aVR 유도의 의의

aVR 유도의 해부학적 위치와 '왜(Why)' 중요한가?

기존의 12유도 심전도에서 대부분의 유도는 심장의 좌심실(Left Ventricle)을 둘러싸듯 바라봅니다. 반면 aVR은 홀로 우측 어깨 방향에서 심장의 기저부(Basal Septum)와 내부 공동(Ventricular Cavity)을 내려다보는 유도입니다.

즉, 다른 유도들과 정반대 방향을 바라보고 있기 때문에 정상 EKG에서 P wave, QRS complex, T wave가 모두 음성(Inversion)으로 뒤집혀 나오는 것이 정상입니다.

핵심 병태생리 (Pathophysiology)

심장에 전반적인 심내막 하 허혈(Subendocardial Ischemia)이 발생하면 심장 내부에서 외벽 쪽으로 허혈 벡터가 형성됩니다. 이는 좌심실 관점에서 볼 때 전반적인 ST 분절 하강(ST Depression, STD)으로 나타나지만, 심장 내부(Cavity)를 들여다보는 aVR 유도 입장에서는 자신을 향해 다가오는 벡터가 되므로 도리어 상호 변화(Reciprocal Change)에 의한 ST 분절 상승(ST Elevation, STE)으로 발현되는 것입니다.

12유도 심전도(ECG)의 각 유도는 서로 다른 각도에서 심장을 바라봅니다.

이 그림들은 각 유도가 감시하는 전기적 활동, 즉 탈분극(depolarization)의 방향과 심장을 바라보는 12가지 시야를 보여줍니다.

임상 적용 1: 좌주간지(LMCA) 폐색 및 다혈관 질환의 강력한 증거

응급실에 가슴을 쥐어짜는 듯한 통증을 호소하는 환자가 내원했습니다. EKG를 찍었더니 전반적인 precordial lead(V4-V6)와 limb lead(I, II, aVL)에서 심한 ST 하강이 보입니다. 이때 aVR을 봤더니 ST 상승(STE 1mm)이 동반되어 있다면?

이것은 단순한 비-ST분절 상승 심근경색(NSTEMI)이 아닙니다. 당장 전원 버튼을 누르고 순환기내과에 전화를 걸어야 하는 'STEMI Equivalent(ST분절 상승 유사 상황)'입니다.

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좌주간지(Left Main Coronary Artery, LMCA) 폐색 또는 3혈관 질환(3-Vessel Disease, 3VD) 가능성 매우 높음.

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근위부 좌전하행지(Proximal LAD) 폐색 가능성.

aVR vs V1

LMCA 폐색과 Proximal LAD 폐색을 감별하는 팁이 있습니다.

aVR의 ST 상승 정도 > V1의 ST 상승 정도 LMCA 폐색 확률 압도적!

V1의 ST 상승 정도 > aVR의 ST 상승 정도 Proximal LAD 폐색 확률 증가.

LMCA가 막히면 좌심실의 거대한 영역에 허혈이 오기 때문에 환자는 순식간에 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)나 심정지(Cardiac Arrest)로 진행합니다. aVR의 ST 상승을 확인하는 순간, 즉시 coronary angio를 시행해야 합니다.

임상 적용 2: 삼환계 항우울제(TCA) 및 나트륨 채널 차단제 중독

aVR은 관상동맥 질환뿐만 아니라 독극물 중독(Toxicology) 세팅에서도 엄청난 위력을 발휘합니다. 대표적인 것이 바로 삼환계 항우울제(TCA) 중독입니다.

TCA는 심근의 나트륨 채널(Sodium Channel)을 차단하여 심장 전도계를 마비시킵니다. 이때 심장의 탈분극이 느려지면서 우측 기저부(Basal Septum)로의 전도가 지연되는데, 이 변화가 aVR 유도에 고스란히 반영됩니다.

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aVR 유도에서 끝부분 R파의 상승 (Terminal R wave in aVR 3mm)

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aVR에서의 R/S 비율 > 0.7

중독 환자의 EKG에서 aVR의 R파가 뾰족하게 솟아오르고 QRS axis가 우편위(Right Axis Deviation)를 보인다면, 조만간 치명적인 심실성 부정맥(VPC, VT)이나 중증 저혈압, 발작(Seizure)이 터질 것이라는 강력한 예후 인자입니다. 이 경우 즉시 중탄산나트륨(Sodium Bicarbonate, NaHCO3-)을 투여해 나트륨 채널 차단 효과를 상쇄시켜야 합니다.

임상 적용 3: 사지 유도 역위(Lead Reversal) 감별

가끔 급하게 EKG를 찍었는데, I번 유도와 aVR 유도가 평소와 딴판인 경우가 있습니다.

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정상이라면 I 유도는 (+), aVR 유도는 (-)여야 하는데, I 유도가 전반적으로 뒤집혀 있고 aVR이 (+) 방향으로 솟아 있다면?

가장 먼저 좌/우 상지 전극이 바뀌어 부착(Right/Left Arm Lead Reversal)되지 않았는지 확인해야 합니다. 만약 전극 부착에 이상이 없다면, 심장이 오른쪽에 있는 우심증(Dextrocardia)을 의심해 볼 수 있습니다. 실무에서 아주 흔하게 발생하는 오류이므로, 불필요한 노이즈나 오진을 줄이기 위해 판독 시작 전 반드시 체크하는 습관을 들입시다.

Take-home Message

aVR 유도는 심장 기저부와 내부 공동을 바라보는 유도로, 전반적인 심내막 하 허혈 시 상호 변화로 인해 ST 분절이 상승(STE)한다.

다발성 ST 하강과 함께 동반된 aVR ST 상승(≥ 1mm)은 좌주간지(LMCA) 폐색이나 다혈관 질환을 시사하는 치명적인 Red Flag이다.

약물 중독(TCA 등) 세팅에서 aVR의 터미널 R파(≥3mm)는 심각한 부정맥 및 쇼크를 예고하므로 즉각적인 중탄산나트륨 투여가 필요하다.