주말에는 응급환자가 많이 온다.
그중에서도 가끔 보게 되는 환자가 교통사고 등으로 인한 신장외상 (Renal trauma)이다.
신장은 보통 이전에도 언급했다 시피 Gerota's fascia라는 막도 있고, 그 내부에도 신장 주변의 여러 조직들이 있는데에다가 Retroperitoneal Organ이라 충격으로부터 보호가 잘 되는 편이다,
하지만 부딪힌 충격이 심하거나 하면 손상이 될 수 있으며, 특히 소아의 경우 성인에 비해 손상이 훨씬 잘 된다.
신장의 경우 혈관이 워낙 많은 장기이기 때문에 심하게 충격을 입어 손상이 되면 Vital sign에 영향을 주고, 아울러 사망까지 갈 수 있기 때문에 어떤식으로 Management를 할지 알아보자.
1. 개요와 진단
신손상은 60~80% 정도는 타 장기도 손상이 동반이 된다고 보고되고 있기 때문에 외상으로 온 환자는 환자의 히스토리를 듣고 그에 따른 여러가지 검사를 하게 된다. 그렇기에 신손상이 있더라도 심하지 않고, 오히려 교통사고 등으로 뼈가 부러지거나 다른장기가 문제가 있는 경우에는 타과로 입원하는 경우도 꽤 된다,
보통 신손상의 가장 흔한 증상은 혈뇨이며, 요검사에서 발견되기 때문에 반드시 시행해야하고 기본적인 혈액검사들도 시행하게 된다.
가장 흔히 사용되는 검사는 CT이다. 비뇨기과학 제 5판에서도 CT가 신손상을 정확하게 진단할 수 있게 해주고, 신손상의 정도를 파악할 수 있게 한다고 기술되어 있으며, European urology guideline 에서도 Vital stable 한 환자에 있어서 가장 우선시 된다고 기술되어 있다.
출처: 2023 EAU guideline - Urological trauma
이외에도 정맥신우조영술 (Intravenous pyelography), 신혈관조영술 (Renal angiography) 등의 검사도 있으나 최근 CT가 발달하면서 널리 시행되고 있지는 않다고... 신혈관 조영술은 나중에 출혈이 지속되고 심할 때 치료 목적으로 Embolization 위해서 하게된다. (조금있다 다루도록 하겠다).
만일 CT를 안찍은 상태라면 다음과 같은 경우에 신손상을 의심하고 CT를 찍으라고 EAU guideline에서는 권유하고 있다.
출처: 2023 EAU guideline - Urological trauma
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육안적 혈뇨가 보일때, 육안적 혈뇨는 아니나 저혈압 episode가 한번 있을때, 관통성 외상, 그리고 옆구리 통증같은 Renal trauma를 시사하는 증상들이 있을때 보통 CT를 찍어보는 걸 권장하고 있다.
2. 신손상의 분류 (Grade)
신손상의 분류는 미국 외상외과학회 (American Association for the Surgery of Trauma, AAST) 의 분류법이 가장 흔히 사용된다. 거의 족보라고 봐도 무방할 듯 하다.
출처: Campbell-Walsh urology 12th edition - Upper urinary tract trauma
크게 Grade를 5가지로 나누어 분류를 하고 있으며, Grade가 높아질 수록 더 심한 것이라 생각하면 된다.
Grade는 Hematoma (혈종) 이 있는지, 아니면 Laceration (열상) 인지에 따라 정의가 조금 달라지게 된다.
아래 Table은 AAST 2018 년 개정된 Classification으로 한국어로 번역되있는것이 찾기 힘들어 필자가 (구글번역의 힘을빌려) 번역을 했는데, 오류가 있을 수 있음을 밝힌다 (오류가 있으면 피드백 바란다)
Grade | Type of injury | Description of injry |
1 | Haematoma and/or Contusion | Subcapsular non-expanding haematoma or parenchymal contusion without parenchymal laceration
-> 신장 실질열상이 없고, 피막하에 비팽장성 혈종, 혹은 실질의 타박상이 있을때. |
2 | Haematoma | Non-expanding perirenal haematoma confined to Gerota fascia.
->Gerota's fascia에 국한된 신주위 혈종 |
Laceration | Renal parenchymal laceration < 1 cm depth without urinary extravasation.
->요유출이 없고 신실질의 열상이 1cm 미만 | |
3 | Laceration | Renal parenchymal laceration >1 cm depth without collecting system rupture or urinary extravasation. Any injury in the presence of a kidney vascular injury or active bleeding contained within Gerota fascia
->요로 유출 없이 깊이가 1cm를 넘는 신장 실질 열상. 신장 혈관 손상 또는 Gerota's fascia 내에 포함된 활동성 출혈이 있는 모든 손상 |
4 | Laceration | Parenchymal laceration extending into urinary collecting system with urinary extravasation. Renal pelvis laceration and/or complete ureteropelvic disruption.
->요 유출과 함께 Collecting system으로 확장되는 신실질의 열상. Renal pelvis 열상 또는 완전 Ureteropelvic junction의 손상 |
Vascular | Segmental renal vein or artery injury. Active bleeding beyond Gerota fascia into the retroperitoneum or peritoneum. Segmental or complete kidney infarction(s) due to vessel thrombosis without active bleeding.
->분절 신장 정맥 또는 동맥 손상. Gerota's fascia 을 넘어 후복막 또는 복막으로의 Active bleeding. Active bleeding이 없는 혈관 혈전으로 인한 분절성 또는 완전 신장 경색. | |
5 | Laceration | Shattered kidney with loss of identifiable parenchymal renal anatomy.
-> 신실질의 Anatomy를 알아보기 힘든만큼 파열된 신장 (신장이 산산조각 나서 정상인지 아닌지가 구별하기 힘들다.) |
Vascular | Main renal artery or vein laceration or avulsion of renal hilum. Devascularised kidney with active bleeding.
->주요 신장 동맥이나 정맥 열상 또는 Renal hilum 의 찢김. Active bleeding이 있는 devasularized 된 신장. |
조금 어려워 보이지만 쉽게 이야기를 해보자. 여기서는 "2018 개정 미국외상수술협회 복부고형장기 손상척도에 따른 다충검출 CT소견" 이라는 논문을 참조하였다.
2018년 AAST에서 개정된 이 Classification은 특징이 혈관 손상을 다중검출 CT (Multidetector CT , MDCT) 소견을 종합하여 Grade에 포함을 시켰다는 것이다.
우선은 혈종이 어디 Level까지 국한되어있는지, 신장실질에 생긴 열상은 어느정도 까지 깊은지 등에 따라 Grade 1,2,3으로 나뉘게 되며, Grade 4와 5에서는 혈관손상이나 혈전 등으로 인해 신장경색, 신장경색과 함께 출혈이 지속되는지 등으로 나뉘게 된다는 것만 머리에 넣고가면 되겠다.
3. 신손상의 치료
Traumatic Renal injury의 Management는 혈역학적으로 안정적인지, 불안정적인지에 따라 달라진다.
V/S stable 하고 혈역학적으로 안정적이라면 보존적 치료 (Conservative care) 가 가장 첫번째이다. 혈역학적으로 안정된 대부분의 환자들은 보존적 치료로도 잘 회복이 된다. 보통 육안적 혈뇨가 없어질 때까지 침상 안정을 취하게 되며, 필요시에는 CT를 주기적으로 시행하여 추적관찰을 하여야 한다.
즉, 신장이 외상을 입었다 해서 즉시 수술을 하는게 아니라는 것을 기억해야 하며, Non-operative care가 혈역학적으로 안정적인 환자에서는 우선적으로 고려가 되어야 겠다,.
만일 Urine leakage가 심하거나 지속된다면, 요관스텐트, 혹은 신루설치술 (nephrostomy) 등을 고려하기도 한다.
출처: 2023 EAU guideline - Urological trauma
하지만 만일 보존적 치료로도 혈역학적으로 불안정하고 (v/s 이 흔들리고), Grade 5의 Vascular injury가 있는 매우 심한 상태, 그리고 박동성 신혈종 등이 있는 경우에는 수술 (Renal exploration)을 시행하게 된다.
출처: 2023 EAU guideline - Urological trauma
당장 급박하게 수술을 시행해야 되는 경우가 아닌데, Active bleeding이 지속된다면, 이럴 때는 출혈을 방지하기 위해 앞서 언급했는 Angioembolization을 시행하기도 한다.
출처: 2023 EAU guideline - Urological trauma
간단하게 Renal trauma에 대해 알아보앗다.
요약하자면
신손상의 Grade를 잘 파악해서, 혈역학적으로 안정적이냐 아니냐에 따라 보존적치료를 할지, 수술 등을 할지 결정한다고 생각하면 되겠다.
응급 질환은 어딜가나 약간의 역동성과 긴장이되고, 재미도 있긴한것 같다.
다음에도 비뇨의학과적 Trauma에 대해서 시간되면 다뤄보도록 하겠다.
