Spine Injury

Spinal motion restriction (SMR)

The previous edition introduced Spinal motion restriction (SMR) as the preferred terminology, replacing cervical immobilization, de-emphasising the long spine board and rigid collars. The current guidelines continue to restrict the use of backboards to short-term needs (extrication or temporary movement) and not for prolonged spine stabilization. The current recommendation is to avoid the use of cervical collars altogether in low-risk patients(for example in penetrative neck injuries). Hence, the current edition recommends criteria-based selective use of SMR devices and judicious use of imaging for cervical spine clearance. The current guidelines empower the trauma-care team to prioritize hemorrhage control and manage the airway without being hindered by a rigid neck collar, while maintaining in-line stabilization reinforcing xABCDE again. A poorly fitting collar or an agitated patient fighting a collar can hinder securing an airway and additional risk causing more spinal movement than no collar at all. Thus, a clear priority has been established for hemorrhagic shock resuscitation, followed by airway management, and then for SMR. Massive hemorrhage kills faster in trauma, compared to airway loss and hypoxia. And hypoxia kills faster than secondary spinal injury. Hence, routine SMR is not recommended because spinal injuries are rare and rigid improperly applied collars can increase intracranial pressure or make intubation more difficult, increasing risk of mortality.

Disability (D) and exposure (E)

GCS and pupillary assessment remain primary measures for assessing brain injury and recovery. Exposure (E) component emphasizes a complete examination and preventing hypothermia while maintaining dignity to avoid missed injuries.

Neuroprotective focus

The current update recommends specific neuroprotective strategies for TBI, to prevent secondary brain injury through stringent physiological targets. To maintain a Systolic Blood Pressure (SBP) > 100 mmHg (for patients aged 50–69) or > 110 mmHg (for those aged 15–49 or > 70) to ensure adequate cerebral perfusion pressure. Regarding intracranial pressure (ICP) management, a tiered approach starting with basic measures such as head elevation and neutral neck positioning, progressing to the use of hypertonic saline or mannitol, and early consultation for ICP monitoring in patients with a GCS ≤ 8 and an abnormal CT scan. As discussed earlier, the use of a 2g IV bolus of Tranexamic Acid (TXA) specifically for TBI patients within 3 h of injury to limit hematoma expansion and improve neurological

Penetrative trauma

The new chapter on penetrative trauma highlights the unique challenges in managing such injuries. The update recommends against routine use of SMR in penetrative trauma settings where spinal injuries may be rare, and SMR can cause local pressure injury, increased intracranial pressure, missed injury, and make procedures such as endotracheal intubation more difficult.

ATLS 11판(2025년)에서 업데이트된 척추 외상(Spine Trauma) 및 **척추 운동 제한(Spinal Motion Restriction, SMR)**에 관한 주요 내용은 다음과 같습니다.

1. 용어 및 개념의 변화

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SMR(Spinal Motion Restriction) 강조: 이전 판에 이어 '경추 고정(Cervical Immobilization)'이라는 용어 대신 **'척추 운동 제한(SMR)'**이라는 용어를 사용하며, 이는 단순히 고정하는 것보다 척추의 과도한 움직임을 제한하는 데 초점을 맞춥니다.

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ATLS 11판은 이런 배경을 반영해 ‘spinal immobilization’이라는 용어 대신 ‘spinal motion restriction’이라는 용어를 사용하도록 업데이트했고, universal immobilization에서 선택적(선별적) motion restriction으로 전환을 강조합니다.droracle+2

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용어의 개념적 차이

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Cervical immobilization

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원래 의미는 경추를 완전히 움직이지 않게 만드는 것(complete immobilization)을 지칭합니다.nremt+1

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실제로는 어떤 장치(경추 collar, long backboard, head block, strap 등)를 사용해 “고정”한다는 뉘앙스입니다.ncbi.nlm.nih+1

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“c‑collar + backboard = immobilization”처럼 장치의 유무에 초점을 둔 표현입니다

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실무에서는 “목 보호 = collar를 채운다” 식의 device‑driven protocol로 오해되기 쉬웠고, 그 결과 불필요한 장시간 backboard, collar 사용이 많았습니다.

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그러나 해부학·생리학적으로 완전한 immobilization은 불가능하고, devices만으로는 미세 움직임을 막을 수 없다는 점이 부각되었습니다.nremt+1

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Cervical / Spinal motion restriction

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“어떤 장치를 쓰든(또는 안 쓰더라도) spine을 해부학적 정렬(anatomic alignment)로 유지하고 ‘큰 움직임’을 줄이는 것”이 핵심입니다.

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“움직임을 0으로 만드는 것”이 아니라, 임상적으로 의미 있는 큰 움직임(gross movement) 을 최소화하는 것을 목표로 합니다.ncbi.nlm.nih+1

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예: 의식 명료하고 cooperative한 환자를 그냥 ambulance cot에 눕혀 strap만 잘 해도, 필요하면 collar만 사용해도, 안전하게 spinal motion restriction이 가능하다고 봅니다.

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수동 정렬(manual in-line stabilization), 필요시 collar, 필요시 보조 기구 등을 상황에 맞게 조합해 “정렬 유지 + 불필요한 추가 움직임 최소화”에 초점을 둡니다.naemsp+2

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Long backboard는 “기본 이송 장치”가 아니라, 운동 제한이 특히 필요한 일부 상황(복수 사지골절, 불안정 환자에서 처치·이송 편의 등)에만 제한적으로 사용해야 할 adjunct로 재정의됩니다.

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즉, 과정과 원칙(정렬 유지, 불필요한 회전/굴곡/신전/측굴 최소화)을 강조하는 표현입니다.

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장척추판 및 고정 칼라의 비중 축소: 긴 척추 판(long spine board)과 딱딱한 경추 칼라(rigid collar)의 사용을 지양하는 추세입니다.

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TLS 11th에서의 실제 적용 방향

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보편적 immobilization → 선별적 motion restriction

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고위험 기전 + 신경학적 이상, 중추신경계 장애, 신경학적 증상, 중증 동반 손상 등에서만 적극적인 motion restriction(예: collar + 적절한 체위/고정)을 권장합니다.2bprotocols+2

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NEXUS, Canadian C‑spine rule 등과 유사한 원칙을 활용해 저위험군은 collar조차 필요 없을 수 있다는 취지입니다.nremt+1

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Devices 사용의 재해석

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Collar 자체의 사용은 여전히 spine protection의 한 수단이지만, 이는 spinal motion restriction의 “필수 구성요소”가 아니라 “조건부 adjunct”로 다뤄집니다.ncbi.nlm.nih+2

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Long backboard 고정은 가능한 한 짧게, 많은 경우 ED 도착 후 빠르게 제거하고, mattress/침대 위에서 정렬을 유지하면서 motion restriction을 계속하는 방향입니다.

임상 예시로 보는 차이

예시 1: 고에너지 교통사고, 의식 저하 환자

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상황

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고속 교통사고 후 GCS 8, 의식 저하, 자발 호흡 불충분.

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과거 “cervical immobilization” 개념

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scene에서 long backboard + rigid collar + head block + strap으로 “완전 immobilization” 시도.ncbi.nlm.nih

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ED에서도 board 위에서 대부분의 초기 처치를 진행.

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ATLS 11판의 “motion restriction” 접근

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extrication 과정에서 두 명 이상이 manual in‑line stabilization으로 수동 경부 운동 제한을 유지.scribd+1

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이송 시: short duration long backboard 또는 vacuum mattress, rigid collar 사용은 가능하지만, 목적은 “anatomic alignment 유지 + 큰 움직임 최소화”에 둡니다.2bprotocols+1

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ED 도착 후: 초기 평가/CT가 가능해지는 대로 backboard는 조기에 제거하고, 침대 위에서 head‑end elevation, lateral tilt 등을 하면서도 inline alignment를 유지하여 motion restriction을 계속합니다.cirugia.facmed.unam+2

→ 형식적인 “immobilization 유지”보다, 각 단계에서 spine에 부담을 주는 움직임을 줄이는 데 초점.

예시 2: 같은 고속 사고, 의식 명료·증상 없는 젊은 환자

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상황

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동일 사고 차량 동승자, GCS 15, neck pain 없음, midline tenderness 없음, focal 신경학적 소견 없음, intoxication도 없음.

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과거 immobilization 패턴

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고에너지 기전 하나만으로도 일괄적으로 c‑collar + backboard 적용하는 경우가 많았음.nremt+1

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Motion restriction 접근

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NEXUS/Canadian C‑spine 조건에 따라 low‑risk로 평가되면, 별도의 collar 없이 스스로 편한 자세로 stretcher에 누워 이송.2bprotocols+2

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차량에서 나오는 동안만 manual support를 제공하거나, 필요시 간단한 motion restriction만 적용.

→ 이 경우는 “cervical immobilization” (장치 적용) 자체가 불필요하다고 보고, spinal motion restriction도 최소한으로만 시행.

예시 3: penetrating injury와 경추 보호

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상황

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총상이나 자상으로 neck/torso penetrating injury, hypotension 동반.

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예전 관행

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“정형화된 immobilization protocol”에 따라 collar 적용 후 long backboard 이송.

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ATLS 11 + 최신 가이드라인

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penetrating trauma에서는 신경학적 증거가 없으면 collar를 하지 않는 것을 권고하는 문헌이 많고, motion restriction도 최소화합니다.2bprotocols+2

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이유: collar가 출혈 확인 및 기도 확보를 방해하고, outcome을 악화시킬 수 있음.nremt+1

→ 여기서도 “immobilization을 해야 한다”는 장치 중심 사고보다, “이 환자에게 spine motion restriction이 실제로 도움이 되는가?”라는 선별적 접근이 핵심.

요약적으로 정리

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“Cervical immobilization”

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장치(collar, board 등)를 통한 완전 고정이라는 이상적인 상태를 가리키지만, 실제로는 과도한 device 사용과 합병증(pressure sore, 호흡곤란, delayed care 등)을 초래할 수 있어 개념적으로 한계가 있습니다.nremt+1

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“Cervical motion restriction”

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어떤 특정 장치보다, spine의 해부학적 정렬 유지와 의미 있는 움직임(gross motion)의 최소화를 목표로 하는 원칙 기반 접근입니다.naemsp+2

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ATLS 11판에서는 이 용어를 채택하면서, universal immobilization에서 evidence‑based selective motion restriction으로 패러다임을 전환하고 있습니다.

2. 처치 우선순위의 확립 (xABCDE 내에서의 위치)

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우선순위 역전: 대량 출혈(x)과 기도 확보(A)가 척추 보호보다 우선합니다. 대량 출혈은 수초 내에, 기도 폐쇄는 수분 내에 사망에 이르게 하지만, 2차 척추 손상은 상대적으로 그 위험도가 낮기 때문입니다.

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기도 관리 방해 금지: 척추 운동 제한 조치가 기도 관리(Airway management)를 방해해서는 안 됩니다. 필요한 경우 칼라를 제거하고 **수동 인라인 안정화(in-line stabilization)**를 유지하며 기도를 확보해야 합니다.

3. 장비 사용 지침

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백보드(Backboards): 환자 구출(extrication)이나 일시적인 이동 등 단기적인 용도로만 제한적으로 사용해야 하며, 장기적인 척추 고정 목적으로 사용해서는 안 됩니다.

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경추 칼라(Cervical Collars):

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저위험 환자(예: 관통상)에게는 사용을 피할 것을 권고합니다.

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부적절하게 착용된 칼라는 뇌압(ICP)을 상승시키거나 기관 삽관을 어렵게 만들어 오히려 사망 위험을 높일 수 있습니다.

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선택적 적용: 모든 환자에게 루틴으로 적용하기보다, 기준에 따른 선택적 SMR 기구 사용과 신중한 영상 의학적 검사를 권장합니다.

4. 특수 상황: 관통상 (Penetrative Trauma)

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루틴 사용 금지: 관통상 환자에게는 척추 운동 제한을 루틴으로 시행하지 않습니다. 척추 손상 빈도가 낮을 뿐만 아니라, SMR 조치가 국소 압박 손상, 뇌압 상승, 손상 부위 확인 방해 등을 초래할 수 있기 때문입니다.

요약하자면, 최신 지침은 대량 출혈 조절과 기도 확보를 최우선으로 하되, 척추 손상이 의심되는 경우 기구에 의존하기보다 **상황에 맞는 선택적 운동 제한(SMR)**과 인라인 안정화를 유지하는 것을 핵심으로 하고 있습니다.

ATLS 11판에서는 “무조건 immobilization”이 아니라 “선택적 motion restriction”이라는 사고방식을 교육 목표로 두는 것이 핵심입니다.[droracle]

슬라이드에서 강조할 핵심 메시지

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용어·패러다임 전환

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Spine: “spinal immobilization” → “spinal motion restriction”으로 공식 용어가 바뀌었다고 명시합니다.[scribd]

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목표는 “완전 고정”이 아니라, 임상적으로 의미 있는 움직임 최소화 + 불필요한 장치 사용 감소입니다.[2bprotocols]

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선택적 적용 원칙

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ATLS 11 및 관련 프로토콜들은 universal collar/backboard를 버리고, 임상 기준 기반 selective motion restriction을 강조합니다.[linkedin]

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기전만으로 하지 말고, 의식 수준, midline 통증/압통, 신경학적 결손, intoxication, distracting injury 등이 있을 때에만 적극적인 SMR을 시행하도록 합니다.[facs]

교육용 예시 구조(슬라이드 아이디어)

개념 비교 슬라이드

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좌측: “Spinal immobilization”

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그림: long backboard + rigid collar + head blocks + strap.

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캡션: “장치 중심, ‘완전 고정’을 지향하던 과거 접근 – 실제로는 과도한 사용과 합병증 유발.”[thennt]

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우측: “Spinal motion restriction”

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그림: ambulance cot에 누운 환자, collar 선택적 사용, manual in‑line stabilization.

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캡션: “정렬 유지와 의미 있는 움직임 제한을 목표로 하는 원칙 중심 접근 – selective use of devices.”[facs]

케이스 기반 “해야 할 환자 vs 안 해도 되는 환자”

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Case A (해야 하는 쪽): 고속 MVC, GCS 9, midline C-spine tenderness, paresthesia

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메시지: “Full SMR (manual + collar ± backboard/진공 매트리스) 필요. xABCDE에서 Airway with cervical motion restriction을 강하게 의식.”[scribd]

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Case B (안 해도 되는 쪽): 같은 MVC, GCS 15, neck pain·midline tenderness 없음, 신경학적 정상, intoxication 없음

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메시지: “임상적으로 low risk. collar 없이 stretcher에 편안한 자세로 이송, 최소한의 motion restriction만. ‘기전만으로 하는 immobilization’을 피한다.”[adacounty.id]

“하지 말아야 할 것” 슬라이드

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모든 blunt trauma를 무조건 collar+backboard로 보내는 것 → pressure ulcer, 통증, 호흡기 합병증 증가.[ncbi.nlm.nih]

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penetrating neck/torso trauma에서 신경학 소견 없는데 collar 하는 것 → 출혈·기도 평가 지연, 사망률 증가 보고.[2bprotocols]

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“장시간 backboard 방치” → ED 도착 후 가능한 빨리 제거, 침대/매트리스 위에서 alignment 유지하며 SMR 지속해야 한다는 점을 강조.[ncbi.nlm.nih]

레지던트 교육용 한 줄 포인트 예시

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“C-collar를 하는 것이 목적이 아니라, spine에 해로운 ‘큰 움직임’을 줄이는 것이 목적이다.”[thennt]

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“기전은 ‘주의를 높이는 신호’일 뿐, 단독으로 immobilization 적응증이 될 수 없다.”[adacounty.id]

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“Spinal motion restriction은 장치의 리스트가 아니라, 적용 여부와 강도를 결정하는 임상 판단(clinical decision-making)이다.”[sciencedirect]

간단한 비교 표(슬라이드용)

항목

Cervical immobilization

Cervical motion restriction

항목	Cervical immobilization	Cervical motion restriction
개념 목표	완전 고정(immobility) 추구[ncbi.nlm.nih]	의미 있는 움직임 최소화[thennt]
사고방식	장치 중심(device‑driven)[nremt]	원칙·판단 중심(principle‑driven)[droracle]
적용 대상	거의 모든 위험 기전 환자[ncbi.nlm.nih]	임상 기준 충족하는 선별 환자[droracle]
장치 사용	collar+backboard routine[ncbi.nlm.nih]	collar/board 선택적 사용[droracle]
backboard 사용 원칙	이송·ED에서 장시간 사용[ncbi.nlm.nih]	extrication/특수 상황에서만 단기간 사용[2bprotocols]
penetrating trauma에서	종종 routine 적용[ncbi.nlm.nih]	신경학 이상 없으면 collar 피함[2bprotocols]

Cervical Motion Restriction 권장 슬라이드 구성

ED 전공의용 10장 슬라이드 안