A. Pathophysiology
A1. 진단
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진단과 일치하는 증상
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저혈당 시 발생하는 증상 (일반적으로 <50mg/dL)
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Glucose 투여로 증상 호전 시
A2. 저혈당
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의식변화로 잘 나타나고 저혈당에 대한 생리적 반응으로 인슐린 분비 억제, counterregulatory hormone의 분비 (glucagon, epinephrine)가 일어나며 나이 들며 반응이 좀 바뀐다.
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인슐린의 신장 대사가 고령에서 저하되어 노인에게 저혈당 위험이 크다.
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T2DM은 counterregulatory hormone이 더 심한 고혈당 상태에서 분비되어 저혈당에 대한 보호
효과가 된다. 당 조절이 잘 되면 이 역치를 낮춰서 보호 효과가 상쇄된다.
B. Clinical feature
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보통 치료 부작용으로 잘 생긴다 (insulin, sulfonylurea)
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Glitazones, glinides, a–glucosidase inhibitors에서는 흔하지 않다.
* Glinide는 sulfonylurea와 같은 secretagogue이지만, 저혈당은 흔하지 않다고 하네요?
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Metformin만 사용하는 사람한테는 저혈당 거의 안 생긴다.
B1. 심한 저혈당 위험요소
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Age
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Vascular disease 병력
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신부전
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음식 섭취 감소
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알콜 섭취
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약 상호작용
B2. 저혈당의 임상상
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Neuroglycopenic과 autonomic으로 나누어진다.
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저혈당 발현의 속도에 따라 증상 다르게 나타난다.
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Gradual onset : Neuroglycopenic sign and symptoms
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Sudden : Anxiety, diaphoresis, tremor, and other hyperepinephrinemic findings
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하지만 대부분의 저혈당에서 CNS dysfunction이 가장 흔해서 diaphoresis, tachycardia와
동반되어 awareness alteration이 나타난다.
(1) Neuroglycopenic
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의식저하, 기면, 혼돈, 공격적, 초조, 경련, 국소신경학적 장애, 반응저하
(2) Autonomic
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불안, 신경질적, irritability, 오심/구토, 심계항진, tremor.
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Cholinergic nervous system 자극 : Sweating, changes in pupil size, bradycardia, salivation
C. Diagnosis
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저혈당은 병원 전 단계부터 의심해야 하고 의식 변화 시 잠재적 원인으로 고려해야 한다,
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전혈의 혈당은 혈청 또는 혈장 혈당보다 15% 적게 측정되므로 유의.
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IV dextrose 주기 전 검사실로 serum sample 보내라.
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통상용량의 sulfonylurea를 복용하던 중 저혈당이 생기면 underlying cause를 의심하여 찾아야 한다.
: 보통 약 상호작용, 약 대사 감소, 약 배출 감소가 흔한 원인이다.
C1. 저혈당과 감별해야 할 질환
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뇌졸중, TIA, 뇌전증
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TBI, Brain Tumor
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약물중독 (마약 등), 교감신경항진 약물 복용
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다발성경화증
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정신병, 히스테리아, 우울증, 수면패턴 변화 및 악몽
D. Treatment
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원인과 상관없이 저혈당의 치료는 즉각적인 진단, 탄수화물의 빠른 PO or IV 투여이다.
D1. Dextrose
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의식 저하 환자에서는 50% DW 50ml IV bolus(= dextrose 25g) 투여하고 저혈당이 지속되면
같은 양을 반복 투여.
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환자가 의식을 회복하면 저혈당의 재발을 방지하기 위하여 탄수화물을 지속적으로 제공.
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Long acting carbohydrate를 경구로 주거나 10%DW IV 지속주입 (glucose > 100 유지)
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Rebound 저혈당을 방지하기 위하여 첫 2시간 동안 혈중 포도당을 30분 간격으로 측정.
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Dextrose로 고혈당이 유지된다면 infusion을 줄이다가 중단한다.
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Parenteral 포도당 투약에 반응하지 않는 경우 sepsis, toxin, insulinoma, hepatic failure, adrenal
insufficiency 등 저혈당의 다른 원인을 고려한다.
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Sulfonylurea에 의해 유발된 저혈당은 insulin에 의한 것보다 치료 어렵다.
HD나 charcoal hemoperfusion은 sulfonylurea overdose에서 일반적으로 쓰이지는 않는다.
D2. Octreotide
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Somatostatin analog로, 인슐린 분비를 막아서 sulfonylurea 로 인한 저혈당의 치료로 사용된다.
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재발성 저혈당을 막는데 glucose, diazoxide보다 낫다.
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50~100mcg Sc injection으로 tid-qid로 사용 가능 or constant IV infusion (125mcg/hr)
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Octreotide는 sulfonylurea로 인한 저혈당에서 초기 glucose therapy 시작된 이후에만
추천되며 dextrose에 대한 반응이 불충분한 경우 고려할 수 있다.
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주로 recurrent hypoglycemia의 위험을 줄이기 위해 사용된다.
D3. Glucagon
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IV가 안될 때 SC or IM 사용 가능. 성인에서 1mg SC or IM
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SC injection : 저혈당 환자에서 혈당 100mg/dL 증가시킨다
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IV dextrose보다 반응 느려서 의식수준 정상화에는 7~10분이 필요하고 투약 반응이 짧게 유지된다.
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Sulfonylurea-induced hypoglycemia에는 조심해서 사용되어야 한다.
D4. Diazoxide
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Refractory sulfonylurea-induced hypoglycemia에서 사용
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췌장 β-cell에서 insulin 분비를 막는다.
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저혈압 생길 수 있으므로 Slow IV infusion (300mg over 30mins every 4 hrs)
E. Disposition and Follow-Up
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Sulfonylurea, non-short acting insulin, meglitinide에 의한 hypoglycemia는 serial glucose
monitoring, treatment를 위해 입원해야 한다.
