A. Introduction and Epidemiology
1.
기흉은 허파와 흉곽 사이의 흉강 안에 공기가 들어가 발생한다.
2.
일차성 기흉은 기존 폐질환이 없는 경우, 이차성 기흉은 기존 폐질환이 있는 경우 발생한다.
(1) 일차성 자발성 기흉 요인 : 흡연, 남성, MVP, Marfan's syndrome, 주위 압력 변화
(2) 이차성 자발적 기흉 원인 : COPD(m/c), 천식 지속증, 결핵, HIV 관련 폐 감염, 폐 종양,
Interstitial lung disease, catamenial
3.
이차성 기흉의 2~7% 가량에서 혈기흉이 동반될 수 있다.
4.
이차성 기흉의 기저 질환을 치료하는 것이 미래 기흉 발생 위험을 줄이는데 도움이 된다.
B. Clinical Features
1.
전형적 증상은 갑작스러운 호흡곤란, 일측성/흉막성 흉통이다.
2.
심각한 호흡곤란은 드물다. (폐 기저질환 있거나 긴장성 기흉 있을 때 정도)
3.
Sinus tachycardia가 가장 흔한 physical finding이다.
4.
외상성 기흉에서는 일측성 호흡음 감소의 PPV(양성예측도)가 86~97%
5.
긴장성 기흉의 임상적 특징 : 일측성 과공명음, 반대편으로 기도 편위, 저혈압, 심한 호흡곤란
C. Diagnosis
•
기흉의 진단방법은 Chest Radiograph, Ultrasonography, Chest CT가 있다.
C1. Chest Radiograph
(1) Erect Chest PA가 통의 초기검사. Lateral view로 14% 더 확인가능하다.
(2) Sensitivity 75.5%, Specificity 100%.
(3) 누워서 찍는 사람은 deep sulcus sign을 찾아야 한다.
(4) COPD 환자에서 large bullae가 기흉처럼 일 수 있으며, chest CT로 구분 가능하다.
C2. US
(1) 외상성 기흉에 대해 sensitivity 98.1%, specificity 99.2%
(2) 정상적 소견 : seashore, comet tail, sliding sign
(3) Loculated pneumothorax(from adhesions), bleb point에서는 specificity 떨어진다.
C3. Chest CT
(1) 술기 후 CXR 촬영 시 이지 않은 25~40%의 기흉을 찾아낸다
C4. Pneumothorax Size
(1) ACCP(The American College of Chest Physicians) guideline
•
폐첨부-흉곽 천장 거리가 3cm 미만이면 작은 기흉
(2) British Thoracic Society guideline
•
hilum level 에서 pleura 사이 거리가 2cm이면 대략 50%
(3) Light index, Collins methods
D. Treatment
•
긴장성 기흉은 CXR 촬영 전 반드시 임상적으로 의심되어야 하며, 즉시 needle decompression
and/or a tube thoracostomy 시행이 필요하다
D1. 산소투여
•
질소세척
→ 높은 수준의 FiO2 를 흡입하면 폐포와 모세혈관의 질소 분압이 낮아집니다.
→ 그 결과 흉막강 내 공기와 혈액 사이의 질소 분압차(gradient)가 커집니다.
→ 이 커진 경사를 따라 질소가 흉막강에서 혈액 쪽으로 더 빠르게 확산되어 빠져나갑니다.
→ 흉막강 내 공기의 총압이 줄면서 재흡수 속도가 빨라집니다
•
산소는 흉막 공기흡수를 1.25%/일 에서 3-4배 증가시킨다. 25% 기흉은 산소없이 20일 걸린다.
[ 근거의 한계 ]
산소 투여가 실제로 기흉 흡수를 앞당긴다는 임상 근거는 약하다. 최근 문헌 리뷰(J Clin Med 2023)와 유럽호흡기학회 논의에서, 산소를 준 군이 안 준 군보다 흡수가 빨랐다는 근거는 확실하지 않다고 정리됨. 유럽호흡기학회 일차성 자발 기흉 성명서는 산소 투여를 아예 언급하지 않기도 함.
•
치료 패러다임의 전환
→ Brown 등(NEJM 2020): 보존적 관찰이 개입적 치료에 비열등했고, 보존군의 94%가 8주에 방사선학적 완전 흡수, 개입이 필요했던 경우는 15%에 불과.
→ 2023 BTS 가이드라인: 치료 결정을 '크기'가 아니라 '증상과 고위험 특징'으로 내린다. 증상이 없거나 경미한 일차성 자발 기흉은 크기와 무관하게 보존적 관찰을 고려할 수 있다. 초기 크기는 "개입이 필요한가"가 아니라 "침상에서 안전하게 배액할 수 있는가"를 알려줄 뿐이다.
→ 고위험 특징(혈역학 불안정, 유의한 저산소증, 양측 기흉, 기저 폐질환, 50세 이상+흡연력, 혈기흉)이 있으면 접근이 달라진다.
→ 정리: 고농도 산소는 저산소증 교정이라는 확실한 역할이 있고, 질소 세척 기전도 타당하다. 다만 '비저산소 환자에서 흡수 촉진 목적'의 산소 투여는 과거만큼 강하게 권고되지 않으며, 치료의 중심은 증상 기반 판단과 보존적 관찰로 이동했다.
•
추천 용량 : 3L/min nasal cannula - 10L/min mask 이라고 Tinti에서는 기재되어 있으나, NRM으로 투여하는 것이 바람직할 듯.
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COPD 등 CO2 저류 위험군은 SpO2 88~92% 목표로 조절한다(산소유도성 고탄산혈증 주의).
•
순수 산소 장시간 투여는 흡수성 무기폐를 유발할 수 있다.
•
Brown NEJM 2020: 보존적 관찰이 개입에 비열등, 8주 94% 흡수.
D2. Observation
•
작고 안정적인 기흉에서만 시행한다. 산소 투여하면서 최소 4시간 관찰후 CXR 재촬영한다.
•
만약 증상 없고 CXR 호전되면 퇴원조치하고 24시간 내 재내원하도록 한다.
•
20% 미만의 건강한 성인의 첫번째 자발성 기흉에서 시행한다.
D3. Aspiration or tube thoracostomy
•
재발 가능성과 자발적 호전의 가능성에 기반해 결정한다.
•
기존 질환이 있거나 큰 기흉(>2cm)은 drain 없이 호전될 가능성이 낮다.
•
악화될 경우 병원에 오기 힘든 경우도 drain 고려한다
D4-1. Needle decompression
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14-gauge needle for adults at least 2 inches(5cm) long
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시행 위치 2군데
◦
Midclavicular line - 2nd ICS
◦
Anterior axillary line - 4th ICS
D4-2. Needle or Catheter Aspiration
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첫번째 발생한 작은 일차 또는 이차성 자발성 기흉 치료에 tube만큼 효과적이다.
(1) Small-size catheter
•
시행 위치 2군데 : needle decompression과 같다.
•
4L 이상 흡인되는 것은 공기 누출이 지속되고 있는 것을 의미하므로 다른 흡인을 시도하거나 tube를
넣는다.
D5. Pigtail catheters (PCD)
•
장점 : 작은 절개, 조직 적게 박리함, scar 작음
•
Traiangle of safety 에서 시행
: Pectoralis lateral border/latissimus dorsi anterior border/5th ICS
D6. Tube thoracostomy
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큰 기흉, 재발, 양쪽 기흉, 혈흉 동반, 생체징후 이상, 호흡곤란 있는 경우 시행.
•
예방을 위해 pleurodesis 고려하는 경우
: 첫번째 자발성 기흉에서 air leak 지속,
: 두번째 일측성 자발성 기흉
: 첫번째 반대쪽 기흉
: 양측성 기흉
: 첫번째 이차성 기흉,
: 고위험 활동(비행, 다이빙)을 반적으로 하는 경우
E. Treatment Complications
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Complication - 기흉 자체로 인한 것, 시술로 인한 것, Reexpansion lung injury
E1. 기흉 자체로 인한 것
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Hypoxia
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Hypercapnia
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Hypotension
E2. 시술로 인한 것
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출혈 (intercostal vessel)
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Lung parenchymal injury
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Empyema
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Tube malfunction (air leak 지속 or 긴장성 기흉으로 발전)
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Reexpansion lung injury (재팽창 폐손상)
(1) 폐허탈이 72시간 이상 지속된 경우
(2) 큰 기흉
(3) 빠르게 재확장된 폐
(4) Suction 압력을 20cm/H2O 이상
→ 위 경우들에서 더 흔함 / 치료는 관찰, 산소 투여 외에 필요 없음.
F. Special Considerations
F1. Iatrogenic pneumothorax
•
의인성 기흉은 외상성 관통성 기흉의 한가지. 자발성 기흉보다 더 많이 발생한다.
① 50% : Transthoracic needle procedure (biopsy, thoracentesis)
② 25% : Subclavian vein catheter
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시술 후 routine CXR를 촬영하나 1/3은 발견되지 않다가 추후 발견될 수 있다.
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Bedside US가 시술 후 생긴 pneumothorax를 발견하는데 좋은 방법이 될 수 있다.
(Specificity 99%, sensitivity 68%)
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치료는 자발성 기흉과 동일하며, 장기적으로 재발은 문제되지 않는다.
F2. Air transport
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기흉 있는 환자는 이송 중 긴장성기흉 발생 가능성 증가
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기흉 호전 뒤 최소 7~14일 동안은 높은 고도의 비행 권하지 않는다.
F3. Diving
(1) 기흉 과거력 있으면 수중 다이빙은 금기 (수술하지 않았다면)
G. Disposition
1.
Treatment 이후 3~6시간 경과 관찰
2.
증상이 호전 또는 더 악화되지 않거나, pneumothorax size가 증가하지 않을 경우 home discharge
