Salmonellosis

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Salmonella enterica : non-spore-forming, gram-negative bacilli (family Enterobacteriaceae)

A. 창자열(Enteric fever)

= 장티푸스（typhoid fever)／파라티푸스（paratyphoid fever)

A1 . 원인

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S. Typhi（장티푸스), S. Paratyphi （파라티푸스） 감염에 의한 bacteremia를 동반한 전신적인 질병 ("enteric fever " 라고도 부름）

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대개 보균자의 대소변에 오염된 물, 음식 등을 통해 전파됨 （수인성）

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쳬외에서 장시간 생존가능: 대변(60시간), 물(5~15일), 얼음(3개월), 아이스크림(2년), 육류(8주)

◦

사람에게만 병을 일으킴！

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불현성 감염이 가능하며 (10~15%) , 불현성 감염 후에는 만성 보균자도 가능

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만성 보균자는 보통 50세 이상, 여성에 많고, gallstones 동반이 흔함

◦

S. Typhi는 bile 내에 살다가 대변으로 배설됨

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우리나라 : 상하수도의 발달로 옛날에 비해 크게 감소, 5~l0월에 호발

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매년 장티푸스 약 100~300명, 파라티푸스 약 30~100명 발생

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동남아 , 인도 , 아프리카 , 중남미 등 유행 지역 여행에 의한 해외 유입이 더 많음

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제2급 법정감염병이므로 24시간 이내에 보건소에 신고해야 함

A2. 병인

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균 섭취 （위산에도 일부 생존） → 소장 점막을 침입 & 통과 (monocytes/macrophages 침윤）-⇒ Peyer's patch와 mesenteric LNs의 macrophages에 탐식된 뒤 증식 → 림프관과 혈류를 통해
전신으로 퍼짐(baccteremia) ⇒ RES （간 , 비장 , LN, BM）에 정착 … 잠복기 （중장이 없거나 경미함）

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RES의 macrophages 내에서 증식 ⇒ cytokines 분비 ⇒ enteric fever의 전신 증상 유발

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GB & Peyer's patch} 내의 균 증식 ⇒ 균이 장관 내로 reentry ⇒ 대변으로 배설 (2주째 시작）

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감염 위험 증가요인 ; 위산저하(제산제, 무산증), IBD, 위장관 수술 , 장기능저하, 항생제투여로 인한 상재균 감소

A3. 임상양상

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잠복기 : 5~21일 （보통 10-14일） … 균의 양과 숙주의 면역에 따라 다양

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고열 (>75%) : 가장 특징적， 3~4일간 step-like increase (38.8~40.5C)
⇒ prolonged persistent fever가 특징, 치료 안 하면 4--8주 지속 가능

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두통(80%) , 식욕감퇴(55%) , 오한(35~45%) , 기침(30%) , 근육통(20%) , 쇠약감(10%) 등

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초기 GI 중상 : 복통(30~40%), 설사(22~28%, 주로 소아, HIV 감염자), 변비(13~16%, 주로 성인),
구토(18%), 복부팽만감 등

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"rose spot" : small (1~5 mm), pale red, blanching, slightly raised, nontender papules
（복부와 흉부에서 , 누르면 소실, 1~2주째에 발생 & 2~5일 뒤 소실, 항생제 사용으로 매우 드묾）

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P/Ex : 설태(51~56%), mild hepatosplenomegaly (5~6%) , 복부압통(4∼5%)
- relative bradycardia (fever에 비해) ; clinical clue이지만 일부에서만 발생 

* 파라티푸스는 장티푸스에 비해 증상이 경미하고 경과도 양호하지만 , 증상으로 구별은 어려움

A4 . 경과／합병증

(1) GI bleeding (10~20%) & intestinal perforation (1~3%) - 가장중요

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복통 , 복부팽만， 압통 , 반발 압통 , 장음 감소 , 저혈압, 빈맥 ...

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3~4주 경에 호발, 균의 첫 증식 장소인 ileocecal Peyer's patches의 괴사로 발생

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섕명을 위협하는 중대한 합병증으로 즉시 치료 필요

(2) 신경 합병증 (2- 40%)

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meningitis, Guillain-Barre, neuritis , 신경정신증상（e.g. , 섬망）...

(3) 기타

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DIC, hematophagocytic syndrome , 췌장염 , 간／비장 농양／육아종 , 심내막염 , 심낭염 ,
심근염， 고환염， 골수염， 폐렴， 간염， 엊omerulonephritis, PN, HUS, endophthalmitis, parotitis

(4) 만성 무증상 보균자 (1~5%)

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1년 이상 소변／대변으로 균 배출 山acteremia는 없음）

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발생증가요인 : 여성, 소아, 담도계 이상（e.g., 담석， 담낭암） , 위장관 악성종양

(5) 재발

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치료 끝나고 대개 1∼2주 후 발생 (5-40％에서 1달 이내 재발）

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증상이 경미하고 기간도 짧음 , bacteremia 존재

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항생제 조기 사용시엔 10- 20％로 증가 (적절한 면역반응을 방해）

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초기 치료와 동일하게 치료

A5 . 진단

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전형적인 임상양상 : rose spot, prolonged high fever, relative bradycardia, leukopenia

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25% 에서 leukopenia with neutropenia, relative lymphocytosis (대부분은 WBC 정상), ALT 증가

(1) Widal test (Ab detection)

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somatic (O, LPS), tiagellar (H) Ag에 대한 agglutinating Ab (5주에 최고치）
 O 항체 (가장중요) : >1:160 （법정감염병 진단기준에는 > 1:320)
 H 항체 : > 1:320  : O 항쳬보다 더 진단적
 S. Paratyphi의 O Ag에 대한 항체 ; para-A, para-B : > 1:160

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단일 검사시 titer가 위 기준 이상이거나 , 연속검사로 titer 증가 （더 진단적） 확인

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sensitivity 및 specificity가 매우 나빠 진단적 가치는 떨어짐 （선진국은 거의 시행 안함）
( '. ' NTS 및 다른 장내세균도 양성 가능 , 항생제 투여시 titer가 증가하지 않을 수 있음）

(2) 기타 면역검사( serology)

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outer membrane protein (OMP), Vi, or O9 등에 대한 항쳬를 검출하는 여러 RDT (rapid
diagnostic test, POCT), ELISA 등 ; Widal 보다는 좀 더 정확하지만 , 실제 활용에는 아직 부족함

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소변 등에서 surface Ag 검출법 (monoclonal m) 사용） ; 역시 정확도는 부족함

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anti-HlyE (hemolysin E) Ab, anti-CdtB Ab : 연구 중 , 좀 더 좋을 것 같음

(3) 분자유전검사（NAT)

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S. Typhi 및 S. Paratyphi의 여러 genes에 대한 PCR 등 ; 이론상 sensitivity & specificity 최고

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검쳬에 따라 sensitivity가 문제될 수 있고 , 유행지역（대개 후진국）에서는 사용하기 곤란하고
항생제감수성은 알 수 없기 때문에 culture 검사를 대치하기는 어려움

(4) S. Typhi의 배양／동정（culture) … 확진！

: 배양에 시간이 걸리고 sensitivity가 부족할 수는 있으나 , 항생제감수성 검사 때문에 필수！

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blood : 1주 (70∼80% 양성률） → 3주 (40~50%) , 시간이 지나거나 항생제 사용시 양성률 하락

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urine : 2주 째에 균 분리 잘됨 (stool과 비슷）

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stool : 1주 (10~15%) , 치료 안 하면 3주 (75%), 8주 (10%), 1년 뒤 (3- 5%)

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BM : 양성률 높음 (70-90%) , 항생제 사용 후에도 검출됨！

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intestinal secretion : BM보다 양성률 좀 더 높음 , 발열 기간이나 항생제 사용 여부와 관련 없음
⇒ duodenal string test로 채취 (끈 달린 gelatin 캡슐을 삼킨 후 몇 시간 뒤 빼냄 , 간단 & 비침습적）

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Rose spots (punch biopsy) : 양성률 63%, 항생제 사용 후에도 검출 가능

(5) Abdomen CT/E

Salmonellosis로 인한 enteritis에서는 terminal ileum의 대칭적이고 균일한 벽비후가 가장 전형적이며, 경우에 따라 원위 회장 및 결장 벽비후가 동반될 수 있습니다. Fever를 동반한 enteric fever/Salmonella infection에서는 mesenteric lymphadenopathy, splenomegaly, circumferential small bowel wall thickening, free fluid가 비교적 흔합니다.

전형적 CT 소견

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Terminal ileitis: 10–15 cm 정도의 말단 회장에 slight circumferential homogeneous wall thickening.

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Colon involvement: 회장 병변 없이도 patchy 또는 continuous colonic wall thickening이 보일 수 있다

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장간막 림프절 비대와 비장비대: enteric fever에서 흔한 CT 소견

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Free intraperitoneal fluid: 동반될 수 있다.

합병증을 의심할 때

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Terminal ileal ulceration, bleeding, perforation.

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심한 경우 abscess formation도 가능

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만약 복통이 심하고 전신증상이 크다면, 드물지만 Salmonella aortitis 또는 infected aneurysm 같은 혈관 합병증도 감별해야.

소견	Salmonella	Crohn disease	Yersinia
주 침범 부위	말단 회장, 우측 결장	말단 회장 + 우측 결장, 전 소화관 가능	말단 회장, 회맹부, 우측 결장
벽비후 양상	대칭적, 균일한 벽비후가 흔함	편심성, 분절성 벽비후가 전형적	벽비후와 부종이 가능, 회맹부 중심
길이/분포	비교적 짧은 구간의 terminal ileitis가 흔함	skip lesion, segmental involvement가 흔함	회맹부 중심의 국소 염증이 흔함
점막/벽 변화	점막 조영증강과 경미한 주위 염증	comb sign, 강한 점막 조영증강, 장벽 비후가 두드러짐	점막 충혈, 부종, 미란/아프타성 변화 가능
장간막 지방염증	경미하거나 중등도	뚜렷한 creeping fat, fat proliferation	상대적으로 덜 특징적
림프절	장간막 림프절 비대 가능	가능하나 보조 소견	장간막 림프절 비대가 비교적 흔함
장외 합병증	드물게 균혈증, 혈관 감염성 합병증	fistula, abscess, stricture가 중요	pseudoappendicitis처럼 보일 수 있음
임상 힌트	급성 발열/설사 후 발생, self-limited 경향	만성 경과, 재발, 체중감소, 항문병변	RLQ pain + fever로 appendicitis처럼 보이기 쉬움

A6 . 치료

(1) 항생제

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MDR (multi-drug resistant) S. Typhi의 증가로 chloramphenicol, ampicillin, TMP-SMX,
streptomycin, sulfonamide, TC 등은 모두 내성 (1,2세대 ce한Ia, AG도 임상적으로는 효과 없음）

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경험적 치료 ; ceftriaxone IV or oral azithromycin
(severe typhoid fever는 합병증 예방을 위해 즉시 주사제로 치료 시작）

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FQ (17세 이상) : ciprofloxacin (oral DOC), orfloxacin IV

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감수성이 좋게 나오는 경우에는 fluoroquinolones이 m/g but , 내성률 크게 증가해 제한적）

◦

nalidixic acid (1세대 quinolone) 내성은 quinolones 내성을 잘 반영 못하므로 검사 권장×

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FQ 내성이면 → azithromycin (oral)

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MDR S. Typhi - 3세대 cepha. (ceftriaxone or cefotaxime IV) or azithromycin (oral)

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extensively drug-resistant (XDR) S. Typhi （특히 파키스탄） : FQ 및 3rd cepha 도 내성

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meropenem IV

(2) high-dose dexamethasone IV

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Ix : severe typhoid fever, CNS 증장, DIC, shock, delirium, coma

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신속한 해열 및 전신증상의 호전을 보이고 , 사망률을 감소시킴！

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다른 합병증을 증가시키지는 않지만 , intestinal perforation 증상을 차폐 가능 → ∼2일만 사용

(3) Bowel perforation의 치료

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즉시 수술（e.g., wedge or segmental resection) & 복막염에 대한 광범위 항생제

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perforation 후 오래된 경우 → 수술 곤란 → 수액／항생제 단독치료 고려

(4) 대증요법

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충분한 수액 공급 , 장관방역（enteric precaution)

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fevers & malaise 다 일반적인 antipyretics (e.g.,ibuprofen)로 치료
(salicylates는 위장관출혈 위험 때문에 금기）

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식사는 큰 제한 없음 （설사를 유발하거나 섬유질 많은 음식은 피할 것）

(5) 만성 보균자의 치료

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1년 이상 대변에서 균이 나오는 경우 （특히 gallstones 동반시）

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(감수성이 있으면） fluoroquinolone으로 4~6주간 투여 → 제거율 80%

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fluoroquinolone 내성이면 high-dose amoxicillin, TMP-SMX + rifampin 등 （명확하지 않음）

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구조적 이상（e.g., biliary or kidney stones) 동반 시에는 항생제만으로는 박멸이 안되고
수술적 교정 필요（e.g., cholecystectomy)

A7 . 예방

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감염원의 규명과 감염경로를 파악하여 전파를 차단하고 조절하는 것이 중요

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환경 위생의 개선 （상하수도 포함）

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보균자에 의한 음식물 조리시 주의 , 보균자의 배설물 처리가 특히 중요

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예방접종 : 유행지역（e.g. , 인도 , 동남아시아, 아프리카， 남미） 여행자， 보균자와 밀접 접촉， 대유행，실험실 근무자 등에 권장 … 예상 노출일로부터 최소 2주 이전에 접종을 완료해야 됨

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Ty21a (live attenuated S. Typhi) ; 약독화 경구용 생백신， 3~4회 복용， 5세 이상

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Vi CPS (purified capsular polysaccharide vaccine）다당류백신 ; 1회 주사 , 2세 이상

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단백결합（conjugated) 다당류백신 : Vi Ag에 여러 운반 단백을 결합한 것
(1) Vi-TCV (typhoid conjugate vaccine) ; 1회 주사， 6개월 이상 (2018년 WHO 승인）
(2) Vi-rEPA (recombinant exoprotein A of Pseuc/omonas aeruginosa)
: 2회 주사 , 2 ~5세에서 특히 효과적이었지만 , 여러 논란으로 아직 WHO 승인×

B. Nontyphoidal Salmonella (NTS)

B1 . 원인

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S. Typhi, S. Paratyphi 이외의 Salmonella enterica 모든 serotypes에 의한 감염

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전 세계적으로 식품매개질병(food borne dz. /diarrhea , 식중독）의 매우 중요한 원인

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우리나라 ; 매년 1~2천 건 발생 (Salmonella 감염의 90% 이상） , 식중독의 흔한 원인（1- 3위）

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흔한 serotypes ; S. Enteritidis와 S. Typhirnuriurn이 전계적으로 m/c （우리나라도 몇 년 전까지）

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최근 우리나라는 매년 다양해짐 ; Thompson, Montevideo, Braenderup, Enteritidis 등

◦

미국 ; typhoid fever는 크게 감소된 대신，NTS는 꾸준히 증가되어 오다가 최근 크게 증가
(Enteritidis, Typhimurium, Newport, Javiana, Heidelberg 등이 흔한 serotypes)

(1) 감염경로

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감염된 가축／가금류가 사람의 주요 감염원 (outbreak or sporadic하게 발섕）

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덜 익은 계란/고기 , 우유／유제품 , 동물 배설물에 오염된 농산물 등 … 여름에 호발

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균에 오염된 요리사 , 조리환경 , 식수를 통해서도 감염됨

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냉동 또는 건조된 식품 내에서도 균 생존 가능 → 선진국에서 더욱 문제

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일부는 파충류 등 애완동물과의 접촉에 의해서도 감염됨 (more severe , 유아에서 더 흔함）

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우리나라 ; 닭고기(수입 포함), 케이크 , 계란 , 조리식품 , 생선 등이 흔한 원인

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열에 약하므로 74'C 이상으로 1분 이상 가열하면 불활성화됨

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항생제 내성도 꾸준히 증가 추세

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미국 (2014년) ; ciprofloxacin 4.3%, ceftriaxone 2.4% 내성 (ArnpC beta-lactamases)

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가축 사육 시 항생제（e.g., ceftiofur）의 광범위한 사용으로 내성균 1

B2 . 임상양상

(1) Gastroenteritis／식중독 (m/c)

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발병에 비교적 대량의 균 필요 … 대개 미리 증식이 일어난 후 감염됨

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typhoid fever (monocytes)와 달리 장점막에는 주로 neutrophils이 침윤됨（→ 설사 유발）

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잠복기： 8~72시간 （대개 1~2일）

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다른 병원균의 gastroenteritis와 비슷한 양상 ; N/V, 설사, 복통,발열 (가끔 dysentery와 유사）
→ 확진은 stool culture

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대개 다른 병원균보다 gastroenteritis 심함

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acute NTS gastroenteritis 앓고 나면 1년 뒤 dyspepsia와 lBS 발생 3배 층가

(2) 국소 및 전신감염

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endocarditis (드물다) ; destructive cardiac lesions (e.g., valve perforation)

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arterial infection ; 보통 arteriosclerotic infrarenal aortic aneurysms에서 발생

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IAI （담낭염， 비장 농양）, 폐렴， meningitis （사망률 높음）,UTI, septic arthritis, osteomyelitis

(3) Bacteremia & sepsis (<5%)

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prolonged fever with positive blood culture

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전형적인 장티푸스 소견 (rose spot, relative bradycardia, leukopenia）은 드물며, 대개 more acute onset, high mortality

B3 . 치료

(1) Gastroenteritis : self-limited, 대증적 치료!

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수분 보충 및 전해질 교정이 치료의 중심

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대개는 항생제 권장하지 않음 (경과를 단축시키지 못하고 , 오히려 재발 및 무증상 보균 기간 증가）

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항생제 치료를 고려해야 할 경우 (severe/invasive infection의 위험이 높을 때）

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high/persistent fever, 심한 설사(장운동 증가) , 입원 필요 시

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영유아（~12개월), 50세 이상

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면역저하 : 장기이식 , AIDS , 혈액종양 , sickle cell dz.

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심장／혈관／혈관내 이상 or 심한 관절질환 , 인공관절

(2) 항생제

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경험적 치료 ⇒ fluoroquinolones (e.g., ciprofloxacin, levofloxacin) m/g 2~3일

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severe gastroenteritis ⇒ fluoroquinolones, 3세대 cepha. (e.g., ceftriaxone, cefotaxime),
azithromycin, TMP-SMX, or amoxicillin 3~7일 （면역저하자는 7~14일）

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bacteremia ⇒ 3세대 cepha. or fluoroquinolones 7~14일

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endovascular infection or endocarditis ⇒ 3세대 cepha., fluoroquinolones, or ampicillin 6주
（대개 감염 부위의 surgical resection도 필요 → 불가능하면 평생 항생제 억제 요법 시행）

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기타 focal infections ⇒ 2~4주

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meningitis ⇒ 2~3주

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typhoid fever와는 달리 （건강한 성인은） 만성 무증상 보균자는 드묾
（고령 , 담석 등 담도질환시에는 증가）

B4 . 예방

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균이 자연계에 널리 분포하므로 예방이 힘들다

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환경 및 개인 위생이 중요함

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식품 중의 균 증식 방지 → 가열 조리 (60℃에서 20분 or 74℃에서 1분 이상이면 균 사멸）

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생식 및 불완전한 조리를 한 계란을 피할 것 （특히 면역저하자）

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효과적인 vaccine의 개발은 어려움 (매우 많은 serotypes)
c.f.) 후진국에서 invasive NTS를 예방하기 위한 Enteritidis와 Typhimurium에 대한 백신은 개발 중

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아프리카와 남아시아에서는 매년 NTS로 60만명 이상 사망

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GMMA (Generalized Modules for Membrane Antigens）항원막일반화모듈  기술로 연구 중
; 저렴하게 대량으로 쉽게 Salmonella LPS O Ag을 제조 가능 , 효과도 우수함