간혹 가다보면, 남자들 중에 소변이 안나와 요폐색 (Urinary retention) 등이 있어 폴리카테터 삽입을 시도하나, 여러 이유로 인해 폴리가 방광까지 안들어가는 경우가 있다.
이전에 폴리가 안들어갈 때 개인적인 경험을 토대로 적은 글도 있었다.
물론 어떻게든 폴리를 넣으면 다행이겠지만, 환자가 요도가 파열됐다던지, 전립선 비대증 등이 너무 심하다던지 이럴 때는 필자나 비뇨의학과 의사의 경우도 실패하는 경우가 있다.
결국은 이런경우에 수술이든 시술 등의 처치가 당연히 필요하겠지만, 응급실에서 당장 수술을 할수 있는 것도 아니고, 또 수술하기에는 아무 준비가 안되어 있는 사람들도 많다.
"그렇다면 폴리가 안들어가는 사람에게서 요폐색을 해결할 수 있는 방법은 없을까?"
이 때 환자의 응급처치로 흔하게 쓰이는 것이 바로 방광천자 (Bladder puncture) 이다.
방광에 주사 바늘을 찔러 넣어 일단 방광내의 소변을 빼주는 것이다.
그렇게 함으로서 환자의 요폐색도 조금은 해결할 수 있고, 소변을 못봐 고통스러워 하는 환자의 증상도 완화시켜줄 수 있는 효과가 있다.
즉, 요폐색 악화가 되지 않도록 시간을 버는 셈이다.
여기서는 이러한 방광천자를 언제, 어떻게 하는지 간단하게 알아보도록 하자.
1. 적응증 / 금기
아직 소아 관련으로는 공부를 못하여 성인기준으로 적겠다
Indication | Contraindication |
Bladder outlet obstruction (Urinary retention)
secondary to urethral stricture, urethral injury, malignancy, prostate hyperplasia
-> 요도협착, 요도손상, BPH 등으로 인한 방광출구 폐색이 있을 때 (즉 폴리가 안들어갈때라고 생각하면 편하다) | -Major abnormalities of the genitourinary tract
-"Non-palpable bladder"
-Patient has urinated within 1 hour prior to the procedure
-Bladder cancer
...
-> 방광이 뚜렷하게 안만져지고 환자가 소변을 1시간이내로 봤을때. 그리고 방광암이 있을 때 등등 |
특히 여기서 개인적으로 중요하게 본 건 방광 Distension이 뚜렸하지 않고, 환자가 1시간이내에 소변을 봤을때는 금기라는 것이다.
이는 방광이 소변으로 가득차서 배가 빵빵해서 터지기 일보직전 때 하는거지 빵빵하지도 않고 소변도 어느정도 보는데 시도하면 오히려 바늘이 방광외에 다른데도 찌를 수 있어 위험할 수 있다.
2.방광천자의 위치
방광천자는 주로 Suprapubic region 주변에서 시행이 된다.
위 그림과 같이 Suprapubic 에서 주사 바늘등을 찔러 방광에 도달하면, 거기서 소변을 쭈욱 뽑아내는 것이다.
위치 자체는 Suprapubic cystostomy 와 비슷한데, Cystostomy보다는 응급실에서 즉각적인 처치를 하는데 있어 조금 덜 위험하다는 특징이 있겠다. 그래서 Bladder puncture를 다른말로 Suprapubic aspiration이라고 한다
Suprapubic Cystostomy에 대해서는 아래글 간단하게 참조바란다.
따라서 성인에 있어서 처치시 가장 중요한 Anatomic landmark는 바로 Pubic symphysis 이겠다.
출처: https://images.app.goo.gl/hnjEVTGAq6fsvD6J7
3. 술기 방법
개인적으로 이 영상이 그냥 깔끔하게 하는걸 보여주는 것 같긴하다. (아니면 Youtube에 Suprapubic aspiration이라고만 쳐도 많은 영상들이 나오니 참고하면 좋다)
A. 환자는 Supine position으로 눕히고 Symphysis pubis를 손으로 누르면서 찾는다.
보통은 Symphysis pubis 위쪽으로 성인의 경우 2~4cm 정도 위가 바늘을 찌를 부위라고 생각하면 된다.
B. 초음파로 방광을 확인하며, 바늘로 찌르려는 위치에 방광이 있는지 확인한다.
초음파를 통해 혹시 피부와 방광사이에 Bowel (장) 들이 있지는 않은지도 확인하면서 방광에 얼마나 찼는지도 대충 볼 수 있다.
(초음파를 보면서 필자는 찌를 부위를 간단하게 표시하기도 한다. )
출처: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Suprapubic_aspirate/
대충 요렇게 빵빵하게 차있는 방광을 볼 수 있고 나름 찔러도 문제가 되지 않겠구나 안심(?) 할 수도 있다.
C. 리도카인 등으로 국소마취 및 베타딘 등으로 피부소독을 하고 바늘을 찌를 준비를 한다.
D. 22 gauge needle을 Symphysis pubis 위쪽에서 찔러 넣는다.
보통 성인은 2~4cm 정도를 찔러넣으면 된다고 StatPearls- suprapubic aspiration 항목에서는 기술되어 있으며, 수직보다는 약간 비스듬히 (10~20도 정도?) 찔러 넣으라고 NEJM에서는 기술하고 있다. (이건 사실 이론도 이론이지만 실전을 여러번 경험해보는게 훨씬 더 빨리 익혀질 듯 하다.
" The needle should be placed at an angle that is perpendicular to the abdominal wall, which means the needle will be approximately 10 to 20 degrees from true vertical."
이 때 초음파도 같이 보면 Needle이 Bladder에 도달했는지도 확인할 수 있다.
E. 소변이 나오기 시작하면 뽑을 수 있는만큼 뽑는다.
보통 일반 바늘로 하는것보다 필자는 안지오 니들로 찌른 다음에 스타일렛은 제거하고 말랑말랑한 부분인 젤코만 남겨 거기서 소변을 뺀다. (그냥 바늘로 찌르는 것보다는 그래도 Bladder에 injury를 줄 확률이 줄지 않을까... 개인적으론)
50cc 시린지 달라해서 쭉쭉 당겨서 빼다보면 환자의 통증도 덜해지고 방광내 소변도 어느정도 제거된다.
4. 부작용
부작용은 드문편이나, 바늘로 찌름으로 인해 생기는 출혈, 멍, 그리고 혈뇨 등이 있겠다.
아울러 위치를 잘못 찔러 방광이 아닌 장을 찔렀을 때는.... Bowel perforation 등의 가능성이 있기 때문에 어느정도의 주의를 요한다.
이외에도 드물지만 Hemoperitoneum, Suprapubic abscess 등의 부작용이 있기도 하기 때문에 처치 전 소독도 잘하고, 가급적 무균적으로 하는 것이 좋겠다.
여기 글은 물론 이론적인 내용도 있지만 필자의 주관과 경험도 들어간 글이기에 약간의 오류가 있을 수도 잇음을 밝힌다.
환자의 요폐색을 어느정도 해소함으로서 시간도 벌 수 있고, 환자의 고통도 줄여줄 수 있는 간단한 술기라, 비뇨의학과 말고도 응급실에서도 충분히 해볼만한 술기인 것 같다.
다음에는 Cystostomy도 하는 방법에 대해 이야기해보도록 하겠다.
참고 자료: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557545/
