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Torsion과 Fournier's gangrene이 가장 time-sensitive한 진단.
* 생명이나 고환에 치명적인 질환을 감별하는 것이 중요함.
B1. Scrotal edema
(1) 원인
(3) Paraphimosis
1 Insect bite 2 Human bite 3 Contact dermatitis
4 Idiopathic (young boys) 5 Hypoalbuminemia 6 Anasarca
(2) 특발성 음낭 부종 : 5~8세 남아, 양측 혹은 편측의 음낭, 회음부 및 서혜부 부종과 홍반
(3) US findings
1 Easily compressible thickened scrotal wall (11.2mm)
2 Peritesicular blood flow 증가
3 Reactive hydrocele
(4) 치료
1 Scrotal elevation, rest, NSAIDs
2 1~4일이면 호전되지만 재발 가능함
3 Fever, increased warmth, purulence 없으면 항생제는 사용하지 않는다.
B2. Scrotal abscess
(1) Depth에 따라 치료가 달라진다.
(2) US를 통해 음낭 피부와 testis or epididymis의 inflammatory mass의 연속성 확인 가능
(3) Simple hair follicle abscess(scrotal wall에 국한) : I&D
(4) Deep seated or complex abscess : 비뇨기과 의사와 상의
(5) 면역력이 있는 환자에서 Cellulitis나 전신증상이 없는 경우 항생제는 일반적으로 사용하지 않는다.
B3. Fournier‘s Gangrene
(1) 정의
: Perineal, genital, perianal area의 polymicrobial, synergistic, infective necrotizing fasciitis
(2) 면역력이 억제된 45세 이상의 남자에서 호발함. 여자는 10~25% 정도
(3) 60세 이상이거나 치료 중 합병증 발생 시 사망률이 올라감.
(4) 기전
: 주로 benign infection or simple abscess가 악화
→ small subcutaneous vessel의 microthrombosis 유발 → Skin gangerene 발생
(5) 증상
1 극심한 통증 및 부종 2 Pruritis
3 감염된 조직의 crepitus, Ecchymosis
(6) 진단 : Bedside US에서 “dirty shadowing” 소견이 임
(6) 치료
1 Aggressive fluid resuscitation
2 Antibiotics (Gram(+), Gram (-), Anaerobes)
: Piperacillin/tazobactam or carbapenem + vancomycin + metronidazole or clindamycin
3 Urologic consultation for wide surgical debridement
4 Hyperbaric oxygen therapy이 치료의 option이 될 수 있으나 mortality를 개선시키지는 못한다.
외과, 그리고 비뇨의학과에서 보는 질환으로, 딱 보면 "망했다.....X됐다..." 싶은 넓이의 상처와 괴사부위들..., 그리고 지독한 냄새... 소독 한번 하고 나면 진땀이 흐른다.
어쨌든 비뇨의학을 전공하면서 한두번쯤은 꼭 보게 되는, 그리고 경험해야되는 질환이 아닐까 싶다.
여기서는 가볍게 개요부터 치료까지 이야기해볼까 한다.
1. 개요
외성기 부위, 회음부 (Perineum), 그리고 항문 주위에 발생하는 괴사성 근막염 (Necrotizing fascititis) 이다.
드물긴 하나 20~30%정도의 사망률을 보이는 아주 무시무시한 질환이기에, 오면 중환자실을 가는 경우도 종종 흔하게 있다. 응급실에 이러한 환자가 오고, 특히 나이들고 기저질환도 많은 상황이라면 사망할 확률을 50%이상이라고 종종 설명하기도 한다.
2. 발병기전과 원인
발병기전을 간략하게 요약하면 아래와 같다.
Staphylococcus, E.coli 등의 균들이 국소적인 감염을 일으킨다.
이 감염으로 주변 조직이 허혈상태가 되고, 점차 산소가 부족해지면서 혐기성 세균들이 증식하게 된다.
진행이 되다보면, 근막까지 괴사가 되며, 이는 상부몸통, 하부 대퇴부까지도 근막을 타고 전파된다.
비뇨기과적으로는 음낭의 Buck's fascia, 그리고 Daltos fascia 등의 fascia를 통해 감염이 전파가 되고 결국 나중에 음낭에도 괴사가 오게 된다.
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비뇨의학 제 6판 교과서에서는 risk factor로 당뇨, 만성 알코올 중독, HIV, 만성적인 스테로이드 사용, 항암제 사용 등이 관련성이 있다고 기술을 하고 있으며,
이러한 부위의 모종의 사고, 혹은 시술 등으로 인한 감염이 원인이 될 수 있으며, 크게 요로생식기 계통 감염, 항문-직장감염, 피부감염, 시술등으로 인한 손상 등으로 나눌 수 있겠다.
여기서는 남성의 원인에 대해서만 기술하겠다.
남성 | 요도협착, 결석, 전립선 마사지 등등... | |
항문/직장 주변의 농양, 치열, 게실염, 결장암 등등.. | ||
회음부 위생 불량, 화농성 모낭염 등등... | ||
서혜부 탈장 수술, 전립선 조직검사, 음경 보형물 등등... |
여러 원인들이 보여서 조금 무서울수는 있겠다. 어쨌든 회음부, 크게 보면 허벅지와 요로생식기 주변으로 감염이 치료되지 않고 점점 심해지다보면 될 거라고 생각하면 편하다.
3. 증상과 진단
증상은..... 일단 딱 보면 안다. 사진을 여기에 가져오기에는 너무 징그러워서 직접 검색하는것을 추천한다...
새까맣게, 혹은 보라색깔로, 아니면 이미 괴사가 심하게 진행되어 피부 내부에 속살이 썩어 문드러지는게 보인다.
그냥 딱 보면
" 아 포니에르구나.... "
하고 느껴진다.
게다가 악취도 심하며, 보통 아파도 병원을 잘 안오고, 누가 돌봐줄 사람이 없어서 병이 진행될 때까지 내버려진..환자들이 많은 것 같다. (필자 개인의 의견이다)
이외에도 발열, 오한이 동반되는 경우도 흔하며 솔직히 이정도까지 진행된 경우에는 패혈증도 같이 오는경우가 드물지는 않다.
그래서 혈액검사에서도 CRP, WBC 등 염증수치도 당연히 안 좋고 Lab자체가 박살나있는 경우가 많다.
이외에도 초음파를 통해 Scrotum 괴사 외에도 타 음낭 질환 등을 감별하기도 하며, APCT에서 감염의 진행정도를 확인해볼 수 있다.
출처: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan, Italy 2023. ISBN 978-94-92671-19-6, Urological infections
EAU guideline에서도 Sepsis와 함께 Scrotum이나 Perneum의 painful swelling 등이 전형적이라고 언급하고 있으며, Risk factor로 면역저하자, 당뇨나 영양상태 불량, 최근 회음부나 요도 시술을 받았던 분 등등이 있다고 기술하고 있다.
4. 치료
항생제
가장 처음으로는 즉각적으로 광범위 항생제를 투여하여야 한다. 처음에는 균의 원인을 모르기 때문에 일단 여러 균을 커버할 수 있는 항생제를 쓰는 것이 중요하다.
출처: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan, Italy 2023. ISBN 978-94-92671-19-6, Urological infections
병원, 주치의마다 쓰는 건 다를 수 있지만, 가이드라인 등을 확인하였을 때 보통 Piperacillin/Tazobactam 등의 항생제나 Carbapenem계열을 쓰는 것 같다.
출처: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549821/#:~:text=Current%20recommended%20antibiotic%20regimens%20for,IV%20every%2024%20hours%5B12%5D
추후에 균 결과가 나오면, 그때 그 균의 항생제 감수성에 맞추어 항생제를 변경한다.
수술적 치료
응급실에서는 일단 항생제 및 혈액검사를 나가고, 바로 응급수술을 해야한다.
괴사된 조직들, 그리고 내부에 괴사되면서 생기는 Abscess 등을 최대한 제거를 해주는 것이 회복에 가장 중요하다. EAU guideline에서는 24시간 이내에 하라고 되어 있다.
출처: EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Milan, Italy 2023. ISBN 978-94-92671-19-6, Urological infections
중요한건, 수술 한번으로 끝나는게 아니라는 것이다.
괴사된 부분을 다 도려내고 나면, 사진들을 찾아보면 알겠지만 움푹 파여있고, 공간이 텅 비어있다.
염증이 다 가라앉고, 살이 다시 차오를 때까지 계속, 반복적으로 이 부분을 소독하고 닦아 주어야 한다.
그래서 보통 매일매일 수술방에서 Debridement를 시행하며, 그외에도 하루에 한두번씩 추가로 Betadine soaking gauze 등을 넣고 Irrigation 등을 하여 내부에 생기는 염증 물질들을 씼어내 주어야 한다.
이건 병이 얼마나 진행됬느냐에 따라서 기간은 매우 유동적이며, 최소 몇주는 매일매일 할 각오가 되어 있어야 하겠다... 참 고되고 힘든 작업..
추후에 이제 어느정도 회복이 되었다고 주치의가 판단하면 이후 피부이식술과 같은 재건술을 환자 병변의 크기 등을 고려하여 시행하게된다.
환자 케어 및 위생관리
당뇨가 심한 환자는 회복속도가 매우 더디다. 그렇기 때문에 당뇨 검사를 하여 당뇨가 있으면 혈당조절을 해주어야 한다.
아울러 알코올 중독, 영양상태가 좋지 않은 환자들도 당연히 회복이 잘 안되기 때문에 적당한 영양공급 (밥을 못먹는다면 영양수액도 고려) 하며 환자의 기본적인 컨디션을 끌어올리는 것도 동반이 되어야 한다.
아울러 병변 위치가 위치인지라.... 소변이나 대변이 나오는 곳이기 때문에 병변이 오염되기도 한다.
그 정도가 Mild하다면 뭐... 소독하거나 Debridement 칠 때마다 닦아주면 되겠으나,
정도가 심하다면 Colostomy 등으로 대변의 오염을 예방하거나 Cystostomy나 Foley등을 통해 소변으로 인한 오염을 방지한다.
결국 내과적치료, 외과적치료, 그리고 규칙적인 소독 및 Debridement, 적절한 환자 전신상태 케어 모두가 잘 어우러져야 치료할 수 있는, 에너지가 많이 소모되는 질환이겠다.
포니에르 괴저는 참 힘든 질환인것 같다. 의료진에게도, 환자에게도...
어쨌든 성실함과 꾸준함이 요구되는 질환이기에 환자와의 라포도 잘 쌓고, 내자신도 지치지 않도록 해줘야한다.
아울러... 항문이나 회음부가 염증이 생기고 진행되고 있는 것 같다면, 더 진행될때까지 내버려 두지 말고 꼭 병원 등을 방문하여 진료를 받기 바라며, 이 글을 마친다.
