Tachycardia의 정의는?
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일반적으로 HR 100회/분 이상
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의미있는 빈맥은 대개 150회/분 이상
빈맥진단/치료 에서 가장 중요한 것은 무엇인가?
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빈맥 때문에 혈역학적 문제가 생겼나? - 저혈압, 의식저하, 흉통, 호흡곤란,식은땀…
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QRS가 좁은가 넓은가?
빈맥의 응급처치
앞서 말씀드린 이 두 가지 사항이 중요한 이유는 바로 빈맥의 처치 알고리듬에서 어느 방향으로 진행할 것인지 결정하는 핵심 질문이기 때문입니다.
빈맥환자를 만났을 때 첫 번째 고려사항은 혈역학적은 안정적인 상태인가? 이고, 여기서 불안정한 상태라면 바로 전기적 심조율전환을 권장합니다.
반대로 혈역학적으로 안정적이라면 QRS 파의 넓이 등을 고려하여 감별진단을 하고 그에 맞는 치료를 시도해 볼 수 있겠습니다.
빈맥 심전도를 보았을 때- 감별진단 포인트
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QRS가 좁은가 / 넓은가?
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좁은 경우 : P wave는 어디있나? / P와 QRS의 관계는?
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넓은 경우 : 심방-심실 관계는? / QRS가 특이한 모양은 아닌가?
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회수가 얼마나 빠른가?
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규칙적인가?
QRS가 넓은가/좁은가?
QRS는 심전도 용지에서 작은 칸 세 칸을 넘어가게 되면 넓다고 판단합니다.
아래 심전도는 좁은 QRS이고, 아래 심전도는 QRS가 넓습니다.
QRS가 좁다는 것의 의미
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심실의 전도속도가 빠르다
= 원래 심실 전도속도는 빠르다
= 심실의 전기전도는 정상이다
= 덜 위험하다
Narrow QRS Tachycardia
좁은 QRS 빈맥이라면 다음의 상황 중 하나일 것입니다.
아마 일상생활이든 환자이든 가장 많이 마주칠 좁은 QRS 빈맥 상황은 동성빈맥일 것입니다.
동성빈맥은 부정맥은 아니며, 신체활동, 스트레스, 약물, 감염 등 여러 원인에 의해 발생하므로 원인을 찾는 것이 우선입니다.
동성빈맥이 아니라면 아래의 여러 부정맥 중 하나일 가능성을 생각해 봐야 합니다.
뒤에서 언급하겠지만 위에서부터 네 개는 규칙적인 빈맥, 아래 두 개는 불규칙적인 빈맥입니다.
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Sinus Tachycardia
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AVNRT (AV nodal reentrant)
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AVRT (Atrioventricular reentrant)
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Atrial Tachycardia
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Atrial Flutter
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Atrial Fibrillation
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Multifocal Atrial Tachycardia
규칙적인가?
다음의 좁은 QRS빈맥은 한 눈에 봐도 불규칙적입니다.
Narrow QRS Tachycardia
좁은 QRS빈맥에서 불규칙적이라면 심방세동과 다소성 심방빈맥 둘 줄 하나일 가능성이 높습니다.
나머지 경우는 다 규칙적이라고 보시면 대개 맞습니다.
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불규칙적인 경우
- Atrial Fibrillarion
- Multifocal Atrial Tachycardia
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나머지는 다 규칙적이다
불규칙적인 좁은 QRS빈맥의 예 입니다. 심방세동입니다.
심방이 정상적으로 규칙적인 수축을 할 때 나타나는 p파가 보이지 않고 잔떨림이 있는 가운데 QRS파가 불규칙적으로 나타나고 있습니다.
다소성 심방빈맥은 심방세동과는 달리 p파가 보이기는 합니다만,
세 가지 이상의 서로 다른 모양을 가진 p파가 나타나는 것이 특징적입니다.
Narrow QRS Tachycardia
규칙적인 좁은 QRS 빈맥을 보인다면 sinus tachycardia를 제외한다면 아래의 네 가지 경우를 떠올려야 합니다.
AVNRT (AV nodal reentrant) : 가장흔함
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AVRT (Atrioventricular reentrant) - Concealed bypass tract
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Atrial Tachycardia
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Atrail Flutter
Reentrant (회귀)?
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AVNRT (AV nodal reentrant) : 가장흔함
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AVRT (Atrioventricular reentrant)
우리가 흔히 PSVT라고 부르는 AVNRT와 AVRT에는 공통적으로 회귀(reentrant)라는 단어가 들어갑니다.
회귀라 함은 ‘돌아온다’는 뜻인데, 이 두 부정맥에서는 공통적으로 전기신호가 뱅뱅도는 ‘회귀로’가 있기 때문입니다.
AVNRT는 AV ‘node’근처에서 짧은 회귀로가 형성된 경우고,
AVRT는 심방과 심실 사이에 전기가 통할 수 있는 샛길 (bypass tract)이 있어서, 여기를 통해 크게 회귀로가 형성됩니다.
회귀로의 형성 원리 1
회귀로의 형성 원리를 보겠습니다. 심근 세포에 전기 신호가 도달하게 되면 순간적으로 탈분극이 되었다가 서서히 원래 상태로 돌아오게 되고, 정상적으로는 완전히 원래 상태로 돌아온 다음에 다음 신호를 받습니다.
그런데, 심방의 어느 곳에서 예기치 않게 전기 신호를 만들어내어 전기 신호가 일찍 전달되는 경우가 있습니다.
원래 심근세포는 한 번 탈분극이 되면 원래 상태로 돌아올 때 까지는 전기신호가 와도 다시 탈분극이 되지 않는데, 이 기간이 세포마다 좀 차이가 있습니다.
여기 두 갈래의 전기 전도로가 있다고 가정해 봅시다. 알파 쪽은 전도 속도는 느리지만 탈분극 후 원상태로 돌아가는 기간이 짧습니다.
베타 쪽은 전도속도는 빠르지만 원상태로 돌아가는 시간이 깁니다.
평소 상태에서는 전기 신호가 양 갈래의 길로 전달되지만 전도속도가 빠른 베타 쪽으로 먼저 전기가 흘러가고,
나중에 알파 쪽에서 내려온 전기신호가 아래쪽에 도달하지만 이미 전기신호가 지나가 아직 원상태에 도달하지 않아서
반응을 하지 않고 끝나게 됩니다.
그런데, 심방의 어느 부분에서 조기 탈분극이 되어서 원래 와야 할 다음 신호보다 이른 시간에 전기 신호가 이 회로의 입구에 도달했다고 가정해 봅시다.
그러면 베타 쪽의 세포는 아직 반응을 하지 않아서 이 쪽으로는 전기 신호가 전달이 되지 않고 막힙니다.
반면 알파쪽으로 세포는 벌써 원상태로 회복했기 때문에 전기 신호가 오면 다시 탈분극을 해서 전기가 아래로 흐를 수 있습니다.
그렇게 알파쪽으로 전기가 전달되어 아래까지 도달하면 그 때 베타쪽의 세포가 원상태로 돌아오기 때문에 전기가 거꾸로 위로 거슬러 올라갈 수 있습니다.
그렇게 되면 베타 쪽의 길로 거꾸로 올라간 전기 신호가 다시 알파 쪽의 길로 내려올 수 있게 되고, 전기 신호는 이 회로에 갇혀 계속 회전하면서 위아래로 전기 신호를 보내게 됩니다.
AVNRT
이 전기 맴돌이가 AV node를 끼고 발생했다면 전기신호가 AV node를 경유하여 맴을 돌게 되고, 심방과 심실 쪽으로 전기 신호를 보내는데,
이 회로의 길이가 짧기 때문에 심실로 전달되는 전기 신호가 자주 발생해서 결과적으로 빈맥이 되는 것입니다.
AVNRT는 AV node와 인접해서 짧은 회로를 맴을 돌면서 심방과 심실로 전기를 보냅니다.
AVNRT
이 심전도가 AVNRT입니다. AV node와 인접하여 짧은 회귀로가 형성된 경우입니다.
일정한 회로를 맴돌면서 심실로 전기를 보내기 때문에 매우 일정한 간격으로 QRS파가 생깁니다.
심방 쪽으로도 전기가 거꾸로 올라가기 때문에 P파도 발생하지만 QRS와 동시에 발생하기 때문에 QRS파에 묻혀 보이지 않게 됩니다.
AVRT – Concealed bypass tract
한편 AVRT는 심방과 심실 사이에 부전도로(accessory pathway 또는 bypass tract)가 있는 사람에서 AV node를 끼고 회귀로가 형성된 경우입니다.
AV node를 따라 내려간 전기신호가 심살로 전달된 뒤 부전도로를 타고 다시 심방으로 올라와서 P파를 만들고 AV node로 다시 전달됩니다.
Bypass Tract
이러한 회귀로가 형성이 되지 않은 평상시 상태에서 이 부 전도로는 심전도에서 왼쪽 그림처럼 나타납니다.
AV node로만 전달되어야 할 전기신호가 부전도로를 통해 넘어가서, 먼저 심실의 일부를 탈분극 시키기 때문에, 본격적으로 QRS파의 앞부분에 위로 볼록한 형태로 나타나서 QRS를 넓어지게 만듭니다.
하지만 AVRT 상황에서는 전기신호가 거꾸로 전달되므로 이러한 QRS파가 나타나지 않아, ‘concealed’, 즉 ‘가려져있다’라고 합니다.
AVRT
AVRT에서는 QRS파가 먼저 생성되고 부전도로를 따라 심방으로 전달된 전기신호에 의해 P파가 형성되기 때문에 P가 QRS의 뒤쪽에서 보일 수 있습니다.
이 때의 P파는 거꾸로 올라온 P파라서 아래쪽으로 뒤집어진 모양을 보이게 됩니다.
Atrial Tachycardia (AT)
Atrial tachycardia는 p파가 보이고, QRS가 바로 따라나오기 때문에 Sinus tachycardia로 생각하기 쉽습니다.
그러나 이 경우는 Sinus node가 아니라 심방의 다른 곳에서 전기 신호가 만들어진 것이므로, P파의 모양이 정상적이지 않고, PR간격도 정상과는 다릅니다.
Atrial Flutter (Af)
Atrial Flutter는 심방 내에서 전기가 맴을 도는 것입니다. 맴을 돌지만 이 경우는 ‘회귀’라는 말을 붙이지는 않습니다. 그리고 AV node를 경유하지도 않습니다.
Atrial Flutter
이 맴돌이는 분당 250에서 350회 정도로 매우 빠릅니다. 한 번 맴을 돌 때 마다 P파가 형성이 되는데, 그래서 P파의 빠르기는 분당 250-350회가 됩니다.
그래서 baseline이 마치 톱날 모양처럼 보이는 P파로 채워집니다.
이렇게 심방에서 발생한 빠른 전기신호가 AV node를 통해 심실로 모두 전달되지는 않습니다.
그래서 2개 중 하나 혹은 세 개나 네 개의 p파 당 하나의 QRS가 발생하게 됩니다.
만약 2개의 P파마다 QRS파가 하나씩 생긴다면 그 모양은 다른 narrow QRS tachycardia와 매우 비슷해지기 때문에 감별진단이 쉽지 않게 됩니다.
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Atrial Rate : 250-350 bpm
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Ventricular Rate : 125-175 bpm
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Rhythm : Regular > Variable
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P:QRS = 2:1 (Variable)
•
QRS width : Normal (Narrow)
Atrial Flutter (Af)
이 경우는 P파 네 개당 하나씩 QRS가 발생하고 있어, baseline 의 톱날모양 P파가 잘 관찰됩니다.
Atrial Fibrillation (AF)
심방세동은 심방의 매우 여러 곳에서 동시다발적으로 전기신호를 만들어내고 있는 상황으로서,
심방이 한 번에 수축하지 못해 부르르떨게 되며, EKG에서는 baseline이 가늘게 떨리는 모습으로 나타납니다.
무작위적으로 생긴 심방의 전기신호가 심실로 전달되므로 QRS 사이의 간격은 불규칙해집니다.
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Rate : Variable Rate
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Rhythm : Irregulary Irregular
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P : None, Chaotic atrial activity
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PR interval : None
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QRS width : Normal (Narrow)
심방세동의 한 예이며, QRS간격에 규칙성이 없는 것을 볼 수 있습니다.
앞서 설명해드린 좁고 규칙적인 QRS빈맥을 모아보았습니다.
위에서부터 AVNRT, AVRT, Atrial tachycardia, Atrial flutter 입니다.
Narrow QRS Tachycardia의 감별
이렇게 비슷해 보이는 좁고 규칙적인 QRS 빈맥을 감별하는 방법 몇 가지를 소개하겠습니다.
첫 번째는 어떻게 시작했냐는 것인데, 대개 시작하는 시점을 관찰하기는 어렵기 때문에 언급하지 않겠습니다만, 동성빈맥은 서서히 맥박수가 올라가서 빈맥이 되고, 나머지는 갑자기 빈맥이 시작된다고 알고 있으면 됩니다.
1.
Mode of Initiation
2.
P wave & AV (PR) Relationship
3.
Mode of Termination
4.
Change of tachycardia cycle length with functional bundle branch block
P wave & PR relationship
P파를 찾고 P파가 보인다면 P파와 QRS의 관계를 보면 감별진단에 도움이 됩니다.
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P와 QRS의 형성이 1:1의 관계인가?
즉, AV node에 의존해서 P와 QRS가 만들어지는가?
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P파가 빈맥 중 QRS와 QRS 사이에 있는가?
있다면 QRS사이에서 어떤 시간 간격으로 존재하는지?
1.
P와 QRS가 거의 동시에 나타난다
2.
P는 QRS와 관계없다
P파와 QRS파의 1:1의 연관성? 즉, AV node에 의존적인 빈맥?
QRS가 너무 빠르면 P파를 관찰하기 어렵습니다.
Rate 가 너무 빨라서 P를 찾기 어렵다 ⇒ P와 QRS의 관계를 보기 어렵다
Rate를 느리게 만들어보자
이 경우에는 진단적 목적으로 AV node를 일시적으로 차단하여 QRS파의 발생을 느리게 만들면 P가 보이는 경우도 있습니다.
Adenosine – AVNRT, AVRT
AV node를 차단하는 약물 중에 아데노신은 빠르고 짧은 작용시간 때문에 빈맥의 진단과 치료에 널리 쓰입니다.
이 빈맥환자는 좁고 규칙적인 QRS빈맥인데, P파를 찾기 어렵습니다. 이 부분을 P파라고 보면 AVRT라고 볼 수 있겠는데, 확신이 없습니다.
아데노신을 써서 AV node를 일시적으로 차단하자, 빈맥이 멈추고 P가 나타났습니다.
그렇다는 것은 이 빈맥은 AV node를 경유하여 형성된 회귀로 때문이었다는 것을 의미하며, 먼저 추정했던 AVRT가 맞다는 것을 시사합니다. 진단과 치료가 동시에 되었습니다.
아래 심전도에서는 QRS파가 좁고 빠르게 나타나는데, P가 있는지 잘 모르겠습니다.
아데노신을 써서 QRS 발생빈도를 늦추니 톱날 모양의 P파가 보입니다. Atrial flutter 입니다.
Adenosine 투여 후
왼쪽의 심전도도 좁고 규칙적인 QRS를 보이는데, Atrial tachycardia인지, AVRT인지 AVNRT인지, Atiral flutter인지 헷갈립니다.
Adenosine을 써서 일시적으로 AV node를 차단해 보니 Atrial flutte에서 나타나는 톱날모양 P파- 즉 F wave가 관찰됩니다.
결론
결론적으로 AV node를 차단하여 종료가 되는 빈맥은 AV node를 경유하는 회귀로 때문에 발생한 빈맥이고, AVRT나 AVNRT입니다.
AV node를 경유하는 회귀로를 형성하지 않는 빈맥은 AV node를 차단해도 빈맥은 없어지지 않지만 감별진단에 도움이 될 수 있습니다.
P가 보이나? 어디에 있는가?
P가 보인다면 어디에서 보이는 지 관찰하면 감별진단에 도움이 됩니다.
P파가 빈맥 중 QRS와 QRS 사이에 있는가? 있다면 QRS사이에서 어떤 시간 간격으로 존재하는지?
1.
P와 QRS가 동시에 나타난다 (구별어려움)
2.
P와 QRS가 떨어져서 나타난다 ⇒ RP가 긴가 PR 이 긴가?
Narrow QRS Tachycardia
셋다 좁고 규칙적인 QRS를 보이는 빈맥입니다. 첫 번째 심전도에서는 P가 보이지 않고, 두 번째는 p가 있는지 애매한데, 세 번째에서는 비교적 명확히 뒤집어진 P가 있는 것 같네요.
각 Narrow QRS Tachy에서 P
AVNRT에서는 P파와 QRS가 거의 동시에 발생하므로, P는 보이지 않거나 보여도 QRS파와 붙어서 보이게 됩니다.
반면, AVRT에서는 QRS파가 생긴 다음에 P파가 생기므로, QRS와 좀 떨어진 뒤쪽에서 P가 나타납니다.
Atrial Tachycardia에서는 QRS의 앞쪽에서 비정상적인 P가 나타나게 됩니다.
왜 AVNRT에는 P가 안보이나
AVNRT에서 P가 보이기 어려운 이유를 보여주는 그림입니다.
거의 동시에 심방과 심실쪽으로 전기가 전도되기 때문에 P와 QRS가 거의 동시에 발생하기 때문입니다.
P파와 QRS파가 동시에 나타난다면 P파는 작기 때문에 이렇게 QRS파에 묻힐 가능성이 높습니다.
왜 AVRT는 P가 보이나?
AVRT에서는 P가 QRS파 뒤쪽에서 떨어져서 보이게 되는데,
AVRT에서 P파가 발생하려면 먼저 QRS파가 만들어진 뒤, 부전도로를 타고 심방으로 전기가 전달이 되어야 하므로, 순서 상 QRS 뒤에 보일 수 밖에 없습니다.
AT는 왜 P가 보이는가?
한편 Atrial tachycardia에서는, 비교적 심박수가 느린 편이라 P파가 보일 공간적 여유가 있기 때문입니다.
지금까지 말씀드린 빈맥의 감별진단 과정을 하나의 알고리듬으로 보여주는 그림입니다.
이번 시간에는 좁은 QRS빈맥 쪽 만을 다루었으며, 규칙성이 있는지 없는지가 첫 번째 감별 포인트가 된다고 말씀드렸고, 그 다음에는 P가 보이는지, 그리고 QRS파와의 관계성, 그리고 AV node를 차단했을 때의 반응에 따라 감별할 수 있습니다.
발살바법
아까 좁은 QRS빈맥을 감별진단하거나, PSVT를 진단또는 치료할 때 Adenosine이라는 AV node를 차단하는 약물을 쓴다고 말씀드렸는데요,
약을 쓰기 전에 간단하에 AV node를 차단해 볼 수 있는 방법이 있습니다. 바로 발살바법인데요.
부교감신경인 미주신경의 흥분을 유발하여 AV node 를 차단하는 효과가 있습니다.
역발살바법
역 발살바법은 숨을 다 내 쉰 다음에 코와 입을 닫은 상태에서 억지고 숨을 들이쉬려로 하는 것을 말합니다.
역시 15~20초 정도 한 뒤 숨을 들이쉬면 됩니다.
변형발살바법
10cc 주사기를 환자 입에 물린 뒤,
앉은 상태에서 15초간 세게 분 뒤, 불기를 멈추고 누워서 다리를 15초 간 들어줍니다.
그리고 30 동안 편안하게 앉아서 숨을 쉽니다.
제대로 할 수 있다면 PSVT중 적지 않은 환자들이 약을 쓰지 않고도 회복이 됩니다.
구급대원이 빈맥 환자를 병원으로 이송할 때 좁고 규칙적인 QRS파를 보인다면 이송 중 한 번 시도해 봐도 좋을 것 같습니다.
