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T50. Cardiogenic Shock*

A. Introduction

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적절한 circulating volume에도 불구하고 부적절한 조직 저관류를 유발하는 급성 심박출량 감소 상태

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AMI 환자에서 병원 내 사망의 가장 흔한 원인.

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AMI 환자 심인성 쇼크의 치료는 재관류요법 (PCI or CABG)으로, 약물 치료만 하는 것보다 효과적

B. Pathophysiology

B1. 원인

C. Clinical Features

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Hypoperfusion에 의해 발생
sBP < 90mmHg, 고혈압 있는 환자에서는 sBP 가 더 높을 수 있다.
전신혈관저항이 내려가지 않은 환자라면 pulse pressure < 20mmHg인 점 또한 기준이 될 수 있다.
Tachypnea, rale, cool skin, diaphoresis, mental change, low urine output 등이 생길 수 있다.
급성 심근경색 이후 심인성 쇼크 환자의 10%에서 mechanical complication이 발생된다.

이 때 new murmur 가 발생 (1) 급성 MR의 경우 chordae tendineae rupture 혹은 papillary muscle dysfunction에 의해 발생 (2) 급성 ventral septal defect는 new loud holosystolic left parasternal murmur와 연관 (3) 급성 aortic insufficiency의 경우 soft diastolic murmur 및 softer S1 sound가 들리는 것이 특징

D. Diagnosis

D1. 신체검사

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Rale, 경정맥 팽대, Hepatohugular reflex, edmea, murmurs

D2. ECG

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R/O STEMI

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Ischemic change 확인

D3. Echocardiography (쇼크 초음파 부분 참조)

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EF, RWMA, Dilated RV, Pericardial Fluid, Valvular dysfunction, Aortic root < 3cm, IVC (volume), B-line

1 IVC 측정 → Volume status 및 우심방 압력 측정 2 Cardiac tamponade → Pericardial effusion 및 IVC 확장, RV의 이완기 collapse

RA의 수축기 collapse 3 Cardiac rupture : Pericardial space에 visible clot 관찰됨.

4 대동맥 박리 : Aortic root 3cm 초과 시 의심.

5 우심실 부전 : 우심실 size > 좌심실 size

D4. Lab test

(1) Troponin 와 같은 biomarker는 초기에 오르지 않을 수도 있음

(2) 혈청 BNP 수치

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LV dysfunction의 indicator이며, 음성 예측도가 높다. 

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이는 극초기인 경우 혹은 단독 우심실 부전이 아니라면 normal BNP는 cardiogenic shock이 아니라는 것을 의미한다.

E. Treatment

E1. 응급 revascularization(PCI, CABG) : TOC

E2. Airway 유지 : Saturation 91% 이상 유지되게

E3. Stabilization

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Aspirin는 초기에 투여 (CIx. 아닐 시)

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α-blocker는 금기?? (Text 오타 아닌가….beta blocker 일 듯)

E4. Hypotension

(1) 폐울혈이 없으면 : Fluid

(2) 폐울혈이 있으면 Vasopression or Inotropes

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SBP 90 이상이면 dobutamine 사용

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SBP 70 이하시에는 dobutamine 보다는 norepinephrine 사용

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Vasoconstrictor와 dobutamine을 같이 사용하는게 도움

E5. 혈전용해제

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응급 coronary intervention만큼의 효과는 없다.

E6. IABP, percutaneous LV assist devices, ECMO

VI. Disposition - 9판에서 삭제됨

1. 심인성 쇼크 환자는 모두 침습적인 revascularization 시설이 갖추어진 ICU로 입원. 2. 시설이 갖추어지지 않은 경우 가능한 한 빨리 시설이 갖추어진 상급병원으로 전원. 3. 전원 시 시간이 오래 걸리거나 사정이 여의치 않을 때는 혈전용해제 치료를 사용한다.