IBS

과민성 대장증후군 서울 합의안 2025, 치료 부분

원문) J Neurogastroenterol Motil 2025;31:133-169.

과민성 대장증후군(irritable bowel syndrome, IBS)는 만성적인 기능성 장질환으로 삶의 질을 저하시키고 의료 부담을 증가시킨다. 로마 IV 기준에 의하면, IBS 진단은 배변 관련 재발성 복통이나 배변 빈도나 형태의 변화와 관련된 복통을 근거로 한다.

IBS의 병태생리는 부분적으로만 이해되고 있기 때문에, 다양한 치료법(생활 습관 개선, 약물 치료, 심리 치료 등)이 시도되었지만 결과는 만족스럽지 못한 경우가 많다. 이러한 상황에서 환자의 불편 및 사회경제적 부담을 줄이기 위해 근거 기반의 체계적인 지침의 필요성이 대두되었다.

대한신경위장관운동학회는 2005년 근거 기반의 IBS 진료 지침을 발표했으며, 2011년에 개정되었고 2017년에 2차 개정이 있었다. 이번에는 최근의 발전 상황을 고려하여 2025년 서울 합의안이 발표되었다. 이번 개정 지침은 이전 버전과의 연속성을 고려하여 기술하였다.

지침 내용은 IBS의 정의, 역학 및 위험 요인, 기존 진단 방법의 필요성과 한계, 그리고 치료법(현재 국내에서 사용 가능한 것과 아직 적용되지 않은 것 모두 포함)으로 구성되어 있다. 본 포스팅에서는 치료 관련 지침에 국한하여 요약하였다.

A. 일반적인 치료

A1. 생활 습관 교정

(지침 8) 발효성 올리고당, 이당류, 단당류, 폴리올(low fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols, FODMAP)의 함량이 낮은 저포드맵 식단은 전반적인 IBS 증상을 개선하는 데 효과적이다.

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근거 수준 낮음, 권고 강도 약함

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전문가 의견: 강한 동의 22%, 유보적 동의 61%, 미결정 17%, 반대 없음.

고려 사항

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저포드맵 식단은 IBS의 전반적인 증상, 복부 팽만감, 배변 습관을 개선하며, 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있다.

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저포드맵 식단은 세 단계로 구성된다. 초기 제거(elimination) 단계, 재도입reintroduction) 단계, 이후 장기적인 개인맞춤형(personalization) 단계가 이어진다.

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관련 연구의 대부분은 영양사가 참여하여 평가되었으므로, 저포드맵 식단 치료 시에는 영양사의 참여가 권장된다. 영양사가 없는 경우 고품질 교육 자료를 사용해야 한다.

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IgG 항체 기반 제한식이나 전분, 자당, 글루텐을 함유한 제한식(a restrictive diet based on IgG antibodies or one that contains starch, sucrose, and gluten)은 IBS 증상을 완화할 수 있다. 그러나 근거가 부족하여 1차 치료법으로 권장되지는 않는다.

IBS 환자의 80% 이상이 음식과 관련성을 호소하며, 60% 이상이 식단을 변경하였다고 하였다. 포드맵(FODMAP) 식단에는 장내 세균에 의해 발효될 수 있는 단쇄 탄수화물이 포함되며, 이는 장내 삼투압을 증가시켜 배변 패턴을 바꾸거나 가스를 생성할 수 있어서 IBS 증상을 악화시킬 수 있다.

저포드맵(low FODMAP) 식단 무작위 대조시험(randomized controlled study, RCT)이 14개 확인되었는데, 대조 식단(평소식, 고포드맵식, 전통식 등)에 비해 IBS 증상 개선 효과가 높았다(상대위험비 1.51). 즉, 복부 팽만감 및 배변 빈도 감소, 변의 굳기 개선과 관련이 있었다. 반면, 심각한 부작용은 없었다.

그러나 대부분의 연구에서 초기 "포드맵 제거" 단계(3~6주)에만 초점을 맞췄기 때문에 장기적인 영향에 대한 연구가 필요하다. 식이 치료를 시행하는 경우, 일부 미량 영양소(칼슘, 철분, 마그네슘 등)의 결핍을 막기 위해 훈련된 위장관 영양사가 필요하다. 영양사가 없는 경우 고품질 교육 자료를 배포하는 것이 중요하다.

A2. 운동

(지침 9) 적절한 운동은 IBS 환자의 전반적인 증상을 개선하는 데 도움이 될 수 있다.

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근거 수준 낮음, 권고 강도 약함

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전문가 의견: 강한 동의 35%, 유보적 동의 59%, 미결정 0%, 반대 6%

고려 사항

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IBS 환자에서 운동의 효과에 대한 근거는 제한적이지만, 적절한 지침이 필요하다. 일반적으로 힘들고 격렬한 운동보다는 걷기, 요가, 자전거 타기와 같은 느리고 저강도 운동이 권장된다.

비활동성은 IBS 증상을 악화시키고 삶의 질을 저하시킨다고 보고되었다. 가벼운 운동은 장내 가스 제거를 촉진하고 복부 팽만감을 완화한다. 또한, 운동은 뇌-장 축 조절 및 장내 미생물 다양성 증가와 관련이 있다. 코크란 리뷰에서 요가, 기공, 트레드밀, 운동 등 신체 활동이 전반적인 증상을 개선할 수 있음을 보여주었다.

그러나 IBS 환자에서 삶의 질과 복통의 개선에 대한 운동 치료의 역할은 불확실하며, 근거의 신뢰도가 매우 낮다고 하였다. 일부 연구에서는 IBS-C 환자에서 운동이 증상 개선에 도움이 된다고 하였는데, 이는 IBS-C 환자에서 불안이나 우울증과 같은 정신 질환의 유병률이 높기 때문으로 여겨진다.

운동의 종류에 따른 IBS 증상 변화의 차이는 불분명한데, 다만 격렬한 신체 활동은 장 투과성을 증가시키고 장 점액 두께를 감소시킬 수 있어서 위장관 증상을 악화시킬 수 있다. 따라서 IBS 환자에게는 걷기, 요가, 사이클링, 수영, 에어로빅과 같은 부드럽고 느리고 강도가 낮은 운동이 권장된다.

B. 내과적 치료

B1. 부피 형성 완하제(bulking agent)

(지침 10) 수용성 식이 섬유질(soluble fiber)은 IBS의 전반적인 증상을 개선하는 데 도움이 될 수 있다.

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근거 수준 중등도, 권장 강도 약함

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전문가 의견: 강한 동의 41%, 유보적 동의 59%, 미결정 0%, 반대 0%

고려 사항

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불용성 섬유질(insoluble fiber)이 IBS 증상을 개선한다는 증거는 없다.

부피형성하제에는 수용성(예: 차전자피, psyllium [ispaghula husk])와 불용성(예: 밀기울 및 일부 야채)이 있다. 메타분석 결과, 수용성인 이스파굴라는 증상 개선에 효과가 있었지만(위약 대비 위험비 0.83), 불용성 섬유질인 밀기울(wheat bran)은 유의미한 효과가 없었다(상대 위험비 0.90).

수용성 섬유질은 발효를 거쳐 butyrate와 같은 short-chain fatty acids (SCFA)를 생성한다. 이들은 대장 점막 세포의 에너지원이자 항염증제 역할을 하며, 장 신경세포와 운동성에 영향을 미쳐 대장 이동을 촉진하며, 발효 산물은 장내 세균의 기질이 될 수 있다. 따라서 prebiotic으로 작용하여 장내 미생물 군집의 구성에 영향을 미쳐 장 건강을 증진하고 위장 증상을 완화할 수 있다.

B2. 삼투성 완하제(osmotic laxatives)

(지침 11) 폴리에틸렌 글리콜(polyethylene glycol, PEG) 완하제는 변비 우세 과민대장증후군(IBS-C) 환자의 대변 빈도와 굳기를 개선할 수 있다.

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근거 수준 낮음, 권고 강도 약함

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전문가 의견: 강한 동의 44%, 유보적 동의 53%, 미결정 1.4%, 반대 1.4%

고려 사항

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IBS-C 환자의 복통 치료에 있어 PEG 완하제의 효과는 아직 불분명하다.

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삼투성 완하제 중 락툴로오스는 장내 발효로 인해 복부 팽만감과 가스 팽만감을 악화시킬 수 있기 때문에 IBS-C 치료에 적합하지 않다.

삼투성 하제는 장에서 잘 흡수되지 않고 장 내강으로 수분을 끌어들여 변을 무르게 하여 배출을 용이하게 한다. 삼투성 하제(PEG, 락툴로오스, 수산화마그네슘)는 만성 변비에서 효과가 검증된 반면, IBS에서는 두 건의 RCT만 있다. 이 소규모 단기간(30일 내외)의 대조연구에서 PEG는 배변 횟수, 변 굳기, 배변 힘주기의 중증도 측면에서 위약보다 우수했다. 그러나 복부 불편감/통증에는 유의미한 효과를 보이지 않았다.

한편, 락툴로스는 장내 발효로 인해 복부 팽만감과 가스 팽만감을 악화시킬 수 있기 때문에 IBS-C 환자 치료에 적합하지 않다.

B3. 진경제(antispasmodics)

(지침 12) 진경제는 IBS 환자의 전반적인 증상과 복통을 완화하는 데 효과적일 수 있다.

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근거 수준 낮음, 권고 강도 약함

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전문가 의견: 강한 동의 26%, 유보적 동의 68%, 미결정 4.2%, 반대 1.4%

고려 사항

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가장 흔한 부작용은 구강 건조, 현기증, 시야 흐림이다.

진경제는 IBS 치료에 가장 흔히 사용되는 약물 중 하나로, 항무스카린제(오틸로늄, 히오스신, 시메트로피움, 디시클로민)와 평활근 이완제(알베린, 메베베린, 피나베리움, 드로타베린, 트리메부틴, 로시베린)로 분류된다. 이 약물들은 장 평활근을 이완시키고 내장 과민증을 감소시켜 복통을 개선하는 것으로 알려져 있다.

이전 코크란 리뷰에서는 12가지 진경제를 위약과 비교하였고, 전반적인 IBS 증상과 복통을 완화시키는 것으로 나타났다. 2018년 후속 메타분석에는 26개 RCT (n=2,811)에 13가지 진경제가 포함되었는데, 연구 간의 높은 이질성에도 불구하고, 진경제가 IBS 증상을 상당히 개선한다는 결론을 내렸다.

구체적으로, 오틸로늄, 피나베리움, 히오스신, 시메트로피움, 드로타베린, 디시클로민이 위약 대비 유의미한 증상 개선을 보인 반면, 알베린, 메베베린, 트리메부틴, 로시베린은 차이가 없었다. 그러나 각 약물에 대한 연구 참여자 수가 적었기 때문에 이러한 근거의 확실성은 여전히 낮거나 매우 낮다고 하였다.

가장 흔한 이상반응은 구강건조, 현기증, 시야 흐림이었다. 그러나 심각한 이상반응은 보고되지 않았다. 현재 사용 가능한 진경제의 상품과 부작용이 아래표에 요약되어 있다.

※ IBS에 사용되는 진경제

분류	약물	대표적인 상품	부작용
칼슘통로차단제	Alverine*	가베스판 연질캡슐, 베스티콘 연질캡슐, 알베릭스 연질캡슐 등	복통, 설사, 구토, 오심, 두통
	Mebeverine	듀스파타린정, 메베린정 등	두드러기, 혈관부종, 아나필락시스
	Otilonium	메녹틸정, 옥티로늄정, 옥티린정, 옥틸정 등	안구 내압 증가
	Pinaverium	디세텔정, 피나브로정, 피넬정 등	복부 팽만, 복통, 설사
	Peppermint oil	콜페르민	흉부 작열감
항콜린제	Hyoscine	부스코판당의정, 부스코판주, 프리판주 등	구강 건조, 빈맥, 시야 장애
	Cimetropium	알기론정, 알피움정, 시메트롬정, 시메피움정	구강 건조, 오심, 구토, 변비
기타	Trimebutine	포리부틴정, 뉴부틴서방정, 메부틴정 등	구강 건조, 변비, 설사
	Phloroglucinol	후로스판정/후로스판액, 스파민정, 플론정 등	구강 건조, 현기증, 시야 흐림

* 시메티콘과 병용 투여 시 위약 대비 복통과 불편함이 감소했다. 그 외 약품: 드로타베린(드로타베린정), 디사이클로민(이지정, 해외 Bentyl), 로시베린(로시베린정)

B4. 로페라마이드(loperamide)

(지침 13). 로페라미드는 설사 우세 과민성 대장증후군(IBS-D) 환자의 대변 빈도와 변의 굳기를 개선하는 데 효과적일 수 있다.

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근거 수준 매우 낮음, 권고 강고 약함

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전문가 의견: 강한 동의 40%, 유보적 동의 57%, 미결정 1.4%, 반대 1.4%

고려 사항

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로페라미드는 심한 변비, 복통, 복부 팽만, 메스꺼움 등의 부작용이 발생할 수 있으므로 용량과 기간을 신중하게 조절하여 사용해야 한다.

로페라미드는 합성 μ-오피오이드 수용체 작용제로, 장 운동성을 억제하여 장 통과 시간을 늘이고, 수분 및 전해질의 흡수 촉진 및 분비 감소로 설사 증상을 완화한다. 1980년대 IBS-D와 혼합 증상 IBS (IBS-M) 대상의 2건의 RCT에서 배변 빈도와 굳기를 개선하였지만, 복통이나 전반적인 증상 개선에는 효과가 없었다.

로페라미드 복용 시의 부작용 발생률은 위약과 유사했으나, 심한 변비, 복통, 복부 팽만, 오심을 유발할 수 있어서 주의가 필요하다. 따라서 환자의 증상 양상과 기저 질환에 따라 용량과 투여 기간을 신중하게 조절하고, 지속적인 사용에는 상당한 주의를 기울여야 한다.

참고로, 로페라마이드는 중추신경계로 잘 침투하지 못하기 때문에 모르핀과 같은 중추신경계 부작용(예: 호흡 억제, 의존성)은 거의 없다. 그러나 과량 복용 시 P-당단백진(P-glycoprotein) 수송체를 포화시켜 혈중 농도가 급격히 높아지고, 심장 세포로 침투하여 QT 간격 연장 등 심각한 부작용을 일으킬 수 있다.

B5. 세로토닌 3형 수용체(serotonin subtype 3 receptor, 5-HT3R) 길항제

(지침 14) 세로토닌 3형 수용체(5-HT3R) 길항제는 IBS 환자의 전반적인 증상을 완화하고, 복통/불편함을 완화하며, 비정상적인 배변 습관/대변 굳기를 개선하는 데 효과적이다.

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근거 수준 높음, 권고 강도 약함

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전문가 의견: 강한 동의 39%, 유보적 동의 53%, 미결정 7%, 반대 1.4%

고려 사항

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IBS-D 대상 연구의 메타분석에서, 5-HT3R 길항제는 위약 대비 전반적인 IBS 증상 완화, 복통/불편감 완화, 비정상적인 배변 습관/빈도 개선에 효과적이었다.

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라모세트론(이리보)은 한국과 일본에서 사용이 승인되었다.

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알로세트론(로트로넥스)은 미국에서만 승인되었으며, 중증 IBS-D 여성 환자의 2차 치료제로 제안되었다.

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온단세트론은 아직 IBS 치료제로 승인되지 않았다.

세로토닌(5-hydroxytryptamine, 5-HT)은 위장관의 분비, 운동 및 감각 기능을 조절하는 신경전달물질로, 그 수용체는 주로 장과 뇌에 위치한다. 장의 5-HT3R는 장 운동, 분비 및 내장 민감도를 조절하는 데 중요한 역할을 한다. 5-HT3R 길항제는 IBS-D의 치료 옵션으로 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 통해 확인되었다.

라모세트론(이리보정)은 한국과 일본에서 승인되었다. 4건의 RCT를 포함한 메타분석에서, 라모세트론은 IBS-D 남녀 환자 모두에서 복부 불편감/통증을 완화하고 배변 습관과 변 굳기를 개선하는 데 효과적이었다. 장기 3상 연구에서 심각한 부작용은 없었지만, 10~20%에서 변비가 발생하였다.

※ 참고 : 이리보정 국내 공급 중단

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이리보는 아스텔라스 제약에서 공급하던 설사형 IBS 치료제로 특화된 약물이었으나, 사업상의 이유로 2024년 2월부터 국내 공급을 중단하였다(이리보정의 일부 특허는 2024년 7월 만료).

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현재 제네릭인 '이리콜'이 급여 적용이 되고 있으며, 다른 제네릭도 개발 중에 있다.

알로세트론(로트로넥스)은 미국에서만 승인되었으며, 만성 IBS-D 여성 환자에 대한 2차 치료제로만 제공된다. 시판 후 보고에서 허혈성 대장염과 중증 변비가 확인되어 처방이 제한되었었으나, 2023년 9월 FDA는 약물의 이점이 부작용 위험을 능가한다는 판단에 따라 제한이 풀렸다.

온단세트론은 항암제 유발 오심 및 구토 치료에 허가되었지만, IBS에 대해서는 승인되지 않았다. RCT에서 설사에 위약보다 효과적이었지만, 복통에는 효과가 없는 것으로 나타났다.

※ 5-HT 3형 수용체와 4형 수용체의 비교

수용체 종류	작용 기전	주요 기능(위장관)	관련 증상/질환	관련 약물(예시)
5-HT3	리간드 개폐 이온 채널 활성화	구역/구토 유발, 내장 통증 인지, 장 운동 억제 (간접적)	구역, 구토, 설사형 IBS	• 5-HT3 R 길항제: 라모세트론, 온단세트론
5-HT4	G 단백질 결합 수용체 활성화	장 연동 운동 촉진, 장 분비 촉진	만성 변비	• 5-HT4 작용제: 프루칼로프라이드, 모사프라이드

B6. 세로토닌 4형 수용체(5-HT4R) 작용제

(지침 15) 세로토닌 4형 수용체 작용제는 일반 완하제에 효과가 없는 변비 우세 과민성 대장증후군(IBS-C) 환자의 대변 굳기, 복통/복부 팽창, 건강 관련 삶의 질을 개선할 수 있다.

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근거 수준 낮음, 권고 강도 약함

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전문가 의견: 강한 동의 31%, 유보적 동의 58%, 미결정 9.7%, 반대 1.4%

고려 사항

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테가세로드(젤막)는 65세 미만의 IBS-C 여성 환자의 치료를 위해 미국 FDA 승인을 받은 유일한 세로토닌 4형 수용체 작용제이다. 그러나 아시아 국가에서는 사용할 수 없다.

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프루칼로프라이드((루칼로, 레졸로)는 일반 완하제에 반응하지 않는 IBS-C 환자의 대변 굳기를 개선할 수 있지만, IBS 환자에 대한 무작위 대조연구는 없다.

5-HT4 수용체(5-HT4R)는 위장관 전체에 분포되어 있으며, 장 분비 및 연동 반사 증가, 위장관 이동의 촉진에 관여한다. 1세대 5-HT4R 작용제인 테가세로드는 2002년 미국 FDA에서 IBS-C 치료제로 승인되었으나 뇌혈관 및 심혈관 허혈성 사건 위험 증가 및 사업적 결정에 따라 2022년 미국 시장에서 철수되었다.

5-HT4R에 친화도와 선택성이 있는 프루칼로프라이드와 모사프라이드는 국내에서 사용이 가능하다. 일반 하제로 효과가 충분치 않은 성인의 만성 변비에 승인되었다. 프루칼로프라이드는 변비 환자에서 장 통과 시간을 촉진하였으며, 배변 빈도/대변의 굳기를 개선하는 데 효과적이다.

비선택적 5-HT4R 작용제인 시사프라이드나 테가세로드가 다른 수용체와 상호작용으로 심혈관계 부작용을 유발하는 데 반해(시장에서 철수됨), 프루칼로프라이드는 심각한 심혈관계 독성이 보고되지 않았다. 그러나 IBS 환자에서 효과나 안전성 데이터가 없어서, 일반 하제에 듣지 않는 경우 2차 치료제로 고려할 수 있다.

B7. 비흡수 항생제

(지침 16) 비흡수 항생제인 리팍시민은 IBS-D 환자의 전반적인 증상과 대변 굳기를 개선하는 데 효과적이다.

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근거 수준 중등도, 권고 강도 약함

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전문가 의견: 강한 동의 33%, 유보적 동의 60%, 미결정 6.7%, 반대 없음.

고려 사항

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리팍시민은 IBS-D 환자에서 (FDA가 권장하는 복합 평가변수인) 복통 및 대변 굳기를 효과적으로 개선했다.

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리팍시민에 초기 반응을 보였지만 증상이 재발된 IBS-D 환자에서 동일한 용량으로 재투여했을 때 더 오래 지속되는 반응과 증상 재발 방지 효과를 보였다.

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리팍시민은 미국에서 IBS-D 치료제로 허가되었지만, 다른 여러 국가에서는 이 적응증에 사용할 수 없다.

리팍시민은 그람 음성 및 양성인 혐기성 및 비혐기성 세균 모두에 활성을 갖는 저흡수 광범위 항생제로 장 내강에서 효과적인 농도를 유지할 수 있다. 위장관 미생물총의 변화가 IBS 증상의 일부 원인이 될 수 있다는 근거에 따라 IBS-D와 IBS-M 환자 대상으로 연구되었으며, 다양한 IBS 증상 개선에 효과적임이 밝혀졌다.

IBS-D 또는 IBS-M 환자 대상의 체계적 고찰과 메타 분석에서, 리팍시민은 FDA 권장 치료 목표(1일 최악의 복통 점수 평균 30% 이상 감소, 브리스톨 대변 형태 척도 6형 또는 7형의 변을 보는 날이 주당 1회 이상 있는 날 수가 50% 이상 감소) 및 변의 굳기 반응을 달성하는 데 위약보다 효과적이었다.

3상 재치료 공개 임상시험에서 리팍시민 동량을 재투여 받은 환자에서 전반적인 증상이 유의미하게 개선되었으며, 더 오래 지속되는 반응과 증상 재발 방지 효과가 확인되었다. 이 연구는 증상 재발에 대한 최대 2회의 추가 치료를 포함하여 리팍시민 치료에 대한 FDA 승인을 뒷받침했다.

이에 따라 미국에서는 IBS 환자에서 550 mg씩 하루 3회 14일간 투여하는 것이 승인되었다. 재발하는 경우에는 동량으로 최대 2회까지 재치료할 수 있다. 그러나 2건의 주요 RCT가 북미 인구를 대상으로 수행되어 아시아 환자에게 일반화하기 어려울 수 있다. 국내에서 리팍시만은 IBS 치료제로 아직 승인되지 않았다.

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Rifaximin 경구제(품명∶노르믹스정)의 급여 기준(고시 제2013-127호, ʼ13.9.1.)

허가사항 범위 내에서 아래 기준으로 투여 시 요양급여 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

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아 래 -

가. 그람양성 및 그람음성균에 의한 급성장염 혹은 장내 세균상의 이상으로 인한 설사(여름철 설사, 여행자설 사, 소장결장염)에 사용시에는 동일 효능 타 약제 투여로 증상이 호전되지 않는 환자에게 투여하는 것을 원칙으로 함.

나. 고암모니아혈증 치료의 보조요법 혹은 위장관 수술 전후 투여 시 요양급여를 인정

B8. 프로바이오틱스

(지침 17) 프로바이오틱스는 IBS 환자의 복통, 복부 팽만감 등 전반적인 IBS 증상을 개선하는 데 도움이 될 수도 있다.

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근거 수준 매우 낮음, 권고 강도 약함

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전문가 의견: 동의 없음. 유보적 동의 87%, 미결정 6.7%, 반대 6.7%

고려 사항

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프로바이오틱스는 장내 미생물총을 조절하고 장 장벽의 온전성을 개선하여 IBS 증상을 완화할 수도 있다.

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연구 설계 및 프로바이오틱스 균주의 다양성으로 인해 구체적인 권장 사항(균주, 종)은 제시할 수 없다.

프로바이오틱스는 복부 팽창, 복통 및 전반적인 증상 부담이 있는 IBS 환자에게 옵션이 될 수도 있다. 2023년 31건의 RCT를 포함한 메타분석에서 프로바이오틱스는 전반적인 IBS 증상(상대위험도 0.78), 복통(상대위험도 0.72)을 개선시켰다. 이 결과는 연구 간 이질성이 중간 정도에 그쳤지만, 통계적으로 유의미했다.

그러나 개별 균주에 따라 상당한 효과의 차이가 있는 것으로 나타났다. 이와 함께 연구 설계, 프로바이오틱스 균주, 그리고 사용된 종의 차이로 인해 특정 종 또는 균주에 대한 구체적인 권장 사항을 제시하는 것은 불가능하다고 판단하였다.

작용 기전은 다양한데, 장내 미생물군의 구성과 활동을 조절하여 유익한 세균을 늘리고 유해한 세균을 줄이며, 장 내벽의 온전성을 유지하여 장벽 기능을 향상시키며, 장 관련 림프 조직과 상호 작용하여 여러 사이토카인에 의한 면역 조절을 통해 염증을 감소시킨다. 또한 장 운동성과 감각에 영향을 미치는 세로토닌과 같은 신경전달물질 수준을 조절하여 장 신경계에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.

프로바이오틱스는 일반적으로 안전하지만, 일부 복부 팽만감, 가스, 설사와 같은 일시적이고 경미한 부작용을 유발할 수 있다. 그러나 특정 집단에서 전신 감염, 위장 장애, 피부 합병증, 면역 체계 자극 등을 일으킬 수 있는데, 고위험군에는 영유아, 고령자, 입원 환자 및 면역 저하자가 포함된다. 따라서 처방 임상의는 부작용을 모니터링하고 필요에 따라 치료를 조절하는 것이 중요하다.

B9. 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants, TCA)

(지침 18) 삼환계 항우울제는 IBS 환자의 전반적인 증상과 복통을 효과적으로 치료한다.

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근거 수준 낮음, 권고 강도 약함

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전문가 의견: 강한 동의 35%, 유보적 동의 53%, 미결정 11%, 반대 1.4%

고려 사항

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삼환계 항우울제(TCA)는 통증 인지를 조절하고 장 기능에 영향을 미칠 수 있으며, 부작용을 줄이기 위해 우울증 치료 용량보다 낮은 용량으로 사용한다.

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TCA는 특히 복통이 심한 IBS 환자에게 효과적이며, 변비 부작용이 있을 수 있으므로 일반적으로 IBS-D 환자에게 선호된다.

TCA는 주로 통증 조절을 통해 IBS의 전반적인 증상과 복통을 완화하는 것으로 여겨진다. 8개의 RCT를 포함한 메타분석에서 전반적인 IBS 증상 개선에 위약보다 훨씬 더 효과적이었고, 복통에 초점을 맞춘 하위 분석에서 연구간의 높은 이질성에도 불구하고 유의한 개선이 있었다(상대위험도 0.61).

IBS에 대한 TCA의 작용 기전은 다양하다. 통증 및 기분 조절에 작용하는 신경전달물질(세로토닌과 노르에피네프린)의 시냅스 농도를 증가시켜 중추 진통 효과를 발휘한다. 또한 항콜린 작용을 가지고 있어 위장 경련과 쥐어짜는 통증을 줄이는 데 도움이 되며, 위장 이동을 늦춰 설사 증상에 도움이 될 수 있다.

그러나 구강 건조, 졸음, 변비, 부정맥을 포함한 심한 심혈관계 영향 등 부작용 잠재력이 있다. 부작용을 최소화하기 위해서 우울증에서의 치료 용량(75~150 mg/일)보다 낮은 용량(10~50 mg/일)을 처방한다. 그러나 낮은 용량에서도 심각한 부작용이 발생할 수 있으므로 모니터링을 통한 용량 조정이 중요하다.

따라서 TCA는 식이 조절, 진경제 또는 기타 약물 등의 1차 치료에 잘 반응하지 않는 경우에 2차 치료제로 주로 사용된다. 특히 심한 복통과 불편감을 호소하는 환자에게 유용한 옵션이다. 연구의 다양성과 이질성으로 인해 전반적인 근거 수준이 낮음에도 불구하고, 연구 결과는 TCA의 조건부 권고를 뒷받침한다.

※ IBS 환자에게 사용 가능한 항우울제의 용량, 부작용 및 주의사항

분류	약물	시작 용량	최대 용량	부작용	비고
TCA	Amitriptyline	10-25 mg/d	30 mg/d	구강건조, 변비, 수면 장애, 배뇨 장애, 성기능 장애, 두통, 오심, 현기증, 졸음	저용량(취침 전)으로 시작, 반응에 따라 조절
	Imipramine	25 mg/d	50 mg/d
	Desipramine	50 mg/d	150 mg/d
	Trimipramine	50 mg/d
SSRI	Paroxetine	10-20 mg/d	50 mg/d	불안, 현기증, 오심, 두통, 생생한 꿈, 수면 장애, 성기능 장애 및/또는 설사	낮은 용량으로 시작하여, 반응에 따라 조절
	Citalopram	20 mg/d	40 mg/d
	Fluoxetine	20 mg/d

B10. 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI)

(지침 19) 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI)는 IBS 증상을 완화하는 데 도움이 될 수 있다.

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근거 수준 매우 낮음, 권고 강도 약함

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전문가 의견: 동의 14%, 유보적 동의 68%, 미결정 17%, 반대 1.4%

고려 사항

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IBS 환자에서 SSRI 제제의 효과에 대한 근거는 충분하지 않다.

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SSRI는 기분 장애를 동반하거나 다른 치료에 반응하지 않는 환자에게 유용할 수 있다.

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SSRI는 IBS-C 환자와 IBS-D 환자 모두에 고려될 수 있지만, 부작용으로 설사가 발생할 수 있기 때문에 일반적으로 IBS-C 치료에 선호된다.

신경전달물질인 세로토닌은 뇌에서 기분, 수면, 식욕 등에 관여하고, 위장관에서는 소화 운동, 분비 등에 중요한 역할을 한다. 5-HT 수용체의 90% 이상이 위장관에 분포하며, 장 신경세포, 엔테로크로마핀 세포, 평활근, 장세포, 카할(Cajal) 간질세포 등 다양한 부위에 발현되어 위장관 기능을 정교하게 조절한다.

시탈로프람(citalopram), 플루옥세틴, 파록세틴과 같은 SSRI는 상피세포에 의한 세로토닌의 재흡수를 줄임으로써 조직 내(혹은 시냅스) 세로토닌의 생체이용률을 증가시키게 된다. 이렇게 증가된 세로토닌은 위장관에 존재하는 다양한 종류의 세로토닌 수용체에 작용하여 효과(장운동 및 분비)를 강화하게 된다.

7개 RCT의 메타분석 결과, SSRI는 전반적인 IBS 증상을 개선하는 데 위약보다 우수했지만 복통 자체에 대해서는 차이가 없었다. 몇몇 연구에서는 항경련제와 수용성 섬유보다 효능이 낮은 것으로 결론지었다. 이 연구들의 한계점은 표본 크기가 작고 IBS 아형에 대한 상세한 보고가 부족하다는 것이었다.

따라서 현재 지침은 일반적으로 IBS 치료에 SSRI 사용을 권장하지 않는다. 그러나 SSRI는 기분 장애를 동반하는 환자에서 효과가 있을 수 있다. 또한 SSRI는 TCA보다 내약성이 우수하고 부작용이 적기 때문에 TCA에 반응하지 않는 환자에게 2차 옵션으로 대안이 될 수 있다.

B11. 염화물 채널 활성화제(chloride channel activator, ClC)

(지침 20) 루비프로스톤(lubiprostone)은 변비가 심한 IBS 환자의 복통과 복부 팽만감에 효과적이다.

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근거 수준 중등도, 권고 강도 약함

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전문가 의견: 강한 동의 25%, 유보적 동의 61%, 미결정 12.5%, 반대 1.4%

고려 사항

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루비프로스톤은 IBS-C 환자에 대한 메타분석에서 위약 대비 복통과 복부 팽만감을 감소시켰다.

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루비프로스톤의 가장 흔한 부작용인 오심을 예방하기 위해 식사와 함께 복용하는 것이 좋다.

루비프로스톤(아미티자)은 2형 염화물 채널(type 2 chloride channel activator, ClC-2) 활성제로 위장관 내로 염화물 유입을 촉진하여 장내 이동을 가속화한다. IBS-C 환자에서 12주간 위약과 비교한 결과, 복부 통증/불편함, 복부 팽만감, 힘주는 정도, 변비 심각도 측면에서 상당한 개선을 보였다는 것을 보여주었다.

두 건의 RCT 및 메타분석에서 위약 대비 복부 불편감/통증, 복부 팽만감, 변비 중증도, 변의 굳기, 그리고 힘주기의 유의미한 개선과 관련이 있었다. 12개월 장기 추적 조사 결과, 루비프로스톤의 효과는 장기간 사용에도 지속되는 것으로 보고되었다. 가장 흔한 부작용은 설사와 오심이었지만 일반적으로 경미했다.

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루비프로스톤(아미티자 연질캡슐)의 급여 기준과 표준용량

일반적으로 음식과 물과 함께 하루 두 번 복용하며, 캡슐을 통째로 삼켜야 한다. 주요 적응증별 표준 복용량은 다음과 같다.

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급여 기준

성인 만성 특발성 변비(chronic idiopathic constipation, CIC): 24 μg 1일 2회

성인 마약성 진통제 유발성 변비(opioid-induced constipation, OIC): 24 μg 1일 2회(단, 메타돈과 같은 다이페닐헵탄계열 마약성 진통제를 복용하는 환자에서의 유효성은 확립되지 않았다)

성인 여성의 변비형 과민성 대장 증후군(IBS-C): 8 μg 1일 2회(단, 국내에서는 급여 적용 안됨)

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간기능 장애 환자에서 용량 조절

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중등도 간기능 장애(Child-Pugh class B): CIC 및 OIC에서 16 μg 1일 2회 복용를 시작 용량으로 권장하며, IBS-C에서는 용량 조절이 필요 없음.

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중증 간기능 장애(Child-Pugh class C): CIC 및 OIC에서 8 μg 1일 2회 복용을 시작 용량으로 권장하며, IBS-C: 8 μg 1일 1회 시작 용량으로 권장.

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아미티자 공급 중단 : https://www.medicaltimes.com/Main/News/NewsView.html?ID=1157297&ref=naverpc

B12. 구아닐산 사이클라제-C (guanylate cyclase-C, GC-C) 작용제

(지침 21) GC-C 작용제는 IBS-C 환자의 복통과 배변을 개선하는 데 효과적이다.

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근거 수준 높음, 권고 강도 강함

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전문가 의견: 강한 동의 40%, 유보적 동의 53%, 미결정 6.7%, 반대 없음.

고려 사항

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GC-C 작용제로는 리나클로타이드(linaclotide)와 플레카나타이드(plecanatide)가 있으며, IBS-C 환자에서 위약 대비 효능이 입증되었다.

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가장 흔한 이상반응은 설사였지만, 심각한 이상반응이 보고되지 않았다.

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현재까지 GC-C 작용제는 한국에서 사용할 수 없다.

GC-C 작용제는 장 상피세포의 정단막(apical membrane)에 위치한 GC-C 수용체를 활성화하고 장액 분비와 연동 운동을 증가시키며, 장내 통증 수용체 뉴런의 활성화를 감소시킨다. 리나클로티드와 플레카나티드는 미국에서 IBS-C 치료제로 승인되었지만 아직 대부분의 아시아 국가에서 널리 사용되지는 않고 있다.

리나클로타이드(290 μg 하루 1회)는 첫 12주 동안 IBS-C 증상의 적절한 완화, 복통 및 완전 자발적 배변 반응(complete spontaneous bowel movement, CSBM) 측면에서 개선을 보였다. 가장 흔한 이상반응은 설사로 투여 중단의 주요 원인이었으나, 심각한 이상반응은 관찰되지 않았다.

플레카나타이드는 리나클로타이드에 비해 pH 의존적으로 결합하는데, 더 산성인 환경에서 GC-C 수용체에 더 높은 친화성을 보인다. AGA 지침과 BSG 지침에서 3 mg 또는 6 mg 하루 1회 투여가 IBS-C 치료에 권고된다. 설사가 가장 흔한 부작용이지만 이전 모든 시험에서 중대한 부작용은 없었다.

⊙ 2025년 서울 합의안에 소개되지 않은 약물

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엘룩사돌린(Eluxadoline)

엘룩사돌린(Viberzi, Truberzi)은 혼합 오피오이드 수용체 조절제로서 여러 종류의 수용체에 동시에 작용한다. 뮤(μ)- 및 카파(κ) 수용체에는 효능제로 작용하여 장 운동을 억제하고 수분 분비를 줄여서 설사 증상을 완화하고, 장 통과 시간을 지연시킨다. 또한 내장 통증 역치를 높여 복통을 줄이는 데도 기여한다.

또한 델타(δ) 수용체에는 독특하게 길항제로 작용한다. 기존 뮤-수용체 작용제(예: 로페라마이드)는 변비 부작용을 유발할 수 있으나, 엘룩사돌린은 델타-수용체를 억제함으로써 변비 발생 가능성을 줄이게 된다. 즉, 장 운동성 저하가 과도하여 변비로 이어지는 것을 균형 잡아주는 것으로 이해할 수 있다.

따라서 엘룩사돌린(100mg 1일 2회)은 복통을 동반한 IBS-D 환자에게 효과적인 치료 옵션이며, 전신 흡수율이 낮아 중추신경계 부작용(예: 의존성) 위험이 적다. 다만, 담낭이 없거나 췌장염 병력이 있는 환자, 또는 과도한 음주자에게는 금기이므로 주의가 필요하다. 엘룩사돌린은 아직 국내에 출시되지 않았다.

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테나파노(Tenapanor)

테노파노는 두 가지 적응증을 가진 독특한 작용 기전의 약물로, IBS-C와 투석 중인 만성 신장병(chronic kidney disease, CKD) 환자의 고인산혈증에 사용된다. 두 적응증에서의 작용 기전은 기본적으로 NHE3 (natrium/hydrogen exchanger isoform 3) 단백질의 선택적 억제라는 동일한 핵심 기전에서 파생된다.

소장이나 대장 상피세포의 Na+/H+ 교환 수송체 3는 나트륨과 수소 이온의 교환을 통해 나트륨을 흡수하는 역할을 한다. IBS-C에 사용하는 Ibsrela (입스렐라)는 장내 수분을 증가시켜 대변 연화 및 부피 증가를 통해 변비를 개선한다. 일부 연구에서는 내장 과민성을 감소시켜 복통 완화에도 기여한다고 보고되었다.

CKD 투석 환자의 고인산혈증 치료에 사용되는 Xphozah 또는 Adelyx 역시, NHE3 억제로 장 세포 사이의 치밀 결합(tight junction) 구조를 변화시켜 세포주변 통과경로(paracellular pathway)를 통한 인산 흡수를 감소시킨다. 또한, 인산 흡수에 관여하는 수송 단백인 NaPi2b (sodium-dependent phosphate 2b transport protein)의 발현을 낮추어 능동적인 인산 흡수까지도 억제한다.

테나파노는 전신 흡수가 미미하여 국소적으로 작용하는 특성을 가진다. 다만, 작용 기전 상 장 운동 촉진으로 인해 설사가 흔한 부작용으로 나타날 수 있다. 테나파노는 아직 국내에서 발매되지 않는다.

⊙ 장 지향 심리치료(gut-directed psychotherapies, GDP)

(지침 22) 장 지향 심리 치료(GDP)는 기존 약물 치료에 반응하지 않는 IBS 환자의 전반적인 증상을 치료하는 데 효과적일 수 있다.

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◦

근거 수준 낮음, 권고 강도 약함

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전문가 의견: 강한 동의 21%, 유보적 동의 61%, 미결정 18%, 반대 없음.

고려 사항

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중등도에서 중증의 증상을 보이는 불응성(refractory) IBS 환자, 기존 치료법이 효과적이지 않거나 증상이 12개월 이상 지속되는 환자는 전문가에게 의뢰할 수 있다.

IBS의 병태생리에는 여러 인자가 관여하며, 뇌-장-미생물 축의 역할이 주목을 받고 있다. 또한 다양한 심리적 변화는 더 심각한 위장 증상과 나쁜 예후와 관련이 있다. 즉, 증상에 대한 두려움, 최악의 통증, 주의 편향/과잉각성(attentional bias/hypervigilance), 신체화 및 스트레스 민감성이 역할을 할 것으로 예상된다.

이러한 관점에서, IBS 특정 인지 행동 치료(cognitive behavioral therapy, CBT)를 포함한 장 지향 심리치료(gut-directed psychotherapies, GDP)는 우울증, 불안 및 만성 통증을 치료하는 데 효과적이라고 믿어진다. 그러나 어떤 특정 치료법이 가장 효과적인지에 대해서는 논란이 있고, 증거 수준도 높지 않다.

NICE와 영국 가이드라인은 12개월의 약물 치료 후에도 증상이 호전되지 않을 경우, 장지향 심리치료를 권장한다. 요약하자면, 중등도에서 중증의 증상을 보이는 난치성 IBS 환자, 기존 치료가 효과적이지 않거나 증상이 12개월 이상 지속되는 환자에게 심리 치료를 권장할 수 있다.

요약

2025 서울 합의 과민성대장증후군 임상진료 지침은 최근의 문헌고찰과 메타분석을 통해 도출된 근거 기반 정보를 제공한다. 이 지침은 IBS 치료 옵션들을 제시하며, 그 효과, 장점, 단점, 그리고 이용 가능성에 대해서 기술하였다.

※ 과민성 대장 증후군의 치료 부분에 대한 서울 합의 요약

	참고	근거 수준	권고 강도
1) 일반 관리
저 FODMAP 식이	• 저포드맵 식단은 IBS의 전반적인 증상, 복부 팽만감, 배변 습관을 개선하고, 삶의 질을 향상시킬 수 있다. • 저포드맵 식단은 세 단계로 구성된다. 1) 초기 "제거" 단계, 2) "재도입" 단계, 3) 장기적인 "맞춤형" 단계가 이어진다. • 영양사의 참여가 권장되며, 영양사가 없는 경우 고품질 교육 자료를 사용하도록 한다.	낮음	약함
적절한 운동	• IBS의 전반적인 증상 개선에 도움이 될 수 있다. • 증거는 부족하지만, 운동의 종류와 강도에 대한 적절한 지침이 필요하며, 힘들고 격렬한 운동보다는 걷기, 요가, 자전거 타기와 같은 느리고 강도가 낮은 운동이 권장된다.	낮음	약함
2) 내과적 치료
용해성(soluble) 섬유질	• 용해성 섬유는 전반적인 IBS 증상 개선에 도움이 될 수도 있다. • 불용성 섬유질(insoluble fiber)은 IBS 증상을 개선한다는 근거가 없다.	중등도	약함
PEG 완하제	• PEG는 IBS-C 환자에서 대변 빈도와 굳기를 개선할 수 있으나, IBS-C에 의한 복통 치료에 대한 효과는 불분명하다. • 삼투성 완하제 중 락툴로오스는 장내 발효로 인해 복부 팽만감을 악화시킬 수 있기 때문에 IBS-C 치료에 적합하지 않다.	낮음	약함
진경제	• 진경제는 전반적인 증상과 복통을 완화하는 데 효과적일 수 있다. • 가장 흔한 부작용으로는 입마름, 현기증, 시야 흐려짐이 있다.	낮음	약함
로페라마이드	• 로페라미드는 IBS-D 환자의 배변 빈도와 대변 굳기를 개선하는 데 효과적일 수 있다. • 부작용으로 심한 변비, 복통, 복부 팽창, 오심 등이 나타날 수 있으므로 용량과 기간을 신중하게 조절해서 사용해야 한다.	매우 낮음	약함
세로토닌 3형 수용체 길항제	• 5-HT3 수용체 길항제는 IBS-D 환자의 전반적인 증상 완화, 복통/불편감 완화, 비정상 배변 습관/변 굳기 개선에 효과적이다. • 라모세트론(이리보)(주1)은 한국과 일본에서 사용이 승인되었다. • 알로세트론(로트로넥스)은 미국에서만 승인되었으며, 중증 IBS-D 여성 환자의 2차 치료제로 권고하고 있다.	높음	약함
세로토닌 4형 수용체 작용제	• 5-HT4 수용체 작용제는 단순 하제에 반응하지 않는 IBS-C 환자의 대변 굳기, 복통/복부 팽만감, 삶의 질을 개선할 수 있다. • 테가세로드(젤막)는 65세 미만 여성의 IBS-C 치료에 FDA 승인을 받았으나, 아시아에서는 사용할 수 없다. • 프루칼로프라이드는 단순 하제에 반응하지 않는 IBS-C 환자의 변 굳기를 개선할 수 있지만, 무작위 대조시험(RCT)은 없다.	낮음	약함
리팍시민	• 비흡수 항생제인 리팍시민은 IBS-D 환자에서 복통 및 대변 굳기 복합 평가변수의 FDA 권고 기준을 효과적으로 달성하였다. • 리팍시민에 처음에 반응이 있었지만 증상이 재발된 IBS-D 환자에서, 동량의 리팍시민 재투여는 장기 지속반응 및 재발 방지효과가 있다. • 미국에서 IBS-D에 허가되었지만, 여러 국가에서는 적응증이 아니다.	중등도	약함
프로바이오틱스	• 프로바이오틱스는 장내 미생물총을 조절하고 장벽의 온전성을 개선하여 IBS 환자의 복통과 복부 팽만감을 포함하는 전반적인 IBS 증상을 개선하는 데 도움이 될 수 있다. • 연구 설계 및 프로바이오틱스 균주의 다양성으로 인해, 균주 또는 종에 대한 구체적인 권장 사항은 제시할 수 없다.	매우 낮음	약함
TCA	• TCA는 통증 인지를 조절하고 장 기능에 영향을 미쳐서 IBS 환자의 전반적인 증상과 복통 치료에 효과적이다. • 일반적으로 부작용을 줄이기 위해 우울증 치료에 사용되는 용량보다 낮은 용량으로 투여한다. • TCA는 특히 복통이 심한 IBS 환자에게 효과적이며, 변비라는 부작용이 있을 수 있기 때문에 일반적으로 IBS-D 환자에게 선호된다.	낮음	약함
SSRI	• SSRI는 IBS 증상을 완화하는 데 도움이 될 수 있지만, 효과에 대한 근거는 충분하지 않다. • SSRI는 기분 장애를 동반하는 환자나 다른 치료에 반응하지 않는 환자에게 유용할 수 있다. • SSRI는 IBS-C와 IBS-D 모두에 고려될 수 있지만, 일반적으로 설사 부작용 가능성 때문에 IBS-C 치료에 선호된다.	매우 낮음	약함
루비프로스톤(주2)	• 루비프로스톤(아미티자)은 2형 염화물 채널 작용제로 IBS-C에 대한 메타분석에서 위약 대비 복통과 복부 팽만감을 감소시켰다. • 루비프로스톤은 가장 흔한 부작용인 메스꺼움을 예방하기 위해 식사와 함께 복용하는 것이 좋다.	중등도	약함
GC-C 작용제(주3)	• 리나클로타이드와 플레카나타이드는 IBS-C 환자에서 효능이 입증된 GC-C 작용제로, IBS-C 관련 복통과 배변을 개선하는 데 효과적이다. • 가장 흔한 이상반응은 설사였지만, 이전 임상시험에서는 심각한 이상반응이 보고되지 않았다.	높음	강함
엘룩사돌린(주3)	• 엘룩사돌린은 뮤- 및 카파-오피오이드 수용체에 작용하여 설사를 완화하고, 또한 복통을 줄이는 데도 기여하여 IBS-C 치료에 사용한다. • 이와 함께 델타 수용체에 길항 작용을 하여, 로페라마이드에서 발생할 수 있는 변비와 같은 부작용을 완하하는 특징이 있다. • 담낭이 없거나 췌장염 병력이 있는 환자에게는 금기이다.	NA	NA
테나파노(주3)	• 테나파노(Ibsrela)는 NHE3를 억제하여 장 내강으로의 나트륨 흡수를 줄여서 변비의 완화와 배변 빈도가 증가시킨다. 또한내장 과민성을 감소시켜 복통 완화에도 기여한다. • 테나파노((Xphozah, Adelyx)는 혈액 투석 중인 CKD 환자의 고인산혈증 치료에도 사용된다	NA	NA
장 지향 심리치료(GDP)	• GDP는 기존 약물 치료에 반응하지 않는 IBS 환자의 전반적인 증상을 치료하는 데 효과적일 수 있다. • 중등도~중증의 증상을 보이는 내성 IBS 환자, 기존 치료가 효과적이지 않은 환자 또는 증상이 12개월 이상 지속되는 환자에게 고려한다.	낮음	약함

* 약자: IBS, irritable bowel syndrome; IBS-C, IBS with predominant constipation; IBS-D, IBS with predominant diarrhea; NA, not applicable; RCT, randomized controlled trial; FODMAP, fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols; PEG, polyethylene glycol; TCA, tricyclic antidepressants; SSRI, selective serotonin reuptake inhibitors; GC-C, guanylate cyclase C; NHE3, natrium/hydrogen exchanger isoform 3; GDP, gut-directed psychotherapies. 주1) 이리보는 국내에서 철수하였고, 제네릭으로 이리콜이 대체 가능함. 주2) 아미티자는 국내 공급이 중단되었다. 주3) 적색 글씨의 약은 아직 국내에 가용하지 않다.