주요 내용 요약
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배경:
ESPB는 등쪽 근막 평면에 국소마취제를 주입해 흉추와 복부의 체성(somatic) 및 내장(visceral) 통증을 조절하는 데 널리 사용됩니다. 기존에는 양측 통증 조절에는 양측(두 번) 차단이 필요하다고 여겨졌으나, 최근 여러 임상 경험에서 한쪽(일측) 차단만으로도 양쪽 내장 통증이 경감되는 현상이 관찰되고 있습니다.
Fig. 1. Proposed spread of local anesthetic during ESPB. Fig. 1A demonstrates previously
observed circumferential epidural spread of anesthetic via the ipsilateral intervertebral foramina,
as determined from prior anatomical studies [4,5,19,21]. Fig. 1B shows proposed
circumferential epidural spread of anesthetic through the contralateral intervertebral foramina
to reach the contralateral dorsal rami, thereby producing contralateral somatosensory
analgesia [14,15]. Fig. 1C illustrates our currently hypothesized spread of anesthetic
through the contralateral intervertebral foramina and to the contralateral paravertebral
sympathetic chain to produce contralateral visceral analgesia.
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잠재적 메커니즘:
1.
경막외(spinal epidural) 확산
마취약물이 척추간공(intervertebral foramina)을 통하여 척수경막외 공간으로 확산되어, 반대쪽 신경도 차단할 수 있음. 이는 영상 및 해부학 연구에서 일부 확인됨.
2.
주입 용량 의존적 확산(volume-dependent spread)
주입하는 국소마취제 용량이 많을수록 내장진통 효과 및 양측 효과가 강해짐. 특히, ≥70 mL 이상 투여 시 양쪽 진통 효과가 뚜렷함.
3.
교감신경계 교차 연결(sympathetic chain cross-talk)
흉부 교감신경계(ganglia)와 내장 신경총(plexus)은 양쪽이 해부학적으로 연결되어 있어, 한쪽 차단만으로도 반대쪽 내장 통증 신경 경로 일부를 차단할 수 있음.
Fig. 2. Proposed mechanism of contralateral visceral analgesia produced by a unilateral
ESPB involving crossover of neurons within sympathetic sensory ganglia. Sympathetic
nerve fibers originate from various spinal levels and synapse at their respective
paravertebral sympathetic chains. Branches of these nerves travel via a series of ganglia
and plexuses where anatomical crossover may occur, in which neurons that originate on
the right side of the spinal cord may crossover to innervate visceral organs on the left
side of the body, and vice versa. Therefore, blockade of these neuronal pathways at the
level of the paravertebral sympathetic chains via a unilateral ESPB may result in both ipsilateral
and contralateral visceral analgesia.
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임상적 시사점:
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응급실에서 한쪽 ESPB만으로도 중등도 내장성 복통(예: 급성/만성 췌장염, 위염, 장기 종양 등)에 효과적일 수 있음.
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시술을 줄이면 시간, 부작용, 마취약 노출이 줄고, 자원이 제한된 환경에서 이점이 큼.
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단, 효과, 용량, 환자 적합성에 관한 대규모 임상 및 해부학 연구가 필요.
결론
Unilateral ESPB는 기존 생각과 달리 일부 환자에서 양측 내장 진통을 유도할 수 있으며, 이는 경막외 확산, 용량 의존적 확산, 교감신경계 교차 등 여러 해부학적/생리학적 경로를 통해 설명될 수 있습니다. 응급의학 의사는 이러한 특성을 고려해 통증 조절 전략을 설계해야 하며, 향후 추가적인 임상 연구가 필요합니다1.
