A. Epidemiology
A1. 흡인(Aspiration) 후 생기는 폐 병변
(1) Asp. Pneumonia (흡인성 폐렴)
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구인두 또는 위 내용물에 포함된 세균이 폐로 유입되어 폐포에 감염을 일으키는 상태
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임상에서는 화학적 폐렴염과 폐렴 두 가지가 명확히 구분되지 않고 겹쳐서 나타나는 경우가 많아, 화학적 손상으로 시작했다가 이차 세균감염으로 진행하는 경우도 흔함.
(2) Asp. Pneumonitis (흡인성 폐렴염)
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위산과 같은 무균성 위 내용물이 폐로 흡인되면서 생기는 급성 화학적 손상
위산의 낮은 pH(보통 2.5 미만)가 폐포 상피세포를 직접 손상
⇒ 손상된 상피에서 방출되는 손상연관분자패턴(DAMPs)이 폐포대식세포를 활성화함.
⇒ TNF-α, IL-8 등의 염증성 사이토카인이 분비되며 호중구가 폐 실질로 몰려들어 화학적 염증반응(무균성 폐렴)을 일으킴. 이 과정에는 세균이 관여하지 않으므로 원칙적으로 항생제 적응증이 아님.
A2. Pathogen
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과거 연구들에서는 혐기균이 주된 원인이라 보고되었으나, 최근 전향적 연구들에서는 순수 혐기균이 원인균으로 분리되는 빈도가 과거보다 현저히 낮게 보고됨.
(1) 혐기균주가 적게 나오는 이유
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검체 채취법의 변화 : 현대 연구는 대부분 객담이나 기관지폐포세척액을 이용하는데, 이는 경기관 흡인에 비해 침습도가 낮은 대신 구강 오염 위험이 있어 균종 분포 해석에 영향을 줄 수 있다.
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실제 역학적 변화 : 구강위생 관리 개선, 병원 및 요양시설 환경에서의 조기 항생제 노출, 위산분비억제제(PPI) 사용 증가로 인한 위 내 세균 과증식 등이 복합적으로 작용하면서, 상대적으로 그람음성 간균(Klebsiella, E. coli, Pseudomonas 등)과 황색포도알균의 비중이 높아졌다.
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흡인성 폐렴 환자군 자체가 고령, 만성질환, 반복적 의료 노출이 있는 환자로 옮겨가면서 병원획득성 병원체의 침범 가능성이 커졌다.
⇒ 혐기균 커버리지를 일률적으로 추가하는 것이 더 이상 당연한 선택이 아니다.
A3. Risk factors
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Intoxicants
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Neurologic
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Oropharyngeal : : Impaired glottic function, 응급 기도 삽관, Periodontal dz and poor oral hygiene
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GI
: High gastric pressue (prior meal, bag-mask ventilation), 위식도역류,
: Esophageal dysmotility or obstruction, Naso-or Oro- and percutaneous-gastric tube, Trachobronchial fistula
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Other : 앙와위, RSI, 고령, Chronic debility, Extension neck contracures
B. Pathophysiology
B1. Aspiration pneumonitis의 발생에는 aspirate의 volume과 pH가 중요
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pH <2.5, 흡인 양 0.3 ~ 0.4 mL/kg (20 to 30 mL in adults) 가 필요함
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흡인으로 인한 염증반응은 4-6시간째가 peak
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그이후 post-inflammatory cytokine의 증가 등으로 기침, 흉막통, 발열, 영상학적 이상이 나타남
B2. Dependent lung segments
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누워있는 사람에서는 상엽의 후분절과 하엽의 상분절
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서있거나 앉아 있던 사람에서는 하엽의 기저분절
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특히 우하엽은 앉아있거나 서있던 사람에서 가장 흔하게 나타남
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CXR에서도 앉아있거나 서있던 사람의 경우에는 우하엽 haziness가 가장 흔히 보임
C. Diagnosis
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CXR상 병변은 주로 unilateral focal or patchy consolidation이 나타남
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초기에는 wbc상승이 없을 수 있음
D. TREATMENT
D1. 항생제 선택
(1) 초기 항생제 선택 기준
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흡인 발생 장소 — 지역사회 흡인인지, 병원 내 흡인인지
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혐기균 감염 의심도 — 연하곤란, 의식저하, 심한 치주질환·치아우식, 부패취 객담, 의존성 분절(하엽 배측, 상엽 후분절)의 영상 소견 여부
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중증도 — 패혈증, 호흡부전 동반 여부
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항생제 알레르기 여부
흡인성 폐렴이라는 진단명 자체보다 중요한 것은 '이 환자의 감염이 어떤 미생물학적 배경에서 발생했는가'를 구조화해서 묻는 것. 지역사회 흡인인가 병원 관련 흡인인가, 대량 흡인의 목격 여부, 최근 항생제·의료기관 노출력, 이 세 가지 질문이 항생제 선택의 90%를 결정.
(2) 흡인이 강하게 의심되는 병력
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목격된 구토 후 흡인, 지연 진단, 의존성 분절의 공동성 병변, 부패취)이 있는 고위험군
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여전히 혐기균 커버리지를 고려할 근거가 있다.
(3) 흡인 병력이 뚜렷하지 않고 일반적인 CAP와 감별이 어려운 경우
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표준 CAP regimen으로 시작하고 혐기균 커버리지를 추가하지 않는 것이 합리적.
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두 접근을 비교한 대규모 무작위배정 연구는 아직 없다.
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large volume이 흡인되었을 경우 suction이나 bronchodilators를 사용하는 것이 도움
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대부분의 경우 그람 음성균으로 Broad spectrum antibiotic Tx 필요
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심각한 치주염이나 탁한 가래, 폐농양이 있을 경우 anaerobic cover를 해야 함
D2. 상황별 항생제 regimen
(1) 외래 치료 가능한 경증 지역사회획득 흡인성 폐렴
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내성균 위험인자가 없는 경우, 경구 아목시실린-클라불란산(875/125mg, 1일 2회)이 일차 선택
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신기능 저하 환자는 용량 조절이 필요
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흡인이 강하게 의심되는 상황에서는 비정형균 커버리지를 위한 마크로라이드나 독시사이클린 추가는 일반적으로 권장되지 않음
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페니실린을 복용할 수 없거나 비정형균 커버리지가 추가로 필요한 경우 목시플록사신을 대안으로 고려할 수 있으나, 흡인성 폐렴에서의 근거는 상대적으로 제한적임.
(2) 입원이 필요하지만 중증은 아닌 경우
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Ampicillin-Sulbactam (정상 신기능에서 1.5~3g, 6시간마다)이 우선 고려
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베타락타마제를 생성하는 구강 혐기균에 대한 활성이 우수하다는 점이 이유이나, 이러한 혐기균 커버리지의 강화가 실제 임상 결과 개선으로 이어지는지는 불분명함
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세프트리악손 단독 또는 세프트리악손+메트로니다졸, 목시플록사신 단독, 클린다마이신 단독 등도 유사한 효과를 보인다는 제한적 자료가 있다.
(3) 중증 — 그람음성균 내성 위험인자를 가진 환자
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이미페넴, 메로페넴, 또는 피페라실린-타조박탐 등의 정맥 항생제로 시작
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이들 약제는 거의 모든 혐기균과 대부분의 호기성 그람음성 간균을 커버하며(카바페넴이 피페라실린-타조박탐보다 커버리지가 더 넓음), MRSA 위험인자가 있다면 반코마이신이나 리네졸리드를 추가
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카바페넴 내성 녹농균 등 고도내성균이 우려되는 경우는 감수성 결과에 기반한 개별화된 선택이 필요.
(4) 병원 획득 또는 의료관련 흡인성 폐렴
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호기성균, 특히 그람음성 간균과 황색포도알균의 비중이 혐기균보다 크므로, 병원획득폐렴(HAP) 가이드라인에 준하여 치료하는 것이 원칙
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다만 흡인이 관찰되었거나 강하게 의심되는 경우, 치과질환 관련 감염이 동반된 경우, 폐농양·농흉이 동반된 경우, 또는 호기성균 표적치료에도 불구하고 임상적으로 악화되는 경우에는 혐기균 치료를 추가
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최근 90일 내 정맥항생제 투여력이 있거나 내성 그람음성균 집락이 확인된 환자에서 광범위 커버리지가 필요하다면 카바페넴 또는 피페라실린-타조박탐을 고려하고, MRSA 위험인자가 있는 환자는 배양 결과가 나오기 전까지 반코마이신 또는 리네졸리드를 경험적으로 병용한 뒤, MRSA가 확인되지 않으면 중단.
(5) 대체 요법
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메트로니다졸(경구 또는 정맥, 500mg 1일 3회)과 아목시실린(경구 500mg 1일 3회)
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또는 페니실린G(정맥 100만~200만 단위, 4~6시간마다)
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또는 세프트리악손(정맥 1~2g 1일 1회)의 병용도 시험관 내 활성과 제한적 임상자료에 근거해 사용 가능한 대안.
(6) 메트로니다졸 단독요법 금지
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메트로니다졸은 절대로 단독으로 사용해서는 안 됨
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혐기성 흉막폐감염 치료에서 단독요법의 실패율이 약 50%에 달한다
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메트로니다졸은 흡인성 폐렴 환자의 객담에서 40~70%까지 동정되는 연쇄구균(Streptococcus species)에 대한 활성이 없기 때문에, 반드시 베타락탐 항생제와 병용해야 한다.
(7) 페니실린 알레르기 환자
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외래 환자는 목시플록사신(400mg, 1일 1회)이 적절한 선택입
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클린다마이신(경구 300~450mg, 8시간마다)도 대안이지만 Clostridioides difficile 감염 위험이 더 높다는 점을 설명해야 함
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세팔로스포린 계열을 복용할 수 있는 입원 환자는 세프트리악손(1~2g, 1일 1회) 또는 세포탁심(1~2g, 8시간마다)에 메트로니다졸(500mg, 8시간마다)을 병용할 수 있다.
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카바페넴도 일부 환자에서 합리적 대안이지만 항균 범위가 더 넓다는 점을 고려해야 한다.
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왜 불필요한 혐기균 커버리지가 해로울 수 있는가 — C. difficile의 관점
◦
메트로니다졸, 클린다마이신, 카바페넴과 같이 혐기균에 강하게 작용하는 항생제는 흡인성 폐렴의 표적균뿐 아니라 대장 내 정상 혐기성 상재균총까지 광범위하게 파괴.
◦
정상 상재균총은 담즙산 대사(1차 담즙산을 2차 담즙산으로 전환)와 영양경쟁을 통해 C. difficile의 정착과 증식을 억제하는 '집락저항성(Colonization resistance)'을 제공. 이 저항성이 무너지면 위장관에 잠재해 있던 C. difficile 포자가 발아하여 독소 TcdA, TcdB를 분비하고, 이 독소가 대장 상피세포의 세포골격 단백질(Rho GTPase)을 비활성화시켜 세포 간 밀착연접이 파괴되면서 위막성 대장염으로 진행함. 즉 혐기균 커버리지를 필요 이상으로 확장하면, 정작 흡인성 폐렴 자체의 예후 개선 효과는 명확하지 않으면서 C. difficile 감염이라는 별도의 위해만 늘어날 수 있다는 것이 최근 근거들의 공통된 메시지.
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"흡인성 폐렴 = 무조건 혐기균 커버리지"라는 공식은 더 이상 유효하지 않다. 대량 흡인(목격된 구토 후 흡인), 진단 지연, 영상에서 의존성 분절의 공동성 병변, '썩는 냄새가 나는' 객담과 같은 고위험 소견이 뚜렷할 때만 확장 커버리지를 선택적으로 고려하는 것이 현재 근거와 부합하는 접근이다.
D3. 치료 기간과 경구 항생제로의 전환
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공동화나 농흉 등 합병증이 없는 단순 흡인성 폐렴의 치료 기간은 명확히 확립되어 있지 않으나,
통상 지역사회획득 흡인성 폐렴은 5일, 병원획득 흡인성 폐렴은 7일을 기준으로 한다
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더 짧은 치료기간의 효과는 아직 충분히 연구되지 않았다.
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정맥항생제로 시작한 환자는 임상적으로 호전되고 혈역학적으로 안정되며 경구 섭취가 가능하고 위장관 기능이 정상이라면 경구제로 전환할 수 있으며, 아목시실린-클라불란산(875mg, 1일 2회)이 가장 일반적인 선택. 페니실린에 IgE 매개 알레르기 병력이 있다면 목시플록사신(400mg, 1일 1회) 또는 클린다마이신(450mg, 1일 3회)을 사용.
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흉수가 동반된 환자는 농흉을 배제하기 위한 흉강천자가 필요. 혐기균 감염을 동반한 폐렴에서 농흉이 잘 합병되기 때문.
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폐농양이 있는 환자는 영상학적으로 병변이 완전히 소실되거나 작은 안정적 잔여 병변만 남을 때까지 장기간 항생제 치료가 필요.
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초기에 흡인성 폐렴으로 진단되었더라도 실제로는 화학적 폐렴염이었던 경우가 있으므로, 증상과 징후가 빠르게 호전된다면 항생제를 조기에 중단하는 것도 적절한 판단.
D4. 흡인 후 기본 처치
1) Prompt suctioning of the upper airway.
2) Endotracheal tube placement.
3) Orogastric or nasogastric tube for gastric decompression.
4) aspiration induced bronchospasm로 Bronchodilators를 사용할 수 있다.
E. 흡인 발생 후 거취결정
E1. 건강한 사람의 경우
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적은 양의 nontoxic material을 흡인한 경우, 약 1시간정도 관찰 후 괜찮으면 퇴원 가능
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건강한 사람이라도 증상이 24-48hr까지 가라앉지 않으면 antibiotics를 포함해 치료
E2. Chronic ill patient의 경우
(1) 퇴원가능한 조건
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Stable patient-no respiratory distress
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no fever
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normal or baseline oxygen saturation
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no new radiographic infiltrate
⇒ 의 경우 monitored chronic care or nursing home facility로 퇴원가능.
(2) 입원 또는 항생제 필요한 경우
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증상이 지속되거나, 새로 CXR 변화가 있으면 입원 또는 지속관찰.
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48시간 이내라면, 항생제를 쓸 만한 뚜렷한 근거는 없음.
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Nursing home patient가 증상 (fever, cough, sputum production, hypoxemia, CXR infiltrate)이 악화된다면 항생제를 사용
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CURB-65
confusion, uremia > 7mmol/L, RR > 30 breath/min, age > 65, diastolic BP < 60mmHg 을 통한 scoring으로 입원 분류를 한다.
점수가 0~1점이면 OPD f/u, 2점은 단기입원 또는 short-term OPD f/u, 3점 이상 이면 사망률이
22%로 알려져 있으며, ICU 치료를 고려해야 한다.
