Narrow QRS (<120ms) | Wide QRS (>120ms) | |
Regular RR | PSVT (AVNRT, AVRT)Atrial tachycardiaAtrial flutter | Ventricular tachycardiaSVT with BBBAntidromic AVRT |
Irregular RR | Atrial fibrillationMultifocal atrial tachycardia | WBW with atrial fibrillation |
1. Narrow QRS, Regular RR
- PSVT 가 가장 흔하다. 심박수가 150 이면 A. flutter 를 의심.
- adenosine 을 적용해서 빈맥이 종료되면 PSVT, 아니라면 나머지 2가지 의심.
2. Narrow QRS, Irregular RR
- 일단 심방세동으로 간주, P wave 를 자세히 본다.
--> 뚜렷한 P wave 가 없으면 심방세동, 서로다른 P wave 가 있으면 multifocal atrial tachycardia (MAT)
* MAT : 심장의 여러곳에서 P 파가 만들어지고 모양이 서로 다르고, PP 간격, RR 간격이 모두 다르다. 주로 호흡부전, 패혈증, Theophylline, Digoxin 등의 약물중독이 원인이 된다.
3. Wide QRS, Regular RR
- 일단 심실빈맥으로 간주 (특히 심근경색이나 심근증이 있는 경우는 더!)
- SVT 에서 wide QRS 를 보이는 경우
(1) BBB, (2) antidromic AVRT, (3) 편위전도 (Aberrant conduction)
--> 동율동으로 돌아온 리듬이 BBB를 보이고, 이 QRS 가 빈맥때와 같다면 원인은 BBB
--> 동율동으로 돌아온 리듬에서 델타파가 있다면 antidromic AVRT
--> 편위전도 : functional BBB (심실의 좌우각은 각각 불응기가 다르다. 빈맥일때만 각차단이 나타나고, 맥박이 빠르지 않을때는 정상이므로)
4. Wide QRS, Irregular RR
- 일단 심방세동이 동반된 WPW 증후군으로생각.
- cf. Torsades de points 로 혼동이 가능하나 리본이 꼬인 것 같은 전형적인 형태를 띠므로 구분 가능하다.
빈맥은 기전에 따라 심실빈맥과 심실상빈맥으로 나눌 수 있지만, 심전도만으로는 기전을 알기 어려워 편의상 wide QRS, narrow QRS 빈맥으로 나눈다. (QRS 기준은 120 ms, 눈금 3칸 기준)
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넓은 QRS 빈맥 (Wide QRS Tachycardia)
심실상빈맥이 wide QRS tachycardia 로 나타났을때 생각해야 할 상황
(1) 원래 bundle branch block 이 있다.
(2) 편위전도 (aberrant conduction) 이 생겼다.
(3) 방실 회귀빈맥이 역방향으로 발생했다. (antidromic atrioventricular reentrant tachycardia)
심실상빈맥이라 할지라도 좌심실 기능이 크게 떨어져 있는 경우라면 cardiogenic shock 이 올 수 있다. 그러므로 감별진단을 위해 adenosine 이나 verapamil 같은 약물을 먼저 투여하느라 시간을 지체하기 보다는 DC cardioversion 으로 즉시 sinus rhythm 으로 전환하는 것이 유리하다.
즉 wide QRS tachycardia 는 진단이 확실해질 때까지 일단 심실빈맥 (VT) 로 간주해야 한다!!
shock 상태의 wide QRS tachycardia 환자에게 100 J 의 synchronized DC cardioversion 을 시행한 후 동율동으로 전환 이후 ECG 가 Q wave 가 있으면서 (심근경색이 오래지났음에도) ST 상승이 있다면 심실류가 생겼음을 알 수 있고, 처음 wide QRS tachycardia 는 VT 임을 생각할 수 있다.
이러한 환자에게서 VT 발생의 예방을 위해 Beta blocker 와 Amiodarone 을 처방하고, 심장돌연사 방지를 위해 ICD 시술이 필요하겠다.
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심실류 ECG 예시
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R-on-T phenomenon
: VPC 가 vulnerable period 에 발생하면 심실세동으로 전환된다.
