A. 병태 생리
•
뇌의 정상적인 혈액 공급의 장애에 의한 모든 신경 질환을 뇌졸중이라고 함.
* Table 167-1 뇌에 혈류를 공급하는 혈관
B. 임상 양상 및 병력 청취
•
혈전용해제를 사용하기 위해서는 LNT을 정확히 알아야 한다.
•
tPA 사용을 위해 stroke mimics를 빠르게 감별해야 함 (Table 167-5)
→ 경련, 실신, 뇌수막염, 편두통, 뇌종양, 뇌농양, 벨마비, 메니에르병, 전환 장애 등.
•
NIHSS score (National Institutes of Health Stroke Scale) : 가장 널리 사용된다.
◦
11개의 카테고리(15개 항목)로 경색의 정도를 나타냄 (0-42점)
◦
Anterior circulation stroke에 중점을 두고 있다.
* Table 167-6 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
C. 허혈성 뇌경색 (Ischemic stroke syndromes)
C1. ACA infarction
•
반대편 하지의 감각과 운동 장애를 일으킴. 손과 안면 장애는 일으키지 않음.
•
좌측 병변 : 운동성 실어증 (Akinetic mutism), Transcortical motor aphasia
•
우측 병변 : 혼돈(confusion)과 운동의 반무시 (motor hemineglect)
•
양측 병변 : 좌측 병변 증상과 우측 병변 증상이 동시에
C2. MCA infarction
•
가장 흔함.
•
주로 반대편 hemiparersis, sensory loss, facial palsy. 특히 얼굴과 upper ext.
•
우성 반구(Dominant hemisphere) : 실어증(aphasia)
•
비우성 반구(non-dominant hemisphere)
① 부주의(inattention)
② 무시(neglect)
③ Extinction on double-simultaneous stimulation
④ Dysarthria without aphasia
⑤ Constructional 실행증(apraxia)
•
Homonynous hemianopsia와 같은 gaze preference가 infarction side로 발생
C3. PCA infarction
(1) 전형적 증상
•
운동실조(ataxia), 안진(nystagmus), 현훈(vertigo) altered mental status
•
흔한 증상은 시야장애, 편측마비, gait ataxia, 편측 ataxia, CN7 sign, lethargy 등
•
시야장애, 반대측 동측성 반맹 및 동측에 피질맹★ (contralateral homonymous hemianopsia and
unilateral cortical blindness)은 distal posterior circulation에 특징적 증상
•
Crossed neurologic deficits (동측 cranial n. deficit과 반대측 motor weakness) 보일 경우에는
Brain stem lesion을 의심한다
(2) 기저 동맥 경색 (Basilar a. occlusion, middle post. circulation)
•
흔한 증상 : Unilateral limb weakness, CN 7 signs, Dysarthria, Babinski sign, CN 3 signs 등
•
드물지만 치명적인 증상 : Locked-in syndrome★
(상방 주시, 눈깜빡임 제외한 모든 수의적 운동 마비)
(3) 척추 기저동맥 경색 (Vertebrobasilar infarction)
•
Unilateral limb ataxia
•
Nystagmus
•
Gait ataxia
•
CN 5 sign
•
Limb sensory deficit
•
Horner’s syndrome
(4) 소뇌 경색 (Cerebellar infarction)
•
어지러움(dizziness), 현훈(vertigo), gait instability, headache, limb ataxia
•
Cerebellar infarction은 brain stem이 눌려 갑자기 환자가 악화될 가능성을 항상 고려해야 한다.
•
Acute obstructing hydrocephalus는 ICP control 및 빠른 surgical decompression이 요구된다.
(5) 열공 경색 (Lacunar infarction)
•
만성 고혈압 및 노화와 관련
•
Small penetrating arteris의 infarction으로 인한 pure motor/sensory deficit
•
예후가 좋은 편
(6) 경동맥, 척추동맥 박리 (Carotid and vertebral a. dissection)
•
최근 목에 외상, 목에 마사지 등이 있었던 젊은 환자에게서 의심.
•
흔한 증상 : 편측두통(68%), 목 통증(39%), 얼굴 통증(10%)
•
진단 : 혈관 검사 (CT angio, MRA)
(4) 경동맥 박리 (Carotid Artery Dissection)
•
Frontotemporal HA가 흔하며, 증상이 심해 SAH 등 심한 두통 질환 mimic 가능
•
Partial Horner syndrome과 연관이 있다고 보고된 바 있으나 stroke 환자에서도 25% 정도만 보고
(5) Vertebral Artery Dissection
•
Vertigo/dizziness (58%) 두통(51-65%) 목 통증(46-66%), 주로 뒤통수쪽 통증
•
다른 증상은 편측 얼굴 감각저하, ataxia, diplopia 등
(6) 치료
•
다른 Stroke 환자와 치료 비슷
•
IV thrombolytic therapy
•
특별한 금기가 없다면 IV heparin 사용하다가 와파린으로 전환하여 치료 (INR 2-3)
D. 뇌졸중 진단
1.
영상검사는 Non-contrast Brain CT와 MRI로 진단한다.
(1) Ischemic stroke 을 진단하는 데에는 MR diffusion이 우월하나 응급실 환경에서 MR 진행이
어려운 경우도 많다.
(2) rtPA 사용여부를 결정할 때에는 CT 만으로도 가능하다.
(3) 따라서 현재까지 NCCT는 rtPA 사용 전 시행해야 할 유일한 영상검사이다.
2.
혈관 조영 검사는 추천하나 이 때문에 rtPA 사용이 지연되어서는 안 된다.
3.
도착 25분 이내에 영상검사를 시행한다.
4.
혈당 검사는 rtPA 사용 전에 알아야 할 유일한 피검사이다.
E. 치료
E1. 탈수
•
탈수는 혈액 점성 증가, 저혈압, 신부전 등을 유발하여 뇌졸중을 더 악화시킴
•
IV hydration with crystalloid로 시행, overcorrect하면 안됨.
•
dehydration이 없는 환자에서 routine hydration은 권장하지 않음.
E2. 저산소증
(1) 산소포화도 > 94% 유지
(2) Routine하게 산소 주는 것은 추천되지 않음.
E3. 고열
(1) 열은 뇌졸중을 악화시킴, morbidity와 mortality를 악화시킴.
(2) 치료 : 열의 원인을 찾고, acetaminophen 투약, ibuprofen은 avoid.
E4. 고혈압
(1) Thrombolytics나 reperfusion therapy의 적응증이 아닌 경우 (→ 9판에서는 해당 내용 빠짐)
① SBP > 220mmHg, DBP > 120mmHg인 경우에만 BP control 시행 (permissive hypertension)
② BP control 한다면 24시간 내에 15% 정도를 목표로.
(2) Thrombolytic therapy 시행 전, 후 (→ 9판에서는 이 내용 강조됨)
① 출혈 위험성이 높아 SBP<185mmHg, DBP<110mmHg★이 되도록 유지
② BP 조절이 되지 않으면 tPA를 쓰지 않는다.
(3) 혈압 조절 : 약제는 labelalol, nicardipine 등 사용 가능
(4) tPA 사용 이후에는 BP < 180/105mmHg로 유지 (tintinalli에는 없고 AHA/ASA guideline)
E5. Antiplatelet therapy
(1) Stroke 발생 후 24~48시간 내 아스피린 투약 시작이 권고됨. (Swallowing 안 되면 by rectum)
(8판은 325mg PO, 9판에서는 325mg이란 용량 빠지고 160~300mg이 benefit이 있다는 연구 제시함)
(2) 단, rtPA 시행 24시간 이내에는 항혈소판제를 투약하지 않음.
E6. Hyperglycemia
(1) BST 140~180이 goal
(2) Hypoglycemia는 예후에 악영향이므로 피해야 한다.
E8. 혈전용해제 사용
1.
혈전용해제를 사용할 때는 신속 정확하게 의사결정을 해야 하며, 적응증과 금기를 정확히 알아야 한다.
2.
NIHSS 4~22점 사이는 보통 혈전용해제를 사용한다.
하지만 점수가 낮다고 하더라도 장애가 큰 신경학적 징후 (aphasia, hemianopsia, gait disturbance) 등
rtPA를 사용해볼 수 있다
3.
총용량은 0.9㎎/kg IV이고 최대 투여량은 90㎎
4.
IV로 총 투여용량의 10%를 1분안에 bolus 투여하고 나머지는 60분 동안에 걸쳐서 투약한다.
5.
혈압 측정과 신경학적 검사는 약물 투여 후 2시간 동안 15분 간격으로 시행한다.
6.
혈전용해제 투여 후 24시간 동안에는 항응고제나 항혈소판제를 투여하지 않는다.
7.
혈전용해제 투약 후 뇌출혈이 의심될 때엔 rtPA의 투약을 멈추고 CT를 진행한다.
Table 167-11.
American Heart Association(AHA) / American Stroke Association(ASA) 2018 Inclusion/Exclusion
for IV Alteplase ★ (8판에서 2013 버전, 9판에서 2018버전으로 바뀜)
8.
급성 허혈성 뇌졸중 환자에게 정맥 내 혈전용해제(tPA, Alteplase)를 투여하기 위한 선정 기준(Inclusion Criteria) 및 제외 기준(Exclusion Criteria)은 다음과 같습니다. [1, 2]
(1) 선정 기준 (Inclusion Criteria)
•
치료를 시작하려면 아래 항목을 모두 충족해야 함
◦
연령: 만 18세 이상
◦
진단: 측정 가능한 신경학적 결손을 동반한 허혈성 뇌졸중 (CT 등으로 출혈이 배제된 상태)
◦
시간: 증상 발생(마지막으로 정상이었던 시간)으로부터 4.5시간 이내 투여 가능 시
(2) 제외 기준 (Exclusion Criteria)
: 하나라도 해당되면 tPA 투여가 불가능하거나 신중한 결정이 필요
•
절대적 금기 (Absolute Contraindications)
◦
출혈성 뇌졸중: 비조영 CT에서 두개내출혈(ICH) 확인
◦
3개월 이내의 중대한 머리 외상 또는 뇌졸중 과거력
◦
중추신경계 손상: 두개내 신생물, 동정맥 기형, 동맥류 등
◦
최근 수술: 14일 이내의 중대한 수술 기록
◦
현재 활동성 내부 출혈이 있는 경우
◦
최근 7일 이내 압박이 불가능한 부위의 동맥 천자
◦
검사 수치:
▪
혈소판 수 100,000/mm^3 미만
▪
최근 48시간 이내 헤파린 사용 후 aPTT 연장
▪
와파린 복용 중이면서 INR > 1.7
▪
혈당 50mg/dL 미만 (저혈당 증상은 뇌졸중과 유사할 수 있음)
◦
혈압: SBP 185mmHg 이상 또는 DBP 110mmHg 이상 (강하제로도 조절되지 않는 경우)
•
상대적 금기 (발생 3~4.5시간 투여 시 추가 고려 사항)
◦
고령: 80세 초과
◦
중증도: NIHSS 점수 25점 초과의 심한 뇌졸중
◦
복합 질환: 당뇨와 이전 뇌졸중 병력이 모두 있는 경우
◦
경구 항응고제: 수치와 상관없이 복용 중인 경우
(3) 참고 사항
•
경증 뇌졸중(Minor Stroke): 증상이 매우 가벼운 경우 제외되기도 하나, 환자의 삶의 질에 영향을 줄 수 있는 '장애를 유발하는(Disabling)' 증상이라면 투여를 적극적으로 고려하는 추세.
•
CT 소견: CT 상 뇌반구의 1/3 이상을 침범하는 광범위한 저음영(Hypodensity)이 보일 경우 출혈 위험이 높아 tPA 투여 대상에서 제외됨.
F. Transient ischemic attack
1.
Stroke 발생 예측 (ABCD2 score)
(1) 7-day risk of stroke : 0~3 : 1.2%, 4~5 : 5.9%, 6~7: 11.7%
(2) ABCD score에 의한 입원 또는 퇴원의 기준은 명확하지 않아 임상에서는 대부분 입원시켜
모니터링 하면서 antiplatelet therapy 시작한다.
2.
치료
(1) 항혈소판제 (Antiplatelet)
① Dipyridamole + Aspirin + clopidogrel
② Aspirin 단독요법
(2) 항응고요법 (Anticoagulation)
① 심방세동이 있더라도 응급실에서 사용은 추천되지 않음.
(3) Endarterectomy
① Medical treatment 받고 2주 이내 하면 효과 좋다.
G. Special populations
1.
급성심근경색과 Stroke or TIA
(1) IV alteplase 사용 후 coronary angiograpy (2018 AHA/ASA Class IIa)
(2) 적응증의 경우 thrombolysis를 delay하지 마라.
2.
Sickle cell disease
(1) 적응증이면 IV thrombolysis 사용.
(2) RBC transfusion, hemoglobin S level <30%까지.
3.
Young adults
(1) Cervical arterial dissection이 20%된다.
(2) Aggressive 하게 치료.
