A. Overview
A1. Definitions
(1) Acute chest pain의 정의
: Recent onset of pain, pressure, or tightness in the anterior thorax between the xiphoid,
suprasternal notch, and both midaxillary lines.
(2) ACS (acute coronary syndrome)
•
Acute ischemia (unstable angina)
•
Acute myocardial infarction (STEMI, NSTEMI)
A2. History
(1) Classic chest pain
•
Retrosternal left anterior chest crushing, squeezing, tightness, or pressure
(2) Nonclassic chest pain
•
수 초간 지속
증상의 호전 악화 없이 12~24시간 혹은 그 이상 지속
움직임이나 position에 의해 증상 악화
그러나, 22% AMI 환자에서는 sharp or stabbing chest pain 호소함.
•
비특이적 증상이 호발하는 ACS 환자들
Women(premenopausal & early menopausal)
Racial minorities
Diabetics
Elderly
Psychiatric disease
Altered mental status
(3) Anginal equivalents
: MI의 많은 환자에서 chest pain 이외에 다른 증상을 호소
•
Anginal-equivalent symtoms
Dyspnea at rest or with exertion / Nausea / Light-headedness / Generalized weakness
Acute changes in mental status / Diaphoresis / Shoulder, arm, jaw의 discomfort
•
Epigastric or upper abdominal discomfort
: 50세 이상 or known coronary artery disease 환자와 같은 high risk groups에서는 routine으로ECG를 포함해야 한다.
•
New palpitation 환자에서는 ACS 고려
(4) Coronary artery disease의 risk factor
•
Age>40 years old
Hypertension
Hypercholesterolemia
Truncal obesity
Sedentary lifestyle
HIV infection and treatment
(5) Response to therapy
•
Medication에 의한 증상 호전 여부는 cardiac or noncardiac origin chest pain 감별에 도움이 되지 않는다.
ex) NTG : angina에서 호전을 보이나 noncardiac origin chest pain(ex. esophageal spasm)에서도 호전을 보임.
제산제 사용 후 호전된다고 cardiac origin chest pain을 배제 못함.
B. Diagnosis
B1. Chest wall 에서 기인한 흉통
•
Sharp, highly localized, and positional pain
•
Costochondritis (Tietze’s syndrome)
: An inflammation of the costal cartilages or their sternal articulations and causes chest pain
that is variably sharp, dull, and often increased with respirations
•
Pleurisy : inflammation of the parietal pleura resulting in sharp pleuritic chest pain.
B2. 소화기에서 기인한 흉통
•
Gastritis and esophageal reflux
•
Peptic ulcer disease
•
Acute pancreatitis and biliary disease
•
Esophageal spasm
: The pain is frequently precipitated by consumption of hot or cold liquids or a large food
bolus and may be relieved by nitroglycerin
C. Diagnostic testing
1. Imaging
(1) Chest radiography : pneumonia 및 pneumothorax 배제
(2) CT : aortic dissection 및 PE 등을 평가
2. ECG
(1) 최소 2개의 연속적인 lead에서 1mm 이상의 new ST-segment elevation된 acute MI 환자에서
rapid reperfusion intervention은 이득이 있다.
(2) ST-segment elevation은 pericarditis, myocarditis, early repolarization, left ventricular
hypertrophy, ventricular aneurysms에서도 나타난다.
(3) ST-segment depression and T-wave inversions는 AMI 의 위험을 높인다.
(4) Normal ECG라도 UA, NSTEMI 같은 acute coronary syndrome을 배제할 수 없다.
3. Cardiac biomarkers
•
Tintinalli 8th, Fig 48-1 (9판에서는 삭제)
(1) Cardiac troponins (Biomarker of choice for the detection of MI)
1 발생 : AMI 2시간 후에 발생 (9판에서 삭제됨)
2 Peak time : 48시간 (9판에서 삭제됨)
3 지속 시간 : 10 days (9판에서 삭제됨)
4 Onset 이 48시간 이상의 delayed MI 발견에 용이
5 cTn elevation은 myocardial necrosis을 의미하며, acute myocardial infarction만을 의미하지는
않는다.
6 Acute MI의 diagnostic criteria
: cTn 가 점진적으로 증가 혹은 감소를 보이며, 다음 중 하나를 보이면
- Ischemic symptoms
- ECG change (new ST and T-wave changes, new LBBB, new Q-waves),
imaging evidence of a new regional wall motion abnormality or new loss of viable
myocardium
7 High sensitivity troponin 분석법은 이전 분석법에 비해 10배의 분석 감도를 갖음
8 Elevated cTn 은 cardiac death의 위험성 상승 및 AMI 의 나쁜 예후, adverse event와 관련있다.
9 Renal disease가 있는 환자는 cTnT 상승되어 있는 경우가 흔하며, cTnI 상승은 드물다.
하지만 baseline 수치와 비교하여 cTn의 상승은 AMI 진단에 중요하다.
10 6~12시간의 지속적인 chest pain을 가진 low risk 환자에서는 single cTn 검사만으로 AMI를
배재하기 충분하다.
11 3시간 이내에 troponin f/u 은 흉통이 있는 대부분의 환자에서 AMI를 배제시킬 수 있다
본원 hsTnI는 Very low, low, High, Δ1hr 수치값이
지멘스 기준을 따르면 됩니다
Typical chest pain 환자
Troponin-I 상승 --> NSTEMI --> CCU 입원
Troponin-I 정상 --> unstable angina --> GW 입원
(2) BNP (B-type Natriuetic Peptide)
1 Myocardial ischemia이나 infarction에 specific하지 않고 ventricular dysfunction 때
올라갈 수 있다.
2 ACS 환자에서 BNP가 올라가 있으면 short term mortality가 올라간다
(3) Other biomarker
1 Troponin 이외의 novel biomarker는 흉통 환자 평가하는데 의미가 없음 2 CK-MB 및 myoglobin 등은 ACS care에 더 이상 쓸모가 없음
