Insulin

A. 인슐린 제제 분류 - 크게 5가지

1.초속효성 (Rapid acting insulin) 2.속효성 (Short acting insulin) 3.중간형 (intermediate 4.장기형 (long acting 5.혼합형

A1. 초속효성 인슐린

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Lispro (Humalog), Glulisine (Apidra), Aspart (Novorapid) 등

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가장 빠르게 발현하여 신속하게 혈당을 조절하는데 사용

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regular insulin 형태에서 아미노산 서열을 변경하여 보다 빠르게 흡수되고 발현시간 및 작용시간을 단축

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약물의 발현시간을 고려하여 식사 15분 전에 투여.

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피하주사, 인슐린 펌프, 정맥투여가 가능.

A2. 속효성 인슐린 (Short acting insulin)

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Regular insulin

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피하, 근육주사, 정맥주사로 가능.

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정맥주사로 활용할 때 가장 많이 쓰는 형태의 인슐린.

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초속효성 보다는 발현에 걸리는 시간, peak를 찍는 시간, 작용시간이 더 길어짐.
   --> 식전에 초속효성과 함께 투여하면 초속효성이 커버하지 못하는 식사와 식사 사이의 간식에 의한
        혈당을 조절가능.

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발현 시간이 더 오래걸리기 때문에 식사 30~45분 전에 투여 

A3. 중간형 인슐린 (Intermediate acting insulin)

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NPH

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NPH의 P은 프로타민(protamine)
; 원래 인슐린에 프로타민을 첨가하여 용해도가 낮은 복합체를 만들어 작용시간이 더 길어짐.

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중간형부터는 신속한 혈당조절보다는 기저혈당을 조절하는데 쓰임.

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DKA와 같은 신속하게 혈당을 조절해야 할 때는 부적합.

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피하투여만 가능

A4. 지속형 인슐린 (Long acting insulin)

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glargine (lantus), determir (levemir), degludec (tresiba), 투제오 (Tujeo) 등.

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NPH보다도 더 작용시간이 길어짐.

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서서히 방출되기 때문에 기저혈당을 조절하는 용도로 쓰임.

(1) 글라진(란투스, 투제오)

피하조직으로 투여되면 침전물을 형성하여 혈관으로 서서히 유리됨.

(2) 디터미어(레버미어)

인슐린에 지방산 사슬을 첨가하여 혈관내에 있는 알부민과의 결합력을 높임 --> 서서히 작용하게 만든것.

(3) 디글루덱(트레시바)

피하조직으로 투여 시 침전물을 형성하여 늦게 방출되는 원리. --> 피하조직 투여해야 함.

글라진과 디터미어는 다른 인슐린제제와 섞어쓰면 설계된 대로 작용하지 않을 수 있어서 단독으로만 사용 보다 최근에 나온 디글루덱은 아스파트(초속효성)과 함께 섞어쓰는 제제가 있다.

A5. 혼합형 (premix)

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1, 2은 신속한 혈당조절을 위해 3, 4은 서서히 기저혈당을 조절

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NPH와 RI를 7:3으로 미리 섞어놓은 혼합형을 사용하게되면 2번 주사를 놓지 않고 혼합된 형태를 1번만 놓으면 되기 때문에 환자분들에겐 수월

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그러나 변동이 생길 경우 이미 주사를 줬기 때문에 신속한 대처에 불리할 수 있다.  

B. 인슐린의 Absolute Ix.

FBS >240 and Ketouria

IBW 의 10% 이하로 wt. 감소

Acute Metabolic complication

Severe medical disease, Surgery, Steroid Tx.시

C. 인슐린 유지 치료

2형 당뇨병의 일반적인 인슐린 유지치료는 대개 1일 1회 기저인슐린으로 시작하고, 공복혈당을 목표로 자가조절(titration)한 뒤 HbA1c가 여전히 높으면 식사 인슐린 또는 GLP-1 RA를 추가하는 단계적 방식

중증 고혈당이나 인슐린 결핍이 뚜렷한 경우에는 처음부터 다회주사 기저–식사 요법을 쓴다.

C1. 목표와 모니터링

목표는 환자의 연령, 저혈당 위험, 동반질환, 기대수명 등을 고려해 개별화.

흔한 외래 목표는 다음과 같다.

지표	흔히 사용하는 목표
공복/식전 혈당	80–130 mg/dL
식후 1–2시간 혈당	<180 mg/dL
HbA1c	많은 비임신 성인에서 <7%
저혈당	혈당 <70 mg/dL을 최소화

기저인슐린을 시작하거나 조절하는 동안에는 매일 또는 대부분의 날 아침 공복혈당을 확인

식사 인슐린을 쓰면 식전 혈당과 필요 시 식후혈당, 취침 전 혈당을 함께 보고 조절

HbA1c는 보통 약 3개월 간격으로 재평가

C2. 1단계: 기저인슐린

(1) 시작

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가장 보편적인 시작법은 지속형 기저인슐린(예: glargine, degludec) 1일 1회

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NPH도 비용 제약이 있을 때 사용할 수 있지만, 야간 저혈당 위험은 상대적으로 높을 수 있다.

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시작 용량: 10 U/day 또는 0.1–0.2 U/kg/day

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투여 시점: 매일 같은 시간. Glargine U100이나 degludec는 시간 유연성이 비교적 있으나, 환자 교육은 “일관된 시간”을 기본으로 하는 것이 안전.

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목표: 공복혈당을 개별 목표 범위로 조절

(2) 증량

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단순하고 환자가 직접 수행 가능한 알고리즘이 효과적입니다.

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공복혈당이 목표보다 지속적으로 높으면 3일마다 2 U 증량.

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또는 1일 1 U씩, 혹은 주 1–2회 2–4 U 또는 10–15% 증량.

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저혈당이 없고 공복혈당이 목표에 도달할 때까지 반복

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저혈당이 발생하면 원인을 먼저 확인
식사 누락, 운동량 증가, 음주, 신기능 저하, 주사 오류, 병용 설폰요소제 등을 확인
명확한 유발요인이 없거나 반복되는 저혈당이면 기저 용량을 보통 10–20% 또는 2–4 U 감량

C3. 2단계: 기저만으로 부족할 때

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공복혈당이 목표인데 HbA1c가 높다면, 기저인슐린을 계속 올리는 것은 식후고혈당을 해결하지 못하고 저혈당·체중증가를 키울 수 있다. 이를 overbasalization으로 보고 치료를 강화한다.

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특히 기저 용량이 대략  >0.5 U/kg/day 인데도 HbA1c가 높거나, 공복은 낮지만 주간/식후 혈당이 반복적으로 높으면 다음 중 하나를 선택.

방법	일반적 시작법	적합한 상황
기저 + GLP-1 RA	기존 기저 유지, GLP-1 RA 추가	비만, 식후고혈당, 저혈당을 줄이고 싶은 경우
Basal-plus	가장 큰 식사 전 초속효성 인슐린 4 U 또는 기저 용량의 10%	특정 한 끼 식후혈당이 높은 경우
Basal-bolus	식전 인슐린을 2끼, 이어 3끼로 확대	다수 식사에서 식후고혈당, 높은 HbA1c
혼합형 인슐린 1–2회/일	아침·저녁 식전 투여로 시작	식사 시간이 규칙적이고 주사 횟수를 줄이고 싶은 경우

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Basal-plus는 보통 가장 큰 식사 전에 rapid-acting insulin 4 U 또는 기저 용량의 10%로 시작
이후 해당 식후 또는 다음 식전 혈당을 보며 주 1–2회 1–2 U 또는 약 10–15%씩 조절하고, 
필요 시 두 번째·세 번째 식사 전 주사로 확대 

C4. 다회주사 기저–식사 요법

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진단 당시 이화상태, 케톤증, 매우 높은 HbA1c/혈당, 또는 입원 중 중증 질환에서는 처음부터 basal–bolus가 필요할 수 있다.

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초기 총일일용량(TDD): 대략 0.4–0.5 U/kg/day가 흔한 출발점 

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기저: TDD의 약 50%.

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식사 인슐린: 나머지 약 50%를 세 끼 식전으로 균등 분할 

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신부전, 고령, 저체중, 저혈당 고위험에서는 더 보수적으로 시작해야  

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예를 들어 70 kg 환자에서 TDD를 0.4 U/kg/day로 잡으면 28 U/day이며, 기저 14 U/day와 식사 인슐린 약 4–5 U를 매 식전 투여하는 방식. 실제 용량은 식사량, 혈당 패턴, 신기능, 스테로이드 여부에 따라 빠르게 달라짐

(1) Step 1 : Total Daily Dose (TDD)

TDD = 0.4 ~ 0.6 U/kg/day

임상상황	용량
새롭게 진단/마른 몸매	0.4 U/kg/day
일반적인 성인	0.5 U/kg/day
비만/인슐린 저항성	0.6~0.8 U/kg/day
노인/CKD	0.3~0.4 U/kg/day

(2) Step 2 : Device into Basal + Bolus

Basal insulin = 40 - 50% of TDD

Bolus insulin = 50 - 60% of TDD (Before meals)

(3) Step 3 : Bolus Distribution

속효성 인슐린 = Lispro, Aspart, Gluisine

식사 전 투여 : 아침 = 30 - 40%, 점심 = 30%, 저녁 = 30%

예 = 체중 60 kg 인 환자 Setp 1 : TDD = 0.5 x 60 = 30 U / day Step 2 : Devide = Basal = 15 U (Glargine at night) , Bolus = 15 U Step 3 : Bolus Distribution 아침 6 U, 점심 4 U, 저녁 5 U

C5. INSULIN CORRECTION DOSE

What is "Correction DOSE"? • Extra rapid-acting insulin given to correct high blood glucose before meals or anytime.

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Standard Formula - 1800 Rule For rapid-acting insulin: Lispro/Aspart/Glulisine
Correction Factor (CF) = 1800 ÷ Total Daily Dose (TDD)
[ CF = Fall in blood glucose (mg/dL) by 1 unit insulin ]

[Example] Patient Details: • Weight = 60 kg • TDD = 30 units/day • Pre-meal blood glucose = 260 mg/dL • Target glucose = 120 mg/dL

Step 1 = calculate correction factor CF = 1800 ÷ 30 = 60 • 1 unit insulin ↓ glucose by 60 mg/dL

Step 2 = calculate Excess Glucose: 260 - 120 = 140 mg/dL

Step 3 = Correction Dose: 140 ÷ 60 = 2.3 units

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Give 2 units rapid acting insulin

Final Answer = Add 2 units of rapid-acting insulin to the scheduled bolus dose.

용량결정방법

D. 병용약과 안전

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메트포르민은 금기가 없다면 대개 유지 

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ASCVD, 심부전, CKD, 비만이 있으면 SGLT2 억제제나 GLP-1 RA의 심혈관·신장·체중 이득을 고려해 유지 또는 추가 

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설폰요소제는 인슐린 증량 시 저혈당 이득 대비 위험이 커지므로 감량 또는 중단을 흔히 고려 

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주사 교육은 필수: 투여 시점, 펜 프라이밍, 복부·대퇴 주사부위 순환, 바늘 재사용 최소화, 보관, 저혈당 처치.

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반복 저혈당, 야간 저혈당, 혈당 변동이 큰 경우 CGM을 고려하면 용량 조절과 교육에 도움이 됨

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저혈당 시 의식이 있고 경구섭취가 가능하면 15–20 g의 신속 흡수 탄수화물을 투여하고 15분 후 혈당을 재확인. 의식저하·경련·경구섭취 불가라면 글루카곤 또는 의료기관에서 정맥 포도당이 필요.