Hypoglycemia

A. Pathophysiology

A1. 진단

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진단과 일치하는 증상

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저혈당 시 발생하는 증상 (일반적으로 <50mg/dL) 

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Glucose 투여로 증상 호전 시

A2. 저혈당

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의식변화로 잘 나타나고 저혈당에 대한 생리적 반응으로 인슐린 분비 억제, counterregulatory hormone의 분비 (glucagon, epinephrine)가 일어나며 나이 들며 반응이 좀 바뀐다.

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인슐린의 신장 대사가 고령에서 저하되어 노인에게 저혈당 위험이 크다.

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T2DM은 counterregulatory hormone이 더 심한 고혈당 상태에서 분비되어 저혈당에 대한 보호
효과가 된다. 당 조절이 잘 되면 이 역치를 낮춰서 보호 효과가 상쇄된다.

B. Clinical feature

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보통 치료 부작용으로 잘 생긴다 (insulin, sulfonylurea)

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Glitazones, glinides, a–glucosidase inhibitors에서는 흔하지 않다.
* Glinide는 sulfonylurea와 같은 secretagogue이지만, 저혈당은 흔하지 않다고 하네요?

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Metformin만 사용하는 사람한테는 저혈당 거의 안 생긴다.

B1. 심한 저혈당 위험요소

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Age

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Vascular disease 병력 

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신부전

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음식 섭취 감소

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알콜 섭취

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약 상호작용

B2. 저혈당의 임상상

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Neuroglycopenic과 autonomic으로 나누어진다.

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저혈당 발현의 속도에 따라 증상 다르게 나타난다.

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Gradual onset : Neuroglycopenic sign and symptoms

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Sudden : Anxiety, diaphoresis, tremor, and other hyperepinephrinemic findings

◦

하지만 대부분의 저혈당에서 CNS dysfunction이 가장 흔해서 diaphoresis, tachycardia와
동반되어 awareness alteration이 나타난다.

(1) Neuroglycopenic

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의식저하, 기면, 혼돈, 공격적, 초조, 경련, 국소신경학적 장애, 반응저하

(2) Autonomic

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불안, 신경질적, irritability, 오심/구토, 심계항진, tremor.

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Cholinergic nervous system 자극 : Sweating, changes in pupil size, bradycardia, salivation

C. Diagnosis

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저혈당은 병원 전 단계부터 의심해야 하고 의식 변화 시 잠재적 원인으로 고려해야 한다,

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전혈의 혈당은 혈청 또는 혈장 혈당보다 15% 적게 측정되므로 유의.

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IV dextrose 주기 전 검사실로 serum sample 보내라.

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통상용량의 sulfonylurea를 복용하던 중 저혈당이 생기면 underlying cause를 의심하여 찾아야 한다. : 보통 약 상호작용, 약 대사 감소, 약 배출 감소가 흔한 원인이다.

C1. 저혈당과 감별해야 할 질환

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뇌졸중, TIA, 뇌전증

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TBI, Brain Tumor

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약물중독 (마약 등),  교감신경항진 약물 복용

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다발성경화증

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정신병, 히스테리아, 우울증, 수면패턴 변화 및 악몽

D. Treatment

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원인과 상관없이 저혈당의 치료는 즉각적인 진단, 탄수화물의 빠른 PO or IV 투여이다.

D10W 250 mL(포도당 25 g) 급속 주입 뒤에는, 환자가 깨어 있고 경구 섭취가 가능하면 즉시 장시간 작용 탄수화물을 포함한 식사를 하게 하는 것이 우선입니다. 지속 저혈당 위험이 있거나 경구 섭취가 불가능하면 D10W를 말초정맥으로 약 75 mL/h부터 시작해 혈당에 맞춰 조절하는 실무적 접근이 적절합니다. 목표는 과교정이 아닌 대략 100–180 mg/dL(약 5.6–10 mmol/L)입니다. emcrit

D1. Dextrose

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의식 저하 환자에서는 50% DW 50ml IV bolus(= dextrose 25g) 투여하고 저혈당이 지속되면
같은 양을 반복 투여.
또는 10% DW 250 mL을 5~10분 내로 Bolus 할 수도 있다 (초당 2~4 drop 정도) 
10DW 투여군이 지나친 고혈당이나 rebound 저혈당 발생이 낮았다는 소규모 연구가 있다. 

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환자가 의식을 회복하면 저혈당의 재발을 방지하기 위하여 탄수화물을 지속적으로 제공.

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Long acting carbohydrate를 경구로 주거나 10%DW IV 지속주입 (glucose > 100 유지)

◦

Rebound 저혈당을 방지하기 위하여 첫 2시간 동안 혈중 포도당을 30분 간격으로 측정.

◦

Dextrose로 고혈당이 유지된다면 infusion을 줄이다가 중단한다.

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Parenteral 포도당 투약에 반응하지 않는 경우 sepsis, toxin, insulinoma, hepatic failure, adrenal
insufficiency 등 저혈당의 다른 원인을 고려한다.

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Sulfonylurea에 의해 유발된 저혈당은 insulin에 의한 것보다 치료 어렵다.
HD나 charcoal hemoperfusion은 sulfonylurea overdose에서 일반적으로 쓰이지는 않는다.

수액 선택과 속도

경구 섭취 가능한 경우

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D10W bolus 후 의식이 정상화되고 삼킴이 안전하면, 주스·포도당만 추가하기보다 식사 또는 복합탄수화물과 단백질이 포함된 간식을 제공합니다.

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혈당이 안정적으로 유지되면 유지성 포도당 수액은 보통 필요하지 않습니다. 특히 bolus 후 일시적 고혈당만 보고 수액을 계속할 필요는 없습니다. emcrit

지속 주입이 필요한 경우

D10W 250 mL를 이미 투여했다는 것은 중증 저혈당이었거나 경구투여가 곤란했다는 뜻일 가능성이 높습니다. 다음 상황이면 지속 주입을 고려합니다.

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혈당이 다시 떨어지거나, 반복 bolus가 필요할 때

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NPO, 구토, 의식 변동, 경구 섭취 불충분

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장시간 작용 인슐린, 과량 인슐린, sulfonylurea/meglitinide 관련 가능성

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간부전, 신부전, 패혈증, 영양실조 등 내인성 포도당 공급이 취약한 상황

권장 시작안은 다음과 같습니다.

임상 상황	실무적 시작 수액	조절 원칙
경도·일시적 위험, PO 곧 가능	D10W 50–75 mL/h	식사 후 감량·중단
재발성 저혈당 또는 PO 불가	D10W 75–100 mL/h	혈당 100–180 mg/dL를 향해 적정
지속적으로 떨어지거나 고위험 약물 노출	D10W 100–150 mL/h부터, 필요 시 고농도 포도당/중환자 관리 고려	반복 혈당 및 원인 치료와 병행

D10W 75 mL/h는 포도당 약 7.5 g/h, 즉 약 1.25 mg/kg/min(60 kg 기준)을 제공합니다. 문헌 기반 응급의학 자료에서는 D5W 약 150 mL/h 또는 D10W 약 75 mL/h를 흔한 출발점으로 제시하며, 혈당을 자주 확인하면서 적정하도록 권합니다. emcrit

과도한 포도당 주입으로 혈당을 크게 올리면 내인성 인슐린 분비와 이후 반동성 저혈당을 유발할 수 있으므로, “정상 상한” 정도를 목표로 하고 수치가 충분히 안정되면 PO로 전환하는 편이 안전합니다. emcrit

D2. Octreotide

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Somatostatin analog로, 인슐린 분비를 막아서 sulfonylurea 로 인한 저혈당의 치료로 사용된다.

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재발성 저혈당을 막는데 glucose, diazoxide보다 낫다.

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50~100mcg Sc injection으로 tid-qid로 사용 가능 or constant IV infusion (125mcg/hr)

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Octreotide는 sulfonylurea로 인한 저혈당에서 초기 glucose therapy 시작된 이후에만
추천되며 dextrose에 대한 반응이 불충분한 경우 고려할 수 있다.

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주로 recurrent hypoglycemia의 위험을 줄이기 위해 사용된다.

D3. Glucagon

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IV가 안될 때 SC or IM 사용 가능. 성인에서 1mg SC or IM

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SC injection : 저혈당 환자에서 혈당 100mg/dL 증가시킨다

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IV dextrose보다 반응 느려서 의식수준 정상화에는 7~10분이 필요하고 투약 반응이 짧게 유지된다.

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Sulfonylurea-induced hypoglycemia에는 조심해서 사용되어야 한다.

D4. Diazoxide

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Refractory sulfonylurea-induced hypoglycemia에서 사용

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췌장 β-cell에서 insulin 분비를 막는다.

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저혈압 생길 수 있으므로 Slow IV infusion (300mg over 30mins every 4 hrs)

E. Disposition and Follow-Up

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Sulfonylurea, non-short acting insulin, meglitinide에 의한 hypoglycemia는 serial glucose
monitoring, treatment를 위해 입원해야 한다.

혈당 재검 간격

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D10W bolus 직후: 10–15분 내 POC glucose 재측정

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재발 위험이 있거나 지속 주입 중: 처음 1–2시간은 15–30분마다

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1–2시간 동안 안정적이고 상승/유지 추세: 1시간마다

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안정적인 PO 섭취 후, 수액을 감량 또는 중단하는 단계: 중단 전후 1–2시간 간격으로 재확인

SAEM은 포도당 투여 후 1–2시간 동안 의식과 혈당을 15–30분 간격으로 관찰하도록 권고합니다. 실무적으로는 70 mg/dL 미만이거나 증상이 남으면 즉시 재치료하고, 경향이 하강하면 “정상 수치”라도 주입 감량이나 귀가 판단을 보류해야 합니다. saem

관찰 및 귀가 기준

단순한 유발요인(식사 거름, 운동량 증가, 단시간 작용 인슐린과 식사 불일치 등)이 명확하고 교정되었으며 재발 위험이 낮다면, 최소한 치료 후 2시간 이상 혈당이 70 mg/dL 이상에서 하강 추세 없이 유지되는지 확인하는 것이 합리적입니다. 일부 ED pathway는 안전 귀가에 혈당 6–15 mmol/L(약 108–270 mg/dL), 최소 2시간 동안 추가 저혈당이나 하강 경향이 없을 것, 장시간 탄수화물 식사를 마쳤을 것을 요구합니다. gettingitrightfirsttime.co

다만 D10W bolus까지 필요했던 중증 증상 환자라면, 원인이 아주 명확하고 저위험 약제 노출이며 PO가 충분한 경우에도 마지막 IV dextrose 투여 또는 지속주입 중단 후 적어도 2–4시간 무재발 관찰을 더 보수적으로 적용하는 편이 안전합니다. 특정 단일 시간보다 아래 조건을 모두 충족하는지가 핵심입니다. saem

귀가 전 조건은 다음과 같습니다.

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신경학적 상태가 완전히 기저 상태로 회복됨

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활력징후와 임상 상태가 안정적이며, 동반 질환으로 입원이 필요하지 않음

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식사 또는 복합탄수화물 섭취가 가능하고 실제로 완료함

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추가 IV dextrose 없이 혈당이 안정적이며 하강 추세가 없음

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원인이 확인되고 수정되었음—예: 인슐린 용량, 식사 누락, 운동, 음주, 투약 오류를 검토

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환자 또는 보호자가 자가혈당 측정, 저혈당 인지 및 즉각 처치를 수행할 수 있음

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귀가 후 함께 있을 책임 있는 성인이 있음

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단기간 추적 계획이 잡혀 있음

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장시간 작용 인슐린 과량, sulfonylurea/meglitinide, 원인 불명, 신장·간기능 저하 등 재발 고위험 요소가 없음. saem

입원·연장 관찰이 필요한 경우

다음은 단순 귀가보다 입원 또는 관찰병상 관리 쪽으로 기울여야 합니다.

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반복 저혈당 또는 D10W 지속주입이 필요함

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sulfonylurea/meglitinide 복용 또는 과량복용 가능성

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장시간 작용 인슐린의 과량·투여오류, 특히 용량과 시점이 불확실함

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의도적 과량복용 또는 자살 위험

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경구 섭취 불가, 지속 구토, 사회적 지지 부재

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간부전, 신부전, 패혈증, 부신부전 의심, 영양실조 등 지속 원인

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저혈당 교정 후에도 혼돈·국소신경학적 이상·경련이 남음

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원인이 설명되지 않는 비당뇨병성 저혈당

특히 sulfonylurea 관련 저혈당은 포도당만으로 재발하기 쉬우므로 octreotide를 포함한 독성학적 접근과 장기 관찰이 필요하며, 장시간 작용 인슐린 또는 경구 혈당강하제 노출은 “귀가 가능 조건”에서 명시적으로 제외됩니다. saem

실제 처방 형태로 요약하면: D10W 75 mL/h 시작 → POC glucose 15–30분 간격으로 1–2시간 → 100–180 mg/dL 범위에서 속도 적정 → 식사 가능 시 PO 전환 → 수액 중단 뒤 최소 2–4시간 무재발 확인이, 원인 불명이나 지속 작용 약물 노출이 없는 성인 환자에서 사용할 수 있는 보수적 ED 흐름입니다.