 후 한 환자에서는 고정, 다른 환자에서는 추가 진정 없이 폐쇄정복이 가능했습니다.[pubmed.ncbi.nlm.nih]
임상적 장점
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횡격신경 침범 가능성이 낮아, COPD·비만저환기·저산소증·반대쪽 횡격막 기능저하 등에서 interscalene block보다 매력적일 수 있습니다.
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최근 무작위 비열등성 시험에서는 어깨 관절경 수술 후 24시간 최대 통증 조절에서 ITM block이 superior trunk block에 비열등했고, 편측 횡격막 마비는 유의하게 적었습니다. 이는 해부학적·임상적 횡격막 보존 개념을 지지하지만, 외상성 통증 환자에 직접 일반화할 수는 없습니다.[pubmed.ncbi.nlm.nih]
ITM block 실무 개요
적응증
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심한 급성 어깨 통증으로 진통이 불충분한 환자
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견관절 탈구, 근위 상완골 골절, 골절-탈구 등에서 고정·정복 전 진통이 필요한 경우
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interscalene block의 횡격막 마비 위험을 피하고 싶은 경우
금기 및 주의
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삽입부 감염 또는 주입 약물 알레르기
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협조 불가 또는 국소마취제 전신독성(LAST) 발생 시 즉시 대응할 수 없는 환경
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교정되지 않은 출혈 위험 또는 해부학적 식별 불가
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혈관·신경 구조 식별이 불확실한 경우
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지속되는 감각·운동 신경학적 결손이 있어 반복 신경학적 검사가 중요한 외상 환자
초음파 표적과 주입
1.
환자를 앉은 자세 또는 반대쪽 측와위로 두고, 병변 측 견갑부 후외측을 충분히 노출합니다.
1.
선형 고주파 탐촉자를 후외측 견갑부에 배치하여 극하근과 소원근을 확인합니다. 해부학적으로 표적 근막면은 posterior acromion의 후외측 모서리에서 약 3 cm 내측, spinoglenoid notch와 quadrilateral space 사이의 견갑경부 후면에 위치합니다.[pmc.ncbi.nlm.nih]
1.
Color Doppler로 주입 경로 내 혈관을 확인하고, sterile technique으로 탐촉자와 피부를 준비합니다.
2.
in-plane 접근으로 바늘 끝을 극하근과 소원근 사이의 근막면에 위치시킵니다. 바늘 끝이 근육 내부, 혈관 내 또는 깊은 골막하 공간에 있지 않은지 확인합니다.
1.
소량의 생리식염수 또는 국소마취제로 hydrodissection하여 두 근육 사이 plane의 분리를 확인합니다. 국소마취제가 표적 근막면을 따라 퍼지는지를 실시간으로 관찰합니다.
1.
분할 주입과 반복 흡인을 원칙으로 국소마취제를 천천히 주입합니다. 문헌상 해부학적 확산 평가에는 25 mL가, 일부 임상 증례에는 ropivacaine 0.75% 20 mL가 사용되었습니다. 그러나 외상 환자에서는 체중, 연령, 간기능, 병용 국소마취제 및 기관별 최대 허용용량을 반영해 총 용량을 개별화해야 합니다.[pubmed.ncbi.nlm.nih][pubmed.ncbi.nlm.nih]
2.
약 10–20분 후 통증 점수, 견관절 조작 가능성, 감각·운동 기능, 호흡 상태 및 LAST 증상을 재평가합니다.
안전 점검
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시술 전후 신경학적 상태를 문서화합니다.
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산소포화도·심전도·혈압을 감시하고, lipid emulsion을 포함한 LAST 대응 장비를 즉시 사용할 수 있게 합니다.
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국소마취제 주입 중 이명, 금속 맛, 입 주위 감각이상, 초조, 경련, 서맥·부정맥을 지속 감시합니다.
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block 효과가 불완전하다고 해서 무리하게 반복 고용량 투여하지 말고, 구조화된 multimodal analgesia 또는 다른 시술/진정 전략으로 전환합니다.
