A. 병태 생리
•
뇌의 정상적인 혈액 공급의 장애에 의한 모든 신경 질환을 뇌졸중이라고 함.
* Table 167-1 뇌에 혈류를 공급하는 혈관
B. 임상 양상 및 병력 청취
•
혈전용해제를 사용하기 위해서는 LNT을 정확히 알아야 한다.
•
tPA 사용을 위해 stroke mimics를 빠르게 감별해야 함 (Table 167-5)
→ 경련, 실신, 뇌수막염, 편두통, 뇌종양, 뇌농양, 벨마비, 메니에르병, 전환 장애 등.
•
NIHSS score (National Institutes of Health Stroke Scale) : 가장 널리 사용된다.
◦
11개의 카테고리(15개 항목)로 경색의 정도를 나타냄 (0-42점)
◦
Anterior circulation stroke에 중점을 두고 있다.
* Table 167-6 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
C. 허혈성 뇌경색 (Ischemic stroke syndromes)
C1. ACA infarction
•
반대편 하지의 감각과 운동 장애를 일으킴. 손과 안면 장애는 일으키지 않음.
•
좌측 병변 : 운동성 실어증 (Akinetic mutism), Transcortical motor aphasia
•
우측 병변 : 혼돈(confusion)과 운동의 반무시 (motor hemineglect)
•
양측 병변 : 좌측 병변 증상과 우측 병변 증상이 동시에
C2. MCA infarction
•
가장 흔함.
•
주로 반대편 hemiparersis, sensory loss, facial palsy. 특히 얼굴과 upper ext.
•
우성 반구(Dominant hemisphere) : 실어증(aphasia)
•
비우성 반구(non-dominant hemisphere)
① 부주의(inattention)
② 무시(neglect)
③ Extinction on double-simultaneous stimulation
④ Dysarthria without aphasia
⑤ Constructional 실행증(apraxia)
•
Homonynous hemianopsia와 같은 gaze preference가 infarction side로 발생
C3. PCA infarction
(1) 전형적 증상
•
운동실조(ataxia), 안진(nystagmus), 현훈(vertigo) altered mental status
•
흔한 증상은 시야장애, 편측마비, gait ataxia, 편측 ataxia, CN7 sign, lethargy 등
•
시야장애, 반대측 동측성 반맹 및 동측에 피질맹★ (contralateral homonymous hemianopsia and
unilateral cortical blindness)은 distal posterior circulation에 특징적 증상
•
Crossed neurologic deficits (동측 cranial n. deficit과 반대측 motor weakness) 보일 경우에는
Brain stem lesion을 의심한다
(2) 기저 동맥 경색 (Basilar a. occlusion, middle post. circulation)
•
흔한 증상 : Unilateral limb weakness, CN 7 signs, Dysarthria, Babinski sign, CN 3 signs 등
•
드물지만 치명적인 증상 : Locked-in syndrome★
(상방 주시, 눈깜빡임 제외한 모든 수의적 운동 마비)
(3) 척추 기저동맥 경색 (Vertebrobasilar infarction)
•
Unilateral limb ataxia
•
Nystagmus
•
Gait ataxia
•
CN 5 sign
•
Limb sensory deficit
•
Horner’s syndrome
(4) 소뇌 경색 (Cerebellar infarction)
•
어지러움(dizziness), 현훈(vertigo), gait instability, headache, limb ataxia
•
Cerebellar infarction은 brain stem이 눌려 갑자기 환자가 악화될 가능성을 항상 고려해야 한다.
•
Acute obstructing hydrocephalus는 ICP control 및 빠른 surgical decompression이 요구된다.
(5) 열공 경색 (Lacunar infarction)
•
만성 고혈압 및 노화와 관련
•
Small penetrating arteris의 infarction으로 인한 pure motor/sensory deficit
•
예후가 좋은 편
(6) 경동맥, 척추동맥 박리 (Carotid and vertebral a. dissection)
•
최근 목에 외상, 목에 마사지 등이 있었던 젊은 환자에게서 의심.
•
흔한 증상 : 편측두통(68%), 목 통증(39%), 얼굴 통증(10%)
•
진단 : 혈관 검사 (CT angio, MRA)
(4) 경동맥 박리 (Carotid Artery Dissection)
•
Frontotemporal HA가 흔하며, 증상이 심해 SAH 등 심한 두통 질환 mimic 가능
•
Partial Horner syndrome과 연관이 있다고 보고된 바 있으나 stroke 환자에서도 25% 정도만 보고
(5) Vertebral Artery Dissection
•
Vertigo/dizziness (58%) 두통(51-65%) 목 통증(46-66%), 주로 뒤통수쪽 통증
•
다른 증상은 편측 얼굴 감각저하, ataxia, diplopia 등
(6) 치료
•
다른 Stroke 환자와 치료 비슷
•
IV thrombolytic therapy
•
특별한 금기가 없다면 IV heparin 사용하다가 와파린으로 전환하여 치료 (INR 2-3)
D. 뇌졸중 진단
1.
영상검사는 Non-contrast Brain CT와 MRI로 진단한다.
(1) Ischemic stroke 을 진단하는 데에는 MR diffusion이 우월하나 응급실 환경에서 MR 진행이
어려운 경우도 많다.
(2) rtPA 사용여부를 결정할 때에는 CT 만으로도 가능하다.
(3) 따라서 현재까지 NCCT는 rtPA 사용 전 시행해야 할 유일한 영상검사이다.
2.
혈관 조영 검사는 추천하나 이 때문에 rtPA 사용이 지연되어서는 안 된다.
3.
도착 25분 이내에 영상검사를 시행한다.
4.
혈당 검사는 rtPA 사용 전에 알아야 할 유일한 피검사이다.
E. 치료
E1. 재관류치료1 - 혈전용해제 사용
•
혈전용해제를 사용할 때는 신속 정확하게 의사결정을 해야 하며, 적응증과 금기를 정확히 알아야 한다.
•
NIHSS 4~22점 사이는 보통 혈전용해제를 사용한다.
하지만 점수가 낮다고 하더라도 장애가 큰 신경학적 징후 (aphasia, hemianopsia, gait disturbance) 등
rtPA를 사용해볼 수 있다
(1) 2025 AHA/ASA 가이드라인
•
발병 4.5시간 이내
◦
테넥테플라제(TNK) 0.25 mg/kg 단회 볼루스 (Class 1 권고) 또는
◦
알테플라제 0.9 mg/kg(1시간 주입) - Class 1 권고
IV로 총 투여용량의 10%를 1분안에 bolus 투여하고 나머지는 60분 동안에 걸쳐서 투약
•
TNK의 실용적 장점: 5~10초 볼루스 한 번으로 끝 → door-to-needle 단축, 전원·이송이 간편(알테플라제는 1시간 지속 주입 필요)
근거: AcT 연구(2022, n=1,577)에서 TNK의 90일 mRS 0-1이 36.9% vs 알테플라제 34.8%로 비열등, 안전성 유사. TRACE-2·ATTEST-2와 메타분석에서도 비열등 내지 우월 경향
•
혈압 측정과 신경학적 검사는 약물 투여 후 2시간 동안 15분 간격으로 시행한다.
•
시행 시에는 혈압을 185/110 미만으로 유지
•
혈전용해제 투여 후 24시간 동안에는 항응고제나 항혈소판제를 투여하지 않는다.
•
혈전용해제 투약 후 뇌출혈이 의심될 때엔 rtPA의 투약을 멈추고 CT를 진행한다.
(2) 선정 기준 (Inclusion Criteria)
•
치료를 시작하려면 아래 항목을 모두 충족해야 함
◦
연령: 만 18세 이상
◦
진단: 측정 가능한 신경학적 결손을 동반한 허혈성 뇌졸중 (CT 등으로 출혈이 배제된 상태)
◦
시간: 증상 발생(마지막으로 정상이었던 시간)으로부터 4.5시간 이내 투여 가능 시
시간 | 치료 전략 |
0 – 4.5시간 | TNK 또는 알테플라제 (강력 권고) |
4.5 – 9시간 | 영상 mismatch 있으면 혈전용해술 고려 |
Wake-up stroke | MRI DWI-FLAIR mismatch 있으면 고려 |
4.5 – 24시간 | EVT 불가 시 선택적으로 TNK 고려 가능 |
LVO + EVT 가능 | 여전히 EVT가 표준 치료 |
(3) 제외 기준 (Exclusion Criteria)
: 하나라도 해당되면 tPA 투여가 불가능하거나 신중한 결정이 필요
•
절대적 금기 (Absolute Contraindications)
◦
출혈성 뇌졸중: 비조영 CT에서 두개내출혈(ICH) 확인
◦
3개월 이내의 중대한 머리 외상 또는 뇌졸중 과거력
◦
중추신경계 손상: 두개내 신생물, 동정맥 기형, 동맥류 등
◦
최근 수술: 14일 이내의 중대한 수술 기록
◦
현재 활동성 내부 출혈이 있는 경우
◦
최근 7일 이내 압박이 불가능한 부위의 동맥 천자
◦
검사 수치:
▪
혈소판 수 100,000/mm^3 미만
▪
최근 48시간 이내 헤파린 사용 후 aPTT 연장
▪
와파린 복용 중이면서 INR > 1.7
▪
혈당 50mg/dL 미만 (저혈당 증상은 뇌졸중과 유사할 수 있음)
◦
혈압: SBP 185mmHg 이상 또는 DBP 110mmHg 이상 (강하제로도 조절되지 않는 경우)
•
상대적 금기 (발생 3~4.5시간 투여 시 추가 고려 사항)
◦
고령: 80세 초과
◦
중증도: NIHSS 점수 25점 초과의 심한 뇌졸중
◦
복합 질환: 당뇨와 이전 뇌졸중 병력이 모두 있는 경우
◦
경구 항응고제: 수치와 상관없이 복용 중인 경우
(4) 참고 사항
•
경증 뇌졸중(Minor Stroke): 증상이 매우 가벼운 경우 제외되기도 하나, 환자의 삶의 질에 영향을 줄 수 있는 '장애를 유발하는(Disabling)' 증상이라면 투여를 적극적으로 고려하는 추세.
•
CT 소견: CT 상 뇌반구의 1/3 이상을 침범하는 광범위한 저음영(Hypodensity)이 보일 경우 출혈 위험이 높아 tPA 투여 대상에서 제외됨.
E2. 재관류치료 - 기계적 혈전제거술(EVT, Endovascular Thrombectomy)
(1) 적응증과 시간창
•
대상: 전방순환 또는 기저동맥(basilar artery)의 대혈관 폐색(LVO)
•
시간창: 마지막 정상 확인 시각(last known well)으로부터 24시간 이내
•
정맥내 혈전용해 시행 여부와 무관하게, 적응증이 되면 시행(둘은 배타적이지 않음)
•
전문 인력·장비를 갖춘 뇌졸중 센터에서 시행
(2) 24시간으로 넓힌 근거
•
후기 시간창(6~24시간): DAWN, DEFUSE 3 → 임상-경색 또는 관류영상 불일치(mismatch)로 선별한 환자에서 이득 입증
•
대용적 경색까지 확대: SELECT2, ANGEL-ASPECT, RESCUE-Japan LIMIT(2022~2023) → core가 커도 EVT가 기능 예후 개선(SELECT2의 90일 mRS 이동 OR 1.37)
•
기저동맥 폐색: ATTENTION, BAOCHE(2022) → 6~24시간 기저동맥 폐색에서 EVT 이득(BAOCHE 양호 예후 mRS 0-3 46% vs 24%)
•
Clinical Pearl: "core가 크면 못 한다"는 이제 옛말이다. 선별 영상과 센터 역량이 받쳐주면 EVT의 적응 범위는 계속 넓어지고 있다. 다만 대용적 경색은 여전히 절대다수가 중증 장애로 남으므로 적응증 판단은 신중해야 함.
E3. 보조치료 - 장애·합병증·재발을 줄인다
•
재관류와 별개로, 다음 중재는 인지되는 즉시 적절한 시점에 함께 고려
중재 | 핵심 포인트 |
항혈소판제 (Aspirin) | 가능한 한 빨리 시작. 단, 정맥내 혈전용해술(IVT) 시행 후 첫 24시간 동안은 아스피린을 포함한 모든 항혈소판제의 단독·병용 투여 금지 |
VTE 예방 | 거동이 제한된 환자에서 심부정맥혈전증(DVT) 및 폐색전증(PE) 예방 시행 |
항혈전제 처방 | 퇴원 시 재발 방지를 위한 2차 예방 목적의 항혈전제(항혈소판제 또는 항응고제) 처방 |
고강도 스타틴 | 경구 복용이 안전해지는 즉시 고강도 스타틴(High-intensity statin) 시작 및 장기 유지 |
혈압 조절 | 급성기 직후 과도한 혈압 강하는 피하고, 신경학적 상태가 안정된 후 점진적으로 혈압 조절
약제는 labelalol, nicardipine 등 사용 가능
혈전용해 대상은 185/110 미만 유지,
비혈전용해 환자는 대개 220/120을 넘지 않으면 허용성 고혈압으로 관망 |
생활습관 교정 | 금연, 규칙적인 유산소 운동, 체중 감량(비만 환자), 지중해식 식단(Mediterranean diet) 권고 |
혈당 관리 | 저혈당 및 심한 고혈당을 피하며 적절한 혈당 범위 유지 (BST 140~180이 목표) |
재활 치료 | 가능한 한 조기에 물리치료, 작업치료, 언어치료를 시작하여 기능 회복 촉진 |
원인 평가 | 심방세동, 경동맥 협착, 심장성 색전증 등 뇌경색 원인 평가를 완료하고 이에 맞춘 예방 전략 수립 |
저산소증예방 | 산소포화도 > 94% 유지. Routine하게 산소 주는 것은 추천되지 않음. |
탈수예방 | 탈수는 혈액 점성 증가, 저혈압, 신부전 등을 유발하여 뇌졸중을 더 악화시킴
IV hydration with crystalloid로 시행, overcorrect하면 안됨.
dehydration이 없는 환자에서 routine hydration은 권장하지 않음. |
고열방지 | 열은 뇌졸중을 악화시킴, morbidity와 mortality를 악화시킴.
치료 : 열의 원인을 찾고, acetaminophen 투약, ibuprofen은 avoid. |
E4. 항응고치료
•
급성 초기(hyperacute) 완전 용량 항응고는 거의 적응증이 없다.
•
거동 제한 환자에서 VTE 예방 목적의 저용량 헤파린은 흔히 사용한다.
•
경구 항응고제의 주된 적응증은 심방세동(AF)이다. 시작 시점은 출혈 위험과 경색 크기로 결정한다.
상황 | 권고 시기 |
일과성 허혈발작 (TIA) | 즉시 시작 가능 |
작거나 중간 크기의 경색 (안정적, 출혈 없음, 혈압 조절됨) | 발병 직후 비교적 빨리 |
큰 경색 / 증상성 출혈변환 / 조절 안 되는 고혈압 | 1~2주 보류 권고 |
→ 최근 ELAN 연구(2023)는 경색 크기에 따라 조기(수일 내) DOAC 시작이 출혈 위험을 늘리지 않으면서 합리적일 수 있음을 시사했다. 다만 대경색·출혈변환에서는 여전히 신중한 지연이 원칙.
E5. Statin 스타틴 — 급성기에도 의미가 있을까
•
장기 고강도 스타틴이 재발과 심혈관 사건을 줄인다는 근거는 명확. 급성기 근거는 상대적으로 적지만 일관됨.
•
단일기관 RCT(89명): 복용 중이던 스타틴을 급성기에 지속 vs 중단
→ 3개월 사망·의존 비율이 지속군 39% vs 중단군 60%로 유의하게 낮음
•
관찰연구(1.2만 명 이상): 입원 전·중 스타틴 사용이 퇴원 결과·1년 생존 개선과 연관, 단기 중단도 생존 악화와 연관
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혈전용해 코호트(2,072명): 용해 후 72시간 내 스타틴 시작이 3개월 양호 예후·사망 감소와 연관
→ 정리: 경구 투약이 안전해지는 즉시 스타틴을 시작·유지하는 것이 합리적.
E6. SSRI(플루옥세틴) — 기대와 반전
•
초기 기대(FLAME 등): 우울증 없는 편마비 환자에서 SSRI 조기 투여가 운동 회복을 촉진한다는 소규모 RCT. FLAME에서 일상생활 독립(mRS 0-2)이 플루옥세틴군 26% vs 위약군 9%
•
대규모 검증의 반전: FOCUS·AFFINITY·EFFECTS 세 연구(총 5,900명 이상)에서 플루옥세틴 20mg 6개월은 기능 예후를 개선하지 못함
효과 / 부작용 | 해당 연구 |
우울증 발생 감소 | FOCUS, EFFECTS |
골절 위험 증가 | 세 연구 모두 |
낙상·발작 증가 | AFFINITY |
저나트륨혈증 증가 | EFFECTS |
→ 현재 근거로는 운동 회복·우울증 예방 목적의 플루옥세틴 일상적 사용은 권장되지 않음.
F. Transient ischemic attack
F1. Stroke 발생 예측 (ABCD2 score)
•
7-day risk of stroke : 0~3 : 1.2%, 4~5 : 5.9%, 6~7: 11.7%
•
ABCD score에 의한 입원 또는 퇴원의 기준은 명확하지 않아 임상에서는 대부분 입원시켜
모니터링 하면서 antiplatelet therapy 시작한다.
F2. 치료
(1) 항혈소판제 (Antiplatelet)
•
Dipyridamole + Aspirin + clopidogrel
•
Aspirin 단독요법
(2) 항응고요법 (Anticoagulation)
•
심방세동이 있더라도 응급실에서 사용은 추천되지 않음.
(3) Endarterectomy
•
Medical treatment 받고 2주 이내 하면 효과 좋다.
G. Special populations
1.
급성심근경색과 Stroke or TIA
(1) IV alteplase 사용 후 coronary angiograpy (2018 AHA/ASA Class IIa)
(2) 적응증의 경우 thrombolysis를 delay하지 마라.
2.
Sickle cell disease
(1) 적응증이면 IV thrombolysis 사용.
(2) RBC transfusion, hemoglobin S level <30%까지.
3.
Young adults
(1) Cervical arterial dissection이 20%된다.
(2) Aggressive 하게 치료.
