A. 병태 생리
•
뇌의 정상적인 혈액 공급의 장애에 의한 모든 신경 질환을 뇌졸중이라고 함.
* Table 167-1 뇌에 혈류를 공급하는 혈관
B. 임상 양상 및 병력 청취
•
혈전용해제를 사용하기 위해서는 LNT을 정확히 알아야 한다.
•
tPA 사용을 위해 stroke mimics를 빠르게 감별해야 함 (Table 167-5)
→ 경련, 실신, 뇌수막염, 편두통, 뇌종양, 뇌농양, 벨마비, 메니에르병, 전환 장애 등.
•
NIHSS score (National Institutes of Health Stroke Scale) : 가장 널리 사용된다.
◦
11개의 카테고리(15개 항목)로 경색의 정도를 나타냄 (0-42점)
◦
Anterior circulation stroke에 중점을 두고 있다.
* Table 167-6 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)
C. 허혈성 뇌경색 (Ischemic stroke syndromes)
C1. ACA infarction
•
반대편 하지의 감각과 운동 장애★를 일으킴. 손과 안면 장애는 일으키지 않음.
•
좌측 병변 : 운동성 실어증 (Akinetic mutism), Transcortical motor aphasia
•
우측 병변 : 혼돈(confusion)과 운동의 반무시 (motor hemineglect)
•
양측 병변 : 좌측 병변 증상과 우측 병변 증상이 동시에
C2. MCA infarction
•
가장 흔함.
•
주로 반대편 hemiparersis, sensory loss, facial palsy. 특히 얼굴과 upper ext.
•
우성 반구(Dominant hemisphere) : 실어증(aphasia)
•
비우성 반구(non-dominant hemisphere)
① 부주의(inattention)
② 무시(neglect)
③ Extinction on double-simultaneous stimulation
④ Dysarthria without aphasia
⑤ Constructional 실행증(apraxia)
•
Homonynous hemianopsia와 같은 gaze preference가 infarction side로 발생
C3. PCA infarction
(1) 전형적 증상 : 운동실조(ataxia), 안진(nystagmus), 현훈(vertigo) altered mental status
(2) 흔한 증상은 시야장애, 편측마비, gait ataxia, 편측 ataxia, CN7 sign, lethargy 등
(3) 시야장애, 반대측 동측성 반맹 및 동측에 피질맹★ (contralateral homonymous hemianopsia and
unilateral cortical blindness)은 distal posterior circulation에 특징적 증상
(4) Crossed neurologic deficits (동측 cranial n. deficit과 반대측 motor weakness) 보일 경우에는
Brain stem lesion을 의심한다
1.
기저 동맥 경색 (Basilar a. occlusion, middle post. circulation)
(1) 흔한 증상 : Unilateral limb weakness, CN 7 signs, Dysarthria, Babinski sign, CN 3 signs 등
(2) 드물지만 치명적인 증상 : Locked-in syndrome★
(상방 주시, 눈깜빡임 제외한 모든 수의적 운동 마비)
2.
척추 기저동맥 경색 (Vertebrobasilar infarction)
(1) Unilateral limb ataxia (2) Nystagmus
(3) Gait ataxia (4) CN 5 sign
(5) Limb sensory deficit (6) Horner’s syndrome
3.
소뇌 경색 (Cerebellar infarction)
(1) 어지러움(dizziness), 현훈(vertigo), gait instability, headache, limb ataxia
(2) Cerebellar infarction은 brain stem이 눌려 갑자기 환자가 악화될 가능성을 항상 고려해야 한다.
(3) Acute obstructing hydrocephalus는 ICP control 및 빠른 surgical decompression이 요구된다.
4.
열공 경색 (Lacunar infarction)
(1) 만성 고혈압 및 노화와 관련
(2) Small penetrating arteris의 infarction으로 인한 pure motor/sensory deficit
(3) 예후가 좋은 편
5.
경동맥, 척추동맥 박리 (Carotid and vertebral a. dissection)
(1) 최근 목에 외상, 목에 마사지 등이 있었던 젊은 환자에게서 의심.
(2) 흔한 증상 : 편측두통(68%), 목 통증(39%), 얼굴 통증(10%)
(3) 진단 : 혈관 검사 (CT angio, MRA)
(4) 경동맥 박리 (Carotid Artery Dissection)
① Frontotemporal HA가 흔하며, 증상이 심해 SAH 등 심한 두통 질환 mimic 가능
② Partial Horner syndrome과 연관이 있다고 보고된 바 있으나 stroke 환자에서도 25% 정도만 보고
(5) Vertebral Artery Dissection
① Vertigo/dizziness (58%) 두통(51-65%) 목 통증(46-66%), 주로 뒤통수쪽 통증
② 다른 증상은 편측 얼굴 감각저하, dizziness, vertigo, ataxia, diplopia 등
(6) 치료
① 다른 Stroke 환자와 치료 비슷
② IV thrombolytic therapy
③ 특별한 금기가 없다면 IV heparin 사용하다가 와파린으로 전환하여 치료 (INR 2-3)
Ⅳ. 뇌졸중 진단
1.
영상검사는 Non-contrast Brain CT와 MRI로 진단한다.
(1) Ischemic stroke 을 진단하는 데에는 MR diffusion이 우월하나 응급실 환경에서 MR 진행이
어려운 경우도 많다.
(2) rtPA 사용여부를 결정할 때에는 CT 만으로도 가능하다.
(3) 따라서 현재까지 NCCT는 rtPA 사용 전 시행해야 할 유일한 영상검사이다.
2.
혈관 조영 검사는 추천하나 이 때문에 rtPA 사용이 지연되어서는 안 된다.
3.
도착 25분 이내에 영상검사를 시행한다.
4.
혈당 검사는 rtPA 사용 전에 알아야 할 유일한 피검사이다.
Ⅴ. 치료
1.
탈수
(1) 탈수는 혈액 점성 증가, 저혈압, 신부전 등을 유발하여 뇌졸중을 더 악화시킴
(2) IV hydration with crystalloid로 시행, overcorrect하면 안됨.
(3) dehydration이 없는 환자에서 routine hydration은 권장하지 않음.
2.
저산소증
(1) 산소포화도 > 94% 유지
(2) Routine하게 산소 주는 것은 추천되지 않음.
3.
고열
(1) 열은 뇌졸중을 악화시킴, morbidity와 mortality를 악화시킴.
(2) 치료 : 열의 원인을 찾고, acetaminophen 투약, ibuprofen은 avoid.
4.
고혈압
(1) Thrombolytics나 reperfusion therapy의 적응증이 아닌 경우 (→ 9판에서는 해당 내용 빠짐)
① SBP > 220mmHg, DBP > 120mmHg인 경우에만 BP control 시행 (permissive hypertension)
② BP control 한다면 24시간 내에 15% 정도를 목표로.
(2) Thrombolytic therapy 시행 전, 후 (→ 9판에서는 이 내용 강조됨)
① 출혈 위험성이 높아 SBP<185mmHg, DBP<110mmHg★이 되도록 유지
② BP 조절이 되지 않으면 tPA를 쓰지 않는다.
(3) 혈압 조절 : 약제는 labelalol, nicardipine 등 사용 가능
(4) tPA 사용 이후에는 BP < 180/105mmHg로 유지 (tintinalli에는 없고 AHA/ASA guideline)
5.
Antiplatelet therapy
(1) Stroke 발생 후 24~48시간 내 아스피린 투약 시작이 권고됨. (Swallowing 안 되면 by rectum)
(8판은 325mg PO, 9판에서는 325mg이란 용량 빠지고 160~300mg이 benefit이 있다는 연구 제시함)
(2) 단, rtPA 시행 24시간 이내에는 항혈소판제를 투약하지 않음.
6.
Hyperglycemia
(1) BST 140~180이 goal
(2) Hypoglycemia는 예후에 악영향이므로 피해야 한다.
Ⅵ. 혈전용해제 사용
7.
혈전용해제를 사용할 때는 신속 정확하게 의사결정을 해야 하며, 적응증과 금기를 정확히 알아야 한다.
8.
NIHSS 4~22점 사이는 보통 혈전용해제를 사용한다.
하지만 점수가 낮다고 하더라도 장애가 큰 신경학적 징후 (aphasia, hemianopsia, gait disturbance) 등
rtPA를 사용해볼 수 있다
9.
총용량은 0.9㎎/kg IV이고 최대 투여량은 90㎎
10.
IV로 총 투여용량의 10%를 1분안에 bolus 투여하고 나머지는 60분 동안에 걸쳐서 투약한다.
11.
혈압 측정과 신경학적 검사는 약물 투여 후 2시간 동안 15분 간격으로 시행한다.
12.
혈전용해제 투여 후 24시간 동안에는 항응고제나 항혈소판제를 투여하지 않는다.
13.
혈전용해제 투약 후 뇌출혈이 의심될 때엔 rtPA의 투약을 멈추고 CT를 진행한다.
Table 167-11.
American Heart Association(AHA) / American Stroke Association(ASA) 2018 Inclusion/Exclusion
for IV Alteplase ★ (8판에서 2013 버전, 9판에서 2018버전으로 바뀜)
14.
Ⅶ. Transient ischemic attack
1.
Stroke 발생 예측 (ABCD2 score)
(1) 7-day risk of stroke : 0~3 : 1.2%, 4~5 : 5.9%, 6~7: 11.7%
(2) ABCD score에 의한 입원 또는 퇴원의 기준은 명확하지 않아 임상에서는 대부분 입원시켜
모니터링 하면서 antiplatelet therapy 시작한다.
2.
치료
(1) 항혈소판제 (Antiplatelet)
① Dipyridamole + Aspirin + clopidogrel
② Aspirin 단독요법
(2) 항응고요법 (Anticoagulation)
① 심방세동이 있더라도 응급실에서 사용은 추천되지 않음.
(3) Endarterectomy
① Medical treatment 받고 2주 이내 하면 효과 좋다.
Ⅷ. Special populations
1.
급성심근경색과 Stroke or TIA
(1) IV alteplase 사용 후 coronary angiograpy (2018 AHA/ASA Class IIa)
(2) 적응증의 경우 thrombolysis를 delay하지 마라.
2.
Sickle cell disease
(1) 적응증이면 IV thrombolysis 사용.
(2) RBC transfusion, hemoglobin S level <30%까지.
3.
Young adults
(1) Cervical arterial dissection이 20%된다.
(2) Aggressive 하게 치료.
